1、定义定义 门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高（13-24cm/Hg），继引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。1病因病因 肝前型：感染、创伤、先天门静脉畸形 肝内型（95%）窦前型：血吸虫病 窦性、窦后型：肝硬化 肝后型：肝静脉阻滞综合症、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等2病理生理病理生理 脾肿大、脾功能亢进三系减少 交通支扩张食道-胃底交通支扩张 腹水 门静脉高压性胃病 肝性脑病或门体性脑病3交通支扩张交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张-继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张-前腹壁静脉曲张（海蛇头）；腹膜后的小静脉扩
2、张、充血-腹膜后出血；4腹水腹水 门静脉压力升高使毛细血管床的滤过压增加，增加静脉端血管内液体外流；肝硬化蛋白合成力下降，血浆胶体渗透压下降；淋巴液生成增加；中心血流量降低，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留；5临床表现临床表现 脾大及脾功能亢进 呕血和黑便 腹水（移动性浊音）6辅助检查辅助检查 实验室：血常规、生化等 影像学：食管吞钡X线检查、B超等 内镜：明确出血部位及出血原因7外科治疗目的外科治疗目的 紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血；消除脾功能亢进及脾肿大；消除或减轻顽固性腹水；8病史汇报病史汇报39床，施春英，女，床，施春英，女，60岁，农民，诊断：肝硬化岁，农民，诊断：
3、肝硬化 肝功能失代偿期肝功能失代偿期 门脉高压症门脉高压症 脾肿大脾肿大 脾功能亢进脾功能亢进 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 入院情况：上腹部饱胀不适伴纳差乏力一年，于入院情况：上腹部饱胀不适伴纳差乏力一年，于12-07 8：00步入病房。步入病房。四史：患者既往无家族史，无食物过敏史，无吸烟饮酒史。四史：患者既往无家族史，无食物过敏史，无吸烟饮酒史。青霉素过敏史，青霉素过敏史，30年前患年前患血吸虫病，血吸虫病，20年前体检发现乙肝病毒携带年前体检发现乙肝病毒携带.五方面：近期睡眠、饮食、大小便皆可。五方面：近期睡眠、饮食、大小便皆可。社会及心理方面：患者经济能力可，有家属陪护。社会及心
4、理方面：患者经济能力可，有家属陪护。检查或检验的阳性结果：检查或检验的阳性结果：血常规示三系减少白细胞总数白细胞总数1.8，血红蛋白，血红蛋白77g/L.血小血小板板 49 上消化道钡餐：食管中下段及胃窦部静脉曲张上消化道钡餐：食管中下段及胃窦部静脉曲张入院时查：入院时查：T37.0 P 87次次/分分 R16次次/分分 BP 125/67mg 入院后予二级护理，半流饮食，保肝治疗。入院后予二级护理，半流饮食，保肝治疗。，9病史汇报病史汇报 患者于12-238时在全麻下行脾切除+贲门周围血管离断术+幽门成形术，14：00回室，术后予重症监护、禁食、吸氧3L/分、心电监护、胃肠减压、左腹腔引流、
5、保留导尿、镇痛泵、记24h出量及补液、抗炎、止血治疗，监测生命体征q1/2h。10术后第3天患者重症监护，禁食，未解大便患者重症监护，禁食，未解大便：1施春英您好，我是您的床位护士小朱，“昨晚睡得好吗?今天感觉如何?”2患者晚间睡眠5-6小时，诉“无不适”今天早晨今天早晨T37.4C 监护仪显示监护仪显示 P82次次/分分 R18次次/分分 BP113/71mmHg SPO2 96%，心电监护示窦性心律，节律齐。，心电监护示窦性心律，节律齐。4查体：吸氧管通畅，吸氧管通畅，3L/分，湿化液量适中，双腔鼻塞在位，分，湿化液量适中，双腔鼻塞在位，患者口唇湿润，刷牙漱口后口腔无异味，颈内静脉置管在位
6、通畅，胃管鼻贴胃管鼻贴固定好，在位通畅，标识清楚，无液体引出；负压引流袋固定良好固定好，在位通畅，标识清楚，无液体引出；负压引流袋固定良好，左腹腔引流管在位通畅，引出血性液体150ml，切口敷料干洁，标识清楚在位，胸部：予听诊肺部无痰鸣音，诉咳嗽次数不多，痰液稍粘稠，但可以咳出，患者诉无腹胀，听肠鸣音1-2次/分；双下肢血循环好，全身皮肤完好，清洁干燥无异味。阳性结果：血红蛋白90g/lD2聚体2.8mg/L血小板7511L/O/G/O护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施12护理问题及原因：1、潜在并发症：出血、潜在并发症：出血 感染感染 肝性脑病和静脉血栓肝性脑病和静脉血栓 2、舒适的改变：
7、与切口疼痛、留置各种引流管有关、舒适的改变：与切口疼痛、留置各种引流管有关 3、清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出及咳嗽时切口、清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出及咳嗽时切口疼痛有关疼痛有关 4、营养失调：低于机体需要量与手术创伤大及术后禁食、营养失调：低于机体需要量与手术创伤大及术后禁食时间长有关时间长有关 5、排便模式的改变：与留置尿管有关、排便模式的改变：与留置尿管有关 6、有皮肤完整性受损的危险与术后出汗多及卧床时间长、有皮肤完整性受损的危险与术后出汗多及卧床时间长有关有关 7、活动无耐力：与手术创伤大及术后禁食时间长有关、活动无耐力：与手术创伤大及术后禁食时间长有关 8、焦虑：与担心
8、疾病预后有关、焦虑：与担心疾病预后有关13 护理目标：护理目标：1 患者未出现并发症或及时发现。患者未出现并发症或及时发现。2、患者主诉不适程度减轻。、患者主诉不适程度减轻。3、患者咳嗽方法正确，能有效咳嗽咳痰。、患者咳嗽方法正确，能有效咳嗽咳痰。4、患者总蛋白及白蛋白维持正常水平。、患者总蛋白及白蛋白维持正常水平。5、患者能适应排尿模式的改变，会阴部清洁。、患者能适应排尿模式的改变，会阴部清洁。6、患者在床上自主活动后无明显不适、患者在床上自主活动后无明显不适 7、患者住院期间不发生压疮、患者住院期间不发生压疮 8、患者对疾病治疗护理有一定了解，焦虑减轻，、患者对疾病治疗护理有一定了解，焦虑
9、减轻，对疾病治疗有信心。对疾病治疗有信心。14 护理措施：护理措施：术前术前:1做好肠道准备，减少血氨来源。做好肠道准备，减少血氨来源。2术前予以保肝治疗，补充营养，纠正低蛋术前予以保肝治疗，补充营养，纠正低蛋白，监测肝功能。饮食指导：给予软食，白，监测肝功能。饮食指导：给予软食，禁食坚硬、油炸、辛辣刺激性食物注意保禁食坚硬、油炸、辛辣刺激性食物注意保暖，防止感冒，避免咳嗽、打喷嚏等暖，防止感冒，避免咳嗽、打喷嚏等.保持保持大便通畅，避免用力排便大便通畅，避免用力排便151、监测生命体征及有无伤口引流管消化道出血情况。、监测生命体征及有无伤口引流管消化道出血情况。2安置病人舒适体位，安置病人舒
10、适体位，指导并协助病人床上抬臀运动及活动四肢。指导并协助病人床上抬臀运动及活动四肢。3、保持镇痛泵正常使用，必要时追加药物。、保持镇痛泵正常使用，必要时追加药物。4、指导病人正确咳嗽咳痰的方法，协助翻身拍背，常规雾化吸入、指导病人正确咳嗽咳痰的方法，协助翻身拍背，常规雾化吸入Bid。观察体温变化。观察体温变化.出现发热时出现发热时对症处理对症处理.5、保持室内适宜的温湿度，每日开窗通风、保持室内适宜的温湿度，每日开窗通风23次，保持室内空气新鲜。次，保持室内空气新鲜。6、每日刷牙、每日刷牙2次，温开水漱口次，温开水漱口34次，保持口腔清洁；每日床上擦浴次，保持口腔清洁；每日床上擦浴12次，床上
11、泡脚一次。次，床上泡脚一次。7、每日予会阴护理、每日予会阴护理2次，保持导尿管引流通畅，观察尿液的颜色、量，每周更换集尿袋，每周查次，保持导尿管引流通畅，观察尿液的颜色、量，每周更换集尿袋，每周查尿常规。尿常规。8、妥善固定胃管，观察胃液的量、颜色，保持胃肠减压管在位通畅，每日更换负压引流袋。观察、妥善固定胃管，观察胃液的量、颜色，保持胃肠减压管在位通畅，每日更换负压引流袋。观察腹腔引流液的量，性质。记尿量腹腔引流液的量，性质。记尿量9取半卧位休息，予儿童枕定时翻身，保持皮肤清洁干燥及床铺整洁，班班交接患者皮肤情况。取半卧位休息，予儿童枕定时翻身，保持皮肤清洁干燥及床铺整洁，班班交接患者皮肤情
12、况。10、遵医嘱使用肠外营养及输注白蛋白，输血及血浆。严格无菌操作。遵医嘱复查肝肾功能及电、遵医嘱使用肠外营养及输注白蛋白，输血及血浆。严格无菌操作。遵医嘱复查肝肾功能及电解质。观察神志，精神状态变化，及早发现肝昏迷早期症状。解质。观察神志，精神状态变化，及早发现肝昏迷早期症状。11、指导患者床上活动的方法，鼓励患者床上活动，以促进肠蠕动恢复，气压治疗，预防下肢静、指导患者床上活动的方法，鼓励患者床上活动，以促进肠蠕动恢复，气压治疗，预防下肢静脉血栓。脉血栓。12、向患者说明各引流管的使用目的、注意事项，解释各药物及护理措施的目的，以取得配合。、向患者说明各引流管的使用目的、注意事项，解释各药
13、物及护理措施的目的，以取得配合。13、告知患者一些成功病例，以提高患者战胜疾病的信心。、告知患者一些成功病例，以提高患者战胜疾病的信心。14、主动巡视病房，及时热情解答患者的疑问，缓解紧张焦虑心理。、主动巡视病房，及时热情解答患者的疑问，缓解紧张焦虑心理。16出院指导出院指导合理饮食合理饮食 无渣饮食，避免食用粗糙、坚硬、多刺、油炸和辛辣食物 饮食规律，少食多餐 多摄取优质蛋白，高蛋白食物17出院指导出院指导建立健康生活习惯建立健康生活习惯 避免劳累和过度活动，保证充分休息 保持乐观、稳定的情绪 戒烟戒酒 不穿过紧衣服、用软牙刷刷牙、避免用力排便、打喷嚏、抬重物等 有黑便现象时及时就医1819
