1、病史病史询问主要手段是询问主要手段是问诊问诊（一）问诊内容（一）问诊内容 （二）问诊方法与技巧（二）问诊方法与技巧 问诊内容问诊内容获取有关疾病的全部资料获取有关疾病的全部资料 问诊方法与技巧问诊方法与技巧获得病史资料所用的方式获得病史资料所用的方式 特殊情况问诊技巧特殊情况问诊技巧 问诊综合表现评分标准问诊综合表现评分标准 问诊测评方式问诊测评方式介绍标准化病人介绍标准化病人引言引言 主诉主诉现病史现病史 过去史过去史系统回顾系统回顾 个人史个人史婚姻史婚姻史 月经生育史月经生育史家族史家族史 结束结束自我介绍姓名、身份、任务自我介绍姓名、身份、任务正确称呼病人正确称呼病人询问病人全名、年龄
2、、民族、住址等询问病人全名、年龄、民族、住址等简单交谈，使病人轻松自在，取得信任简单交谈，使病人轻松自在，取得信任 病人就诊的主要原因病人就诊的主要原因 主要症状或体征时间主要症状或体征时间 要求记录简明，有意向性要求记录简明，有意向性 一般不用诊断术语一般不用诊断术语 举例咽痛、高热举例咽痛、高热2天天 发热、右胸痛、咳嗽发热、右胸痛、咳嗽3天天上腹痛上腹痛2周周多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦1年年 特殊情况可用病名特殊情况可用病名白血病复发白血病复发2周，入院化疗周，入院化疗发现胆囊结石发现胆囊结石1月，入手术治疗月，入手术治疗 起病情况（缓急）和患病的时间起病情况（缓急）和
3、患病的时间 主要症状的主要症状的特点特点:部位部位、性质、持续时间、性质、持续时间、程程度度、缓解或加重的因素、缓解或加重的因素 发作原因和发作原因和诱因诱因 病情病情的发展和演变的发展和演变 伴随伴随症状：有症状：有临床意义的阴性症状临床意义的阴性症状 诊治经过（药物、剂量、疗效等）诊治经过（药物、剂量、疗效等）患病以来的一般情况患病以来的一般情况 既往的健康状况既往的健康状况过去曾患过的疾病（传染病和与本病可能过去曾患过的疾病（传染病和与本病可能 有关的病）有关的病）手术、外伤、意外事故和预防接种史手术、外伤、意外事故和预防接种史过敏史（对药物、食物及环境因素）过敏史（对药物、食物及环境因
4、素）归纳、小结，核实归纳、小结，核实用过渡语言转入系统回顾用过渡语言转入系统回顾全面系统掌握病人情况全面系统掌握病人情况按系统提纲询问（每系统询问按系统提纲询问（每系统询问24项）项）变通调整内容（分别记入现病史、既往史中）变通调整内容（分别记入现病史、既往史中）头颅头颅五官五官 乳房乳房呼吸系统心血管系统消化系统呼吸系统心血管系统消化系统泌尿系统生殖系统内分泌系统泌尿系统生殖系统内分泌系统骨骼肌肉骨骼肌肉 神经系统神经系统归纳、小结，核实（阳性者）归纳、小结，核实（阳性者）用过渡语言转入个人史问诊用过渡语言转入个人史问诊社会经历社会经历职业和工作条件职业和工作条件习惯和嗜好习惯和嗜好性病与不
5、洁性交史（冶游史）性病与不洁性交史（冶游史）婚否、结婚年龄、性生活情况、夫妻关系等婚否、结婚年龄、性生活情况、夫妻关系等月经史（月经史（menstrual history）月经血量、色和性状、经期症状月经血量、色和性状、经期症状行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）未次月经时间（未次月经时间（LMP）或绝经年龄或绝经年龄初潮年龄初潮年龄妊娠与生育次数和年龄妊娠与生育次数和年龄人工和自然流产次数；有无死产、手术产、人工和自然流产次数；有无死产、手术产、产褥热产褥热计划生育状况；避孕措施计划生育状况；避孕措施归纳、小结，核实归纳、小结，核实用过渡语言转入家族史问诊用过渡语言转入家族史
6、问诊双亲年龄及健康情况双亲年龄及健康情况兄弟姐妹年龄及健康情况兄弟姐妹年龄及健康情况家族中有无与病人相同疾病家族中有无与病人相同疾病注意：注意：家族中有无传染病、过敏性疾病、癌症、糖尿病等家族中有无传染病、过敏性疾病、癌症、糖尿病等家庭中患过的任何遗传性疾病家庭中患过的任何遗传性疾病直系亲属死亡者，询问死亡年龄和死因直系亲属死亡者，询问死亡年龄和死因（家庭史可包括配偶健康情况）（家庭史可包括配偶健康情况）归纳、小结，核实归纳、小结，核实结束结束讨论促进健康的措施讨论促进健康的措施让病人提出并讨论任何附带问题让病人提出并讨论任何附带问题对疾病的看法对疾病的看法对就诊的期望等对就诊的期望等说明下一
7、步该工作和各项时间安排说明下一步该工作和各项时间安排问诊技巧与获取病史资料的数量问诊技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系和质量有密切的关系内涵包括内涵包括交流技能交流技能 医患关系医患关系医学知识医学知识 仪表礼节仪表礼节提供咨询提供咨询 教育病人等教育病人等（一）（一）问诊开始问诊开始目的主动营造轻松和谐环境，取得患者合作目的主动营造轻松和谐环境，取得患者合作方式礼节性交流方式礼节性交流注意消除紧张不安心情和顾虑注意消除紧张不安心情和顾虑表示同情、理解表示同情、理解保护隐私等保护隐私等（二）（二）患者为主患者为主目的提供客观依据目的提供客观依据方式让患者充分陈述表达重要情况和感受方式让
8、患者充分陈述表达重要情况和感受注意耐心倾听正确提问不随便打断等注意耐心倾听正确提问不随便打断等（三）（三）重点了解重点了解目的形成主诉，现病史目的形成主诉，现病史方式追溯始发症状及开始时间，演变过程方式追溯始发症状及开始时间，演变过程注意抓主要症状和时间注意抓主要症状和时间（四）（四）过渡语言过渡语言目的加强医患关系和信任（提供信息能力）目的加强医患关系和信任（提供信息能力）方式在项目间使用过渡语言，让患者明白和方式在项目间使用过渡语言，让患者明白和理解带出新问题的理由理解带出新问题的理由（五）（五）问题类型问题类型目的通过利用不同类型的提问获取大量、目的通过利用不同类型的提问获取大量、准确和
9、详细资料准确和详细资料方式正确提问方式正确提问一般性提问（现病史、过去史、个人史）一般性提问（现病史、过去史、个人史）直接提问（特定细节）直接提问（特定细节）直接选择性提问（特殊性追问）直接选择性提问（特殊性追问）（回答是或否）（回答是或否）不正确提问不正确提问诱导性、暗示性、责难性、连续性诱导性、暗示性、责难性、连续性（六）（六）系统目的系统目的目的系统收集资料、增加病人信任度目的系统收集资料、增加病人信任度方式提问要系统性和目的性，适当运方式提问要系统性和目的性，适当运 用反问及解释技巧用反问及解释技巧注意注意 避免不必要的重复避免不必要的重复（七）（七）归纳小结归纳小结目的唤起记忆，理顺
10、思路目的唤起记忆，理顺思路让病人知道医生如何理解他的病史让病人知道医生如何理解他的病史提供核实病情机会提供核实病情机会方式每一部分结束时进行方式每一部分结束时进行注意：注意：主诉和现病史小结多较祥细主诉和现病史小结多较祥细家族史应简短（尤其不复杂的阳性史者）家族史应简短（尤其不复杂的阳性史者）系统回顾主要总结阳性发现系统回顾主要总结阳性发现（八）（八）避免术语避免术语目的准确采集资料，避免误解目的准确采集资料，避免误解方式运用通俗易懂的语言方式运用通俗易懂的语言注意灵活掌握（因人而异）注意灵活掌握（因人而异）必要适当解释必要适当解释（九）九）引证核实引证核实目的确认资料的可靠性目的确认资料的可
11、靠性方式一般在每部分归纳小结时进行方式一般在每部分归纳小结时进行注意一般选择有价值的内容核实注意一般选择有价值的内容核实如：有关诊断术语如：有关诊断术语饮酒、吸烟、药物过敏饮酒、吸烟、药物过敏体重、大小便等体重、大小便等（十）（十）仪表礼节仪表礼节（十一）（十一）赞扬鼓励赞扬鼓励目的获取信任目的获取信任方式注意倾听，举止友善方式注意倾听，举止友善语言、语调、表情、体语运用恰当语言、语调、表情、体语运用恰当对敏感话题表示理解对敏感话题表示理解适当给予赞扬鼓励适当给予赞扬鼓励注意问诊全过程灵活表现注意问诊全过程灵活表现（十二）（十二）关切病人关切病人（十三）（十三）了解期望了解期望（十四）（十四）正确理解正确理解目的获取信任目的获取信任采集提供咨询、教育、支持的内容采集提供咨询、教育、支持的内容判断病人对疾病理解程度判断病人对疾病理解程度鼓励病人提问鼓励病人提问 注意问诊过程穿插进行注意问诊过程穿插进行（十五）（十五）结束语结束语 表达今后诊疗计划表达今后诊疗计划注意事项（疾病特征）注意事项（疾病特征）下次就诊安排等下次就诊安排等礼节谢词礼节谢词
