1、日间手术基本流程日间手术日间手术【ambulatory（day）surgery】现代定义现代定义 国际日间手术学会国际日间手术学会(International AssocIation for International AssocIation for Ambulatory SurgeryAmbulatory Surgery，IAAS)定义(2003年)：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。传统手术包括以下三个部分：术前检查 +手术 +术后观察 放在门诊放在门诊 对各方面提出更高要求对各方面提出更高要求 尽量缩短尽量缩短日间手术理解误区理解误区1.1
2、.日间手术就是对传统手术过程的简单压缩日间手术就是对传统手术过程的简单压缩 答：日间手术是一种新的手术管理模式，着眼于整个手术流程的优化，对手术的环境、技术、设备、麻醉等各方面提出了更高的要求。2.2.所有的病种都可以放在日间所有的病种都可以放在日间 答：在现有的条件下，一些中小手术可以放在门诊，大手术还需住院。3.3.所有的患者都适合进入日间所有的患者都适合进入日间 答：进入日间之前，需要对患者进行详细的评估，符合条件的才能进入日间。4.4.日间手术就是门诊手术日间手术就是门诊手术 答：手术麻醉方面，门诊手术一般采用的是局麻中操作简单、风险小的表面麻醉、局部浸润麻醉和区域阻滞，而日间手术则是
3、采用神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉。手术技术方面，门诊手术范围多局限在身体表面，使用简单的手术器械，而日间手术的范围则涉及关节、骨、神经和体腔，且需要其他先进的辅助设备。术后恢复方面，日间手术后并无过多的特殊要求，而日间手术恢复期需要严格的控制和管理。日间手术开展的基础条件日间手术开展的基础条件p具有一定医院资质和设备条件a)有专门的手术间 b)必要的麻醉监护设施 c)具备术后恢复病床p有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作p需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、术后护理及随访p保证24h急救体制确定病种范围确定病种范围根据IAAS的规范，日间手术病种范围包括：1.择期手术，病人于入院当天
4、手术，并于24小时内出院2.需要使用全套的手术室设备或实行全身麻醉3.除外门诊手术和内镜检查病人的选择病人的选择年龄选择70岁以下，一般情况好的标准可适当放宽根据美国麻醉协会(ASA)标准选择III级病人，无明显心、肺疾病对于并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下的ASA级病人，也在考虑之列病人术后不能独居，需有成人陪同不明原因且未经正规治疗的心肌缺血或心律失常:如心动过缓130次/分，度以上房室传导阻滞等监护仪（心电图，血氧饱和度，血压）严格执行麻醉相关核心制度根据IAAS的规范，日间手术病种范围包括：除外门诊手术和内镜检查不明原因且未经正规治疗的心肌缺血或心律失常:如心动过缓130次/分，
5、度以上房室传导阻滞等及时清理呼吸道分泌物，确保呼吸气道的通畅病人术后不能独居，需有成人陪同（2）PLT100109；术前受术者须禁食固体食物（包括牛奶）8小时、禁饮清亮饮料4小时必要时口服药物对症处理（1）Hb70g/L；手术技术方面，门诊手术范围多局限在身体表面，使用简单的手术器械，而日间手术的范围则涉及关节、骨、神经和体腔，且需要其他先进的辅助设备。术前检查 +手术 +术后观察如处理不及时可危及患者的生命感染并发症的发生率明显低于住院病人答：日间手术是一种新的手术管理模式，着眼于整个手术流程的优化，对手术的环境、技术、设备、麻醉等各方面提出了更高的要求。麻醉药物抑制或手术创口疼痛刺激均可引
6、起全麻术后发生恶心呕吐，加上麻醉性镇痛药对胃排空有影响，使胃肠蠕动减弱，胃内积存大量液体，术后病人烦躁、咳嗽以及吸引器刺激咽部均可导致呕吐，以术后2h内呕吐最明显，处理不及时可引起误吸、窒息、甚至危及生命需要使用全套的手术室设备或实行全身麻醉加深麻醉，暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可经环甲膜穿刺置管行加压给氧，多数均可缓解以下情况不能作为考虑对象：l 术后居住环境差l 伴不稳定型癫痫、严重精神病患者或依从性低的患者等 病人的筛选病人的筛选术前准备术前准备 日间手术病人虽然一般状况较好，手术时间短，风险小，术后并发症小，但是仍然不能麻痹大意充分的术前准备可以减少术后并发症的发生既
7、往慢性病的控制既往慢性病的控制l高血压：需控制在正常高值水平（130139/8589mmHg）l糖尿病：术前3天左右监测三餐后及空腹血糖，控制空腹血糖在8.9mmol/L以下，无酮症和酸中毒l冠心病：根据具体情况服药，维持心率在70次左右，并控制早搏，尽可能改善心功能术前检查术前检查l常规术前检查包括（1）血常规（2）出凝血时间（3）肝肾功、电解质（4）胸部X摄片（5）心电图各项术前检查应在术前13天门诊完成l伴呼吸功能障碍者，还需作血气分析或肺功能检查l术前使用阿司匹林、潘生丁、华法林等，需停药7天以上识别应暂缓日间手术的情况识别应暂缓日间手术的情况术前检查异常：（1）Hb70g/L；（2）
8、PLT100109；（3）凝血时间PT延长3秒，APTT延长8秒以上或纤维蛋白原2g/L；（4）血钾3mmol/L；（5）血钠130mmol/L；暂缓日间手术的情况暂缓日间手术的情况不明原因且未经正规治疗的心肌缺血或心律失常:如心动过缓130次/分，度以上房室传导阻滞等36个月内心肌梗死者高血压患者血压控制不稳定(收缩压180mmHg或舒张压100mmHg）急性上呼吸道感染未愈者手术区有化脓性感染病灶术前注意事项术前注意事项术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地方，并交代注意事项手术当日早晨不能进饮、食控制血压血糖等慢性病的药物按平常正规服药术前保持愉快的心情等待手术经选择后开展
9、的日间手术是非常安全的l 死亡率：手术死亡率很低，约1/66500 l 并发症：严重并发症发生率(如心肌梗死)为1/1455 l 感染率：感染并发症的发生率明显低于住院病人日间手术的安全性日间手术的安全性日间手术流程日间手术流程专科门诊确诊专科门诊确诊术前检查术前检查正常正常专科评估专科评估术前准备术前准备正常正常异常异常异常异常对患者家属作手术程序对患者家属作手术程序宣教及术后护理指导宣教及术后护理指导专科治疗专科治疗再检查或再检查或专科治疗专科治疗手术手术术后观察术后观察正常正常异常异常再观察再观察或治疗或治疗回家及随访回家及随访必要时口服必要时口服药物对症处药物对症处理理 由于日间手术在
10、院时间短，特别强调术前检查在门诊进行和术前术后的评估以及术后随访支持的重要性。因此特别需要做好以下三个方面：1.门诊检查绿色通道。各医技科室对日间手术的患者开绿色通道，随到随查，优先出结果。2.一站式服务。在服务大厅设立护士接待、预约登记、医生工作站、随访处等，所有手续一站式服务，使患者免受劳顿之苦。3.出院后的电话随访。如何保障日间手术的医疗安全？如何保障日间手术的医疗安全？1.对医生、麻醉医师、护士提出更高的要求，一般要求中级或中级以上2.严格执行对病人的筛选标准3.做好术前的检查和评估工作4.制定严格的出院评估制度及严密的随访计划5.建立完整的应急预案6.每个病种制定单独的临床路径(可参
11、照卫生部临床路径、医保中的单病种管理）日间手术麻醉流程（一）设备要求（一）设备要求 麻醉机 供氧设备（中心供氧、氧气瓶、面罩）监护仪（心电图，血氧饱和度，血压）人工气道（口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管导管等）喉镜 吸痰器（或负压吸引器）、吸痰管 心脏除颤器 具有术后康复室或术后观察室（二）必备药品（二）必备药品 紧急插管药品 心肺复苏药品 其他治疗药品如：阿托品、肾上腺素、酚磺乙胺（止血敏）、纳洛酮、新斯的明、5%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、麻黄素、去甲肾上腺素、地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶体和胶体静脉输液等。术前保持愉快的心情等待手术立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口
12、咽通气道因此特别需要做好以下三个方面：放在门诊 对各方面提出更高要求 尽量缩短基本无恶心、呕吐、剧痛，无大量出血如处理不及时可危及患者的生命梗阻不严重者可无明显症状，梗阻严重者可呈现呼吸困难、潮气量降低、气道阻力高、缺氧紫绀、心率增快和血压降低离院后出现紧急情况时可双方联系伴不稳定型癫痫、严重精神病患者或依从性低的患者等及时清理呼吸道分泌物，确保呼吸气道的通畅必要时口服药物对症处理须密切注意呼吸是否抑制，持续监测血氧饱和度，使其维持在93%以上，必要时置入人工气道和辅助呼吸识别应暂缓日间手术的情况伴不稳定型癫痫、严重精神病患者或依从性低的患者等感染并发症的发生率明显低于住院病人必要时口服药物对
13、症处理术前受术者须禁食固体食物（包括牛奶）8小时、禁饮清亮饮料4小时日间手术病人虽然一般状况较好，手术时间短，风险小，术后并发症小，但是仍然不能麻痹大意自愿要求接受日间手术且无禁忌证所有的病种都可以放在日间 做好术前的检查和评估工作（三）人员要求（三）人员要求 持有麻醉执业医师证书 3年以上住院麻醉医师并能独立承担全身麻醉 能对受术者进行术中全程监护、术后麻醉恢复期的监护 能独立处置术中、术后突发的麻醉意外的抢救 麻醉医师和施术医师应配合默契、合理减少药物 用量、缩短手术时间（四）管理要求（四）管理要求 具有麻醉意外抢救的应急预案 严格执行麻醉相关核心制度（五）适应证（五）适应证 自愿要求接受
14、日间手术且无禁忌证 自愿要求麻醉镇痛，无麻醉药及全身麻醉禁忌证 符合美国麻醉医师协会（ASA）制定的“术前病情评估标准”III级（六）禁忌证（六）禁忌证 各种疾病的急性阶段 生殖器炎症，未经治疗 全身健康状况不良，不能耐受手术和麻醉 有麻醉禁忌证（过敏体质、过敏性哮喘史、麻醉药过敏有麻醉禁忌证（过敏体质、过敏性哮喘史、麻醉药过敏史）史）术前未禁食、禁水术前未禁食、禁水 术前两次（间隔4h）测量体温，均在37.5以上（受术者必须具有适应证且无禁忌证时，才能在门诊接受应用麻醉镇痛技术）（七）术前准备（七）术前准备 术前麻醉医师须对受术者进行与麻醉相关的病史问诊和体检，进行麻醉前评估并提出麻醉计划
15、术前受术者须签署手术同意书及麻醉知情同意书 对受术者做体格检查、妇科检查、测血压、脉搏、呼吸、体温和体重 血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图和传染病检查 术前受术者须禁食固体食物（包括牛奶）8小时、禁饮清亮饮料4小时 术前受术者排空膀胱（八）麻醉步骤（八）麻醉步骤 麻醉前建立外周静脉通路 由专业麻醉医师实施麻醉或镇痛 术中持续对受术者的心电图、血压、呼吸、血氧饱和度进行监测。严密观察受术者对麻醉药的反应，根据反应适量使用麻醉药物。术中使受术者持续面罩吸氧，保持上呼吸道通畅。须密切注意呼吸是否抑制，持续监测血氧饱和度，使其维持在93%以上，必要时置入人工气道和辅助呼吸 要求记录术前、术中及术后的
16、基本生命体征、给药量及麻醉方式，按要求填写麻醉记录单（九）麻醉诱导及维持（九）麻醉诱导及维持 应用静脉全身麻醉 静脉麻醉药和镇痛药物联合使用 不推荐使用氯胺酮、安定和哌替啶目前常用：喷他佐辛30mg+丙泊酚200mg术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地方，并交代注意事项有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作（5）血钠130mmol/L；术前检查 +手术 +术后观察手术技术方面，门诊手术范围多局限在身体表面，使用简单的手术器械，而日间手术的范围则涉及关节、骨、神经和体腔，且需要其他先进的辅助设备。需要使用全套的手术室设备或实行全身麻醉术前保持愉快的心情等待手术（3）凝血时间PT
17、延长3秒，APTT延长8秒以上或纤维蛋白原2g/L；传统手术包括以下三个部分：手术技术方面，门诊手术范围多局限在身体表面，使用简单的手术器械，而日间手术的范围则涉及关节、骨、神经和体腔，且需要其他先进的辅助设备。如何保障日间手术的医疗安全？制定严格的出院评估制度及严密的随访计划术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地方，并交代注意事项自愿要求麻醉镇痛，无麻醉药及全身麻醉禁忌证除外门诊手术和内镜检查术前检查 +手术 +术后观察在服务大厅设立护士接待、预约登记、医生工作站、随访处等，所有手续一站式服务，使患者免受劳顿之苦。由于日间手术在院时间短，特别强调术前检查在门诊进行和术前术后的评
18、估以及术后随访支持的重要性。病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。不明原因且未经正规治疗的心肌缺血或心律失常:如心动过缓130次/分，度以上房室传导阻滞等（十）（十）安全离院标准安全离院标准 生命体征平稳 定向力恢复，意识清晰，可以自行穿衣行走 基本无恶心、呕吐、剧痛，无大量出血 由负责的成年人陪伴 离院后出现紧急情况时可双方联系 经麻醉医师及手术医师认可 全身麻醉并发症及处理全身麻醉并发症及处理全身麻醉并发症全身麻醉并发症 呼吸抑制，呼吸暂停 喉痉挛、支气管痉挛 胸壁肌肉僵硬 反流、误吸 过敏/类过敏反应/过敏性休克 恶心呕吐 术后迟发性呼吸抑制
19、心律失常、心脏骤停 呼吸系统并发症呼吸系统并发症 全麻较常见和严重的呼吸系统并发症主要是指气道梗阻、喉痉挛、呼吸抑制、肺误吸等。如处理不及时可引起缺氧甚至危及生命 严密观察和监护、及时发现和迅速处理是确保病人安全度过全麻过程的关键气道梗阻气道梗阻 梗阻不严重者可无明显症状，梗阻严重者可呈现呼吸困难、潮气量降低、气道阻力高、缺氧紫绀、心率增快和血压降低 如处理不及时可危及患者的生命气道梗阻的处理气道梗阻的处理 及时清理呼吸道分泌物，确保呼吸气道的通畅 向前向上托起下颌或给予置入鼻咽或口咽通气道，使患者头偏向一侧并后仰或侧卧 全麻术后患者下颌骨和舌肌松弛，会因仰卧位时在重力作用下舌体坠向咽腔，侧卧
20、位可开放气道，可减少或避免舌根后坠引起的气道梗阻病人术后不能独居，需有成人陪同放在门诊 对各方面提出更高要求 尽量缩短全身健康状况不良，不能耐受手术和麻醉国际日间手术学会(International AssocIation for Ambulatory Surgery，IAAS)定义(2003年)：具有术后康复室或术后观察室5以上（受术者必须具有适应证且无禁忌证时，才能在门诊接受应用麻醉镇痛技术）如处理不及时可引起缺氧甚至危及生命术前检查 +手术 +术后观察静脉麻醉药和镇痛药物联合使用麻醉前建立外周静脉通路术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地方，并交代注意事项病人入院、手术和出
21、院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。严格执行麻醉相关核心制度自愿要求麻醉镇痛，无麻醉药及全身麻醉禁忌证严格执行对病人的筛选标准术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地方，并交代注意事项必要时口服药物对症处理必要时口服药物对症处理全身健康状况不良，不能耐受手术和麻醉立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通气道喉痉挛喉痉挛 喉痉挛指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难，甚至完全性的呼吸道梗阻 原因：气道内操作，常在浅麻醉下或缺氧时刺激喉头而诱发。气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发；搬动患
22、者等 表现：呼吸困难，吸气时有鸡鸣声，可因缺氧而发生紫绀喉痉挛的处理喉痉挛的处理 轻度喉痉挛，经面罩加压纯氧吸入，轻提下颌可缓解。中度喉痉挛，立即停止一切刺激，请求他人协助处理 加深麻醉，暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可经环甲膜穿刺置管行加压给氧，多数均可缓解 对上述处理无效或严重喉痉挛者，可静注琥珀胆碱020 mg后行气管内插管呼吸抑制呼吸抑制 呼吸抑制表现为浅快呼吸，肺活量下降，多呈限制型通气障碍，严重者致呼吸暂停，患者出现渐进性低氧血症和高二氧化碳血症 常由于术前并存呼吸系统疾病 麻醉药因素：全麻药、麻醉性镇痛药呼吸抑制的处理呼吸抑制的处理 立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道
23、梗阻者可置入口咽通气道 如无效可插入喉罩，施行人工辅助呼吸 必要时可在肌松药辅助下插入气管导管恶心呕吐和误吸恶心呕吐和误吸 麻醉药物抑制或手术创口疼痛刺激均可引起全麻术后发生恶心呕吐，加上麻醉性镇痛药对胃排空有影响，使胃肠蠕动减弱，胃内积存大量液体，术后病人烦躁、咳嗽以及吸引器刺激咽部均可导致呕吐，以术后2h内呕吐最明显，处理不及时可引起误吸、窒息、甚至危及生命 肺误吸是指由于患者咽喉反射迟钝或消失，呕吐或胃肠内容物反流进入气道造成气道阻塞或吸入性肺炎预预 防防 成人应禁食68h，禁水4h 术前或术中应用甲氧氯普胺1020mg,iv 术前晚口服或术前lh肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁3
24、00mg,或法莫替丁40mg 减轻或消除内脏牵拉反应 应用抗胆碱药物：阿托品，长托宁等肺误吸的处理肺误吸的处理 加强全麻术后苏醒期的监护，尤其是术后2h内呕吐的监护，可有效防止误吸、窒息的发生 一旦发生误吸，应头低侧卧位，保持呼吸道通畅，清理吸引咽喉及气管内分泌物，解除梗阻再行人工呼吸，使用呼吸兴奋剂，必要时行气管插管，气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗。严重呕吐者可给予镇吐药心跳骤停心跳骤停 按心肺脑复苏抢救流程进行处理日间手术日间手术【ambulatory（day）surgery】现代定义现代定义 国际日间手术学会国际日间手术学会(International AssocIati
25、on for International AssocIation for Ambulatory SurgeryAmbulatory Surgery，IAAS)定义(2003年)：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。及时清理呼吸道分泌物，确保呼吸气道的通畅如处理不及时可引起缺氧甚至危及生命术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地方，并交代注意事项识别应暂缓日间手术的情况术前受术者须禁食固体食物（包括牛奶）8小时、禁饮清亮饮料4小时立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通气道需要使用全套的手术室设备或实行全身麻醉日间手术开展的基础条
26、件加深麻醉，暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可经环甲膜穿刺置管行加压给氧，多数均可缓解必要时口服药物对症处理经麻醉医师及手术医师认可术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地方，并交代注意事项基本无恶心、呕吐、剧痛，无大量出血如何保障日间手术的医疗安全？（3）凝血时间PT延长3秒，APTT延长8秒以上或纤维蛋白原2g/L；具有麻醉意外抢救的应急预案病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。识别应暂缓日间手术的情况感染并发症的发生率明显低于住院病人做好术前的检查和评估工作确定病种范围确定病种范围根据IAAS的规范，日间手术病种范围包
27、括：1.择期手术，病人于入院当天手术，并于24小时内出院2.需要使用全套的手术室设备或实行全身麻醉3.除外门诊手术和内镜检查以下情况不能作为考虑对象：l 术后居住环境差l 伴不稳定型癫痫、严重精神病患者或依从性低的患者等 病人的筛选病人的筛选日间手术流程日间手术流程专科门诊确诊专科门诊确诊术前检查术前检查正常正常专科评估专科评估术前准备术前准备正常正常异常异常异常异常对患者家属作手术程序对患者家属作手术程序宣教及术后护理指导宣教及术后护理指导专科治疗专科治疗再检查或再检查或专科治疗专科治疗手术手术术后观察术后观察正常正常异常异常再观察再观察或治疗或治疗回家及随访回家及随访必要时口服必要时口服药
28、物对症处药物对症处理理（六）禁忌证（六）禁忌证 各种疾病的急性阶段 生殖器炎症，未经治疗 全身健康状况不良，不能耐受手术和麻醉 有麻醉禁忌证（过敏体质、过敏性哮喘史、麻醉药过敏有麻醉禁忌证（过敏体质、过敏性哮喘史、麻醉药过敏史）史）术前未禁食、禁水术前未禁食、禁水 术前两次（间隔4h）测量体温，均在37.5以上（受术者必须具有适应证且无禁忌证时，才能在门诊接受应用麻醉镇痛技术）全身麻醉并发症及处理全身麻醉并发症及处理呼吸抑制的处理呼吸抑制的处理 立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通气道 如无效可插入喉罩，施行人工辅助呼吸 必要时可在肌松药辅助下插入气管导管做好术前的检查和评估工作所
29、有的病种都可以放在日间 具有麻醉意外抢救的应急预案手术技术方面，门诊手术范围多局限在身体表面，使用简单的手术器械，而日间手术的范围则涉及关节、骨、神经和体腔，且需要其他先进的辅助设备。有麻醉禁忌证（过敏体质、过敏性哮喘史、麻醉药过敏史）需要使用全套的手术室设备或实行全身麻醉术前受术者须禁食固体食物（包括牛奶）8小时、禁饮清亮饮料4小时术前受术者须签署手术同意书及麻醉知情同意书年龄选择70岁以下，一般情况好的标准可适当放宽术前受术者须禁食固体食物（包括牛奶）8小时、禁饮清亮饮料4小时所有的病种都可以放在日间 全身健康状况不良，不能耐受手术和麻醉监护仪（心电图，血氧饱和度，血压）如处理不及时可危及患者的生命手术技术方面，门诊手术范围多局限在身体表面，使用简单的手术器械，而日间手术的范围则涉及关节、骨、神经和体腔，且需要其他先进的辅助设备。及时清理呼吸道分泌物，确保呼吸气道的通畅基本无恶心、呕吐、剧痛，无大量出血做好术前的检查和评估工作麻醉前建立外周静脉通路严格执行麻醉相关核心制度常由于术前并存呼吸系统疾病
