1、综合高血压社区常见问题与规范管理（优选）综合高血压社区常见问题与规范管理主要内容主要内容一、中国高血压基层管理指南要点一、中国高血压基层管理指南要点二、初诊高血压患者的评估与诊治二、初诊高血压患者的评估与诊治三、高血压的药物治疗和社区随访三、高血压的药物治疗和社区随访四、高血压急症的社区处理四、高血压急症的社区处理五、难治性高血压的社区诊治五、难治性高血压的社区诊治一、一、20142014年中国高血压基年中国高血压基层管理指南的要点层管理指南的要点中国国情和特点中国国情和特点 发展中国家，经济发展不平衡，医疗资源不均衡发展中国家，经济发展不平衡，医疗资源不均衡 我国每年新增高血压我国每年新增高
2、血压10001000万，现患高血压万，现患高血压2.62.6亿亿 我国是脑卒中高发地区，脑卒中我国是脑卒中高发地区，脑卒中/心梗发病比例为心梗发病比例为 5:15:1。治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。治疗高血压的主要目标是预防脑卒中 我国为高盐饮食人群（每人我国为高盐饮食人群（每人1212克盐克盐/日），高钠低日），高钠低钾是特点钾是特点 高血压伴糖尿病、血脂异常的患者增多高血压伴糖尿病、血脂异常的患者增多（一）、（一）、高血压检出高血压检出高血压常无症状，称高血压常无症状，称“无声杀手无声杀手”建议成人每建议成人每2 2年测血压一次；利用各种机会将高年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来
3、血压检出来机会性筛查机会性筛查重点人群筛查，重点人群筛查，3535岁首诊测血压；高血压易患岁首诊测血压；高血压易患人群人群:BP130139/8589;:BP130139/8589;肥胖肥胖血压测量标准化血压测量标准化推荐使用经国际标准认证合格的电子血压计推荐使用经国际标准认证合格的电子血压计 （二）、（二）、诊断、评估诊断、评估 按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140159SBP140159或或DBP9099DBP90992 2级高血压级高血压SBP160179SBP1
4、60179或或BP100109BP1001093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1212个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害靶器官损害 并存临床情况并存临床情况高危高危高危高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 2中 5高 图图1 1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程应该是应该是140/90140/90运送途中注意安全（车平稳等）提示继发性高血压的体征血压已达标者（140/90mmHg）心超静息状态下未见异常呼吸困难（肺水肿或
5、充血性心衰）提倡无线网络化血压远程传输和管理肌钙蛋白、CK、CKMB、BNP正常小剂量阿司匹林（75100mg/d）降压联合治疗方案推荐四、高血压基层管理流程图硝苯地平+卡托普利；ARB血管紧张素受体拮抗剂。氨氯地平+缬沙坦 拉西地平+卡托普利；ACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂C、联合用药或复方制剂目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案血压已达标者（140/90mmHg）增加体力活动，每天进行50%最大耗氧量强度的有氧运动至少30 min，且每周尽量多的天数进行体力活动血压测量与监测血压测量与监测 基层以诊室血压为主基层以诊室血压为主积极推荐家庭血压测量；记录多次
6、血压测量的积极推荐家庭血压测量；记录多次血压测量的数值，平均值，交给医生参考数值，平均值，交给医生参考提倡无线网络化血压远程传输和管理提倡无线网络化血压远程传输和管理促进动态血压测量在高血压诊断、识别白大衣促进动态血压测量在高血压诊断、识别白大衣高血压或隐蔽性高血压、难治性高血压评估中高血压或隐蔽性高血压、难治性高血压评估中的应用的应用国际标准美国、英国、欧洲认证电子血压计国际标准美国、英国、欧洲认证电子血压计 （三）、高血压治疗（三）、高血压治疗 长期坚持健康生活方式长期坚持健康生活方式 坚持合理使用降压药治疗坚持合理使用降压药治疗健康生活方式的降压效果健康生活方式的降压效果干预手段干预手段
7、SBPSBP下降的大概范围下降的大概范围减重减重520 mmHg/10 kg520 mmHg/10 kg合理膳食合理膳食814 mmHg814 mmHg膳食限盐膳食限盐28 mmHg28 mmHg增加体力活动增加体力活动49 mmHg49 mmHg限酒限酒24 mmHg24 mmHg常用降压药的种类常用降压药的种类 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)利尿药利尿药 受体阻滞剂受体阻滞剂 低剂量复方制剂低剂量复方制剂高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便
8、最大限度地高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压目标血压一般高血压患者血压降至一般高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下以下老年高血压患者的血压降至老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg150/90 mmHg以下，如能耐受，可降以下，如能耐受，可降至至140/90mmHg140/90mmHg以下以下一般糖尿病、慢性肾脏病等高危患者血压可以低一点一般糖尿病、慢性肾脏病等高危患者血压可以低一点冠心病患者冠心病患者DBPDBP低于低于60mmHg60mmHg时应谨慎降压时应谨慎降压 高血压是一
9、种以血压升高为特征的心血管综合征，高血压是一种以血压升高为特征的心血管综合征，在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的危险因在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的危险因素，并处理存在的各种临床情况素，并处理存在的各种临床情况降压联合治疗方案推荐降压联合治疗方案推荐优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐 不常规推荐不常规推荐DCCB+ARBDCCB+ARB利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂 ACEI+ACEI+阻滞剂阻滞剂DCCB+ACEIDCCB+ACEI 阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂 ARB+ARB+阻阻滞滞ARB+ARB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂 DCCB+DCCB+保钾利尿剂保钾利尿剂 ACEI+ARBACE
10、I+ARBACEI+ACEI+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂 利尿剂利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂 中枢作用中枢作用药药+阻滞剂阻滞剂DCCB+DCCB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂 DCCB+DCCB+阻滞剂阻滞剂 DCCBDCCB二氢吡啶类钙通道阻滞剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI ACEI血管紧张素转换血管紧张素转换酶抑制剂；酶抑制剂；ARB ARB血管紧张素受体拮抗剂。血管紧张素受体拮抗剂。联合降压治疗方案联合降压治疗方案（范例）（范例）方 价格低廉药物的组合方案 价格中等药物的组合方案C+D 尼群地平+HCTZ；硝苯地平+HCTZ 氨氯地平+阿米洛利*；非洛地平+HCTZC+A尼群地平+卡托普利；尼
11、群地平+依那普利 氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利 硝苯地平+卡托普利；硝苯地平+依那普利 非洛地平+卡托普利；氨氯地平+贝那普利 尼群地平+氯沙坦；氨氯地平+缬沙坦 拉西地平+卡托普利；氨氯地平+依那普利C+B 尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+美托洛尔；拉西地平+美托洛尔D+A吲达帕胺+卡托普利；氢氯噻嗪+依那普利 氢氯噻嗪+氯沙坦；氢氯噻嗪+替米沙坦 氢氯噻嗪+缬沙坦；吲达帕胺+培哚普利HCTZ氢氯噻嗪目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案怀疑白大衣高血压，需明确诊断80 mmol/L，FBG5.5mg95mg,每日1次硝苯地平+卡托普利；柯氏面容（皮质醇增多）是
12、否存在药物使用以外的其他原因导致血压难以达标？注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡一级管理 二级管理运送途中注意安全（车平稳等）血肌酐 110 umol/L,UA 415 umol/LC+B C+D C+A D+A F血压160/100mmHg 低危，中危患者靶器官受累程度？（迅速评估）诊断原发性高血压I级 中危（二）、诊断、评估 按患者的心血管危险绝对水平分层ARB+噻嗪利尿剂 DCCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB开始 两药联合治疗或开始复方制剂；氨氯地平+缬沙坦 拉西地平+卡托普利；C+A尼群地平+卡托普利；基层高血压降压药物选用参考方案（范例基层高血压降压药物选用参考方案（范例1）
13、1 级高血压级高血压(低危低危)第一套选用方案第一套选用方案第二套选用方案第二套选用方案 尼群地平尼群地平10mg，每日，每日2次次非洛地平缓释片非洛地平缓释片5 mg，每早每早1次次 依那普利依那普利10mg，每日，每日1次次 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片47.5mg95mg,每日每日1次次 硝苯地平硝苯地平1020mg，每日，每日23次次氨氯地平氨氯地平2.55mg，每早，每早1次次 复方降压片复方降压片12片，每日片，每日23次次贝那普利贝那普利1020mg，每日每日12次次 珍菊降压片珍菊降压片12片，每日片，每日23次次拉西地平拉西地平4mg，每日，每日1次次 卡托普利卡托普利12.
14、525mgmg，每每23次；次；硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 20mg 每日每日12次次 降压降压0号号 1片，每日片，每日1次；次；氯沙坦氯沙坦50100mg，每日，每日1次次 氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg，每早每早1次；次；缬沙坦缬沙坦80160mg，每日，每日1次次 吲达帕胺吲达帕胺1.252.5mg 每日每日1次；次；替米沙坦替米沙坦4080mg，每日，每日1次次 美托洛尔美托洛尔12.525mg，每日，每日12次；次；比索洛尔比索洛尔 2.55mg，每日，每日1次次 复方卡托普利复方卡托普利12片，每日片，每日2次；次；左旋氨氯地平左旋氨氯地平2.5mg，每早，每早1次次 硝苯地平控
15、释片硝苯地平控释片30mg，每日，每日1次次第一套方案适用低收入患者第一套方案适用低收入患者 新增一个药物（四）、高血压预防和教育（四）、高血压预防和教育（推广中国高血压患者教育指南（推广中国高血压患者教育指南春雨计划）春雨计划）广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生；健知识，预防高血压的发生；倡导倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能；的知识和技能；鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高
16、鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。疾病的发生。易患高血压人群每易患高血压人群每6个月测血压一次。个月测血压一次。（五）、高血压管理（五）、高血压管理1 1、患者自我管理患者自我管理（1 1）.高血压患者自我管理是防控高血压的良好形高血压患者自我管理是防控高血压的良好形式；患者要有主人翁意识，积极参加自我管理小式；患者要有主人翁意识，积极参加自我管理小组，学习高血压防治知识，交流经验，提高防治组，学习高血压防治知识，交流经验，提高防治效果效果（2 2）.中青年患者要加强高血压自我管理中青年患者
17、要加强高血压自我管理2.家庭自测血压家庭自测血压（1）.建议高血压患者定期进行家庭血压测量建议高血压患者定期进行家庭血压测量（2 2）.推荐使用经国际标准认证的上臂式电子血压推荐使用经国际标准认证的上臂式电子血压计；为保护环境，应逐步淘汰水银血压计计；为保护环境，应逐步淘汰水银血压计 （3 3）.初诊或血压未达标及血压不稳定的患者，每初诊或血压未达标及血压不稳定的患者，每日早晚各测日早晚各测1 1次，每次测量次，每次测量3 3遍；连续测量遍；连续测量7 7天，取天，取后后6 6天血压的平均值作为治疗决策的参考天血压的平均值作为治疗决策的参考（4 4）.如血压达标且稳定的患者则每周自测如血压达标
18、且稳定的患者则每周自测1 1天，早天，早晚各晚各1 1次次三、高血压随访管理三、高血压随访管理 一级管理一级管理 二级管理二级管理管理对象管理对象 血压已达标患者血压已达标患者 血压未达标（血压未达标（140/90mmHg）患者患者建立健康档案建立健康档案 立即立即 立即立即非药物治疗非药物治疗 立即开始并长期坚持立即开始并长期坚持 立即开始并长期坚持立即开始并长期坚持随访频率随访频率3月月1次次 24周周1次次 药物治疗药物治疗维持药物治疗维持药物治疗 保持血压达标保持血压达标 原药基础上增加剂量；原药基础上增加剂量；原方案基础上增加另外一种降压药原方案基础上增加另外一种降压药 开始开始 两
19、药联合治疗或开始复方制剂；两药联合治疗或开始复方制剂；随访内容随访内容 血压、治疗措施、不良反应、其他危险因素干预血压、治疗措施、不良反应、其他危险因素干预四、高血压基层管理流程图四、高血压基层管理流程图要要 点点 检出评估诊断（推荐认证的电子血压计）检出评估诊断（推荐认证的电子血压计）根据危险分层，决定起始药物治疗根据危险分层，决定起始药物治疗 治疗流程治疗流程,联合治疗方案，联合治疗方案，基本药基本药 血压目标小于血压目标小于140/90 mmHg 根据血压达标与否，决定随访频率根据血压达标与否，决定随访频率 患者自我管理、家庭血压、健康教育、健康处方患者自我管理、家庭血压、健康教育、健康
20、处方二、初诊高血压的评估与诊治二、初诊高血压的评估与诊治病例一病例一 男性，男性，50岁，发现血压升高一周岁，发现血压升高一周 一周前单位体检测血压一周前单位体检测血压140/90mmHg，无任何不适；，无任何不适；2天前本社区诊所测血压为天前本社区诊所测血压为140/96mmHg，现来复诊，现来复诊 体检体检BP140/92mmHg，HR76次次/分，律齐，分，律齐，BMI 25.1kg/m2 个人史吸烟个人史吸烟1包包/天天12年，不饮酒；经常熬夜，偶尔年，不饮酒；经常熬夜，偶尔运动运动 高血压家族史高血压家族史:无无疑虑讨论疑虑讨论 病史体检重点在哪里？病史体检重点在哪里？该做哪些检查？
21、该做哪些检查？病史询问要注意哪些要点？病史询问要注意哪些要点？发病年龄，血压最高水平，降压药的使用发病年龄，血压最高水平，降压药的使用个人史生活方式（饮食，酒，烟）体力活动个人史生活方式（饮食，酒，烟）体力活动合并临床疾患冠心病、脑血管病、外周血管病、糖尿合并临床疾患冠心病、脑血管病、外周血管病、糖尿病、脂质异常、睡眠呼吸暂停征、肾脏疾病史病、脂质异常、睡眠呼吸暂停征、肾脏疾病史家族史高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病家族史高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄年龄社会心理因素家庭、工作、文化背景等社会心理因素家庭、工作、文化背景等体格检查要点体格检查要点正确测血压（双侧上臂），老
22、年人、糖尿病患正确测血压（双侧上臂），老年人、糖尿病患者要测坐位、立位血压者要测坐位、立位血压测身高、体重，腰围测身高、体重，腰围心率、心律、大动脉搏动、大血管杂音（颈，心率、心律、大动脉搏动、大血管杂音（颈，腹，背部等）腹，背部等）实验室检查实验室检查 常规项目常规项目 尿液分析（尿蛋白、尿常规）尿液分析（尿蛋白、尿常规）血常规血常规 血清生化血清生化 空腹血糖空腹血糖 血脂（血清总胆固醇、血脂（血清总胆固醇、LDLC、HDLC、空腹血清、空腹血清甘油三酯）甘油三酯）肝肾功能肝肾功能 血清钾血清钾 心电图心电图 眼底检查眼底检查推荐使用经国际标准认证合格的电子血压计初次发现患者血压升高如何处
23、理？肾脏疾病水肿、蛋白尿/血尿、贫血等合并严重的临床情况和靶器官损害开始 两药联合治疗或开始复方制剂；血压已达标者（140/90mmHg）阵发性头痛、心悸、面色苍白（嗜铬细胞瘤）（五）、高血压管理高血压基层管理指南（2014年修订版）DCCB+噻嗪利尿剂一级管理 二级管理BMI24kg/m2；一、2014年中国高血压基层管理指南的要点C+D+A C+A+B D+A+2mmol/L，TG2.如出现痛风，停用噻嗪类利尿剂B、换用另一种降压药3、初诊高血压转诊指征44 mmol/L，总胆固醇（TC）6.患者一天前突发胸背部疼痛，疼痛为撕裂样，无出汗、心悸，无黑朦、晕厥硝苯地平+HCTZ 氨氯地平+阿
24、米洛利*；实验室检查实验室检查 选择性项目选择性项目 超声心动图超声心动图 餐后血糖、同型半胱氨酸餐后血糖、同型半胱氨酸 颈动脉彩超颈动脉彩超 尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）胸片胸片 脉搏波传导速度及踝臂指数脉搏波传导速度及踝臂指数本例患者检查结果本例患者检查结果 血生化肝肾功能正常，血尿酸血生化肝肾功能正常，血尿酸523umol/L523umol/L、Tch6.2mmol/LTch6.2mmol/L，TG2.3mmol/LTG2.3mmol/L，LDLch3.2mmol/LLDLch3.2mmol/L，HDLch1.08mmol/LHDLch1.08
25、mmol/L，空腹血，空腹血糖糖5.0mmol/L5.0mmol/L，尿蛋白（），尿蛋白（）心超未见异常心超未见异常 颈动脉彩超未见内膜增厚和粥样斑块颈动脉彩超未见内膜增厚和粥样斑块 眼底眼底:眼底动脉硬化眼底动脉硬化I I级级评估评估患者患者 是否可诊断为高血压？是否可诊断为高血压？病史，体检，实检需要补充？病史，体检，实检需要补充？需要排除继发性高血压吗？需要排除继发性高血压吗？是否需要药物治疗？是否需要药物治疗？非药物治疗包括哪些内容？非药物治疗包括哪些内容？初诊健康教育的内容？初诊健康教育的内容？评估结果评估结果（一）（一）诊断原发性高血压I级 中危*危险因素：吸烟危险因素：吸烟 ，血
26、脂异常，早发心血管家族史，肥胖，缺乏体力活动，血脂异常，早发心血管家族史，肥胖，缺乏体力活动 评估结果评估结果（二）（二）鉴别诊断排除继发性高血压鉴别诊断排除继发性高血压肾脏疾病水肿、蛋白尿肾脏疾病水肿、蛋白尿/血尿、贫血等血尿、贫血等原发性醛固酮增多症（原醛）低血钾、血浆醛原发性醛固酮增多症（原醛）低血钾、血浆醛固酮和肾素活性测定固酮和肾素活性测定嗜铬细胞瘤阵发性高血压嗜铬细胞瘤阵发性高血压+伴典型的嗜铬细胞瘤伴典型的嗜铬细胞瘤三联征即阵发性三联征即阵发性“头痛、多汗、心悸头痛、多汗、心悸”库欣综合征库欣综合征 向心性肥胖、性功能减退等向心性肥胖、性功能减退等 肾动脉狭窄肾动脉杂音、肾血管彩
27、超检查 主动脉缩窄双下肢血压明显低于上肢阻塞性睡眠呼吸暂停综合征重度打鼾药物性激素、某些中枢神经类药物及中草药如甘草制剂等等鉴别诊断（续）：评估结果评估结果（三）（三）治疗方案暂不需要药物治疗；随访血压治疗方案暂不需要药物治疗；随访血压评估结果评估结果（四（四）治疗方案非药物治疗治疗方案非药物治疗内容细述减少钠盐摄入每人每日食盐小于6 6克合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1 1斤；规律运动每周35次中量运动控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟限酒坚决戒烟，白酒、葡萄酒、啤酒分别小于1两、2两、5两心理平衡调节情绪，缓解压力。评估结果评估结果(五五)健康教育重点内
28、容健康教育重点内容 高血压危害，尽早治疗可以预防心脑血管病的发生高血压危害，尽早治疗可以预防心脑血管病的发生 高血压危险因素及危险因素控制高血压危险因素及危险因素控制 确诊高血压需做哪些检查确诊高血压需做哪些检查 家庭自测血压的方法家庭自测血压的方法中国高血压患者教育指南2013 家庭自测血压可减少环境因素影响 意义 高血压诊断与治疗的参考信息 评价疗效，调整治疗的参考依据 提高患者治疗参与度与依从性 测定频率 新诊断高血压患者 血压稳定达标者 血压波动未达标 高血压诊断参考标准135/85 mmHg 家庭自测血压社区医生常见疑虑社区医生常见疑虑初次发现患者血压升高如何处理？初次发现患者血压升
29、高如何处理？哪些情况提示继发性高血压？哪些情况提示继发性高血压？社区初诊时哪些情况需要转诊？社区初诊时哪些情况需要转诊？目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案既往史无糖尿病、肾脏疾病史胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层？急性心梗？）根据血压达标与否，决定随访频率静脉药物:硝酸甘油,乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等缬沙坦80160mg，每日1次高血压易患人群:BP130139/8589;肥胖告诉患者就诊前应该做什么准备，如目前的用药清单、带上药品包装；我国是脑卒中高发地区，脑卒中/心梗发病比例为 5:1。患者20年前体检测血压140150/9095 mmHg，无不适，未诊治。高血压治疗主要目标是血压达标
30、，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率小剂量阿司匹林（75100mg/d）发展中国家，经济发展不平衡，医疗资源不均衡咳嗽、高血钾、血管神经性水肿随访内容：血压水平，治疗措施，不良反应，危险因素干预，临床情况处理氢氯噻嗪+依那普利 氢氯噻嗪+氯沙坦；硝苯地平1020mg，每日23次氨氯地平2.DCCB+阻滞剂1、社区初诊血压升高社区初诊血压升高 轻、中度升高（血压升高但未达重度）轻、中度升高（血压升高但未达重度）4 4周内重测周内重测2 2次，次，均达到高血压诊断标准，诊断为高血压；复测未达到诊均达到高血压诊断标准，诊断为高血压；复测未达到诊断标准，则增加测血压次数，有条件者做动态血压或家
31、断标准，则增加测血压次数，有条件者做动态血压或家庭血压测量。同时开始生活方式干预庭血压测量。同时开始生活方式干预 重度升高（重度升高（SBP180mmHgSBP180mmHg或或DBP110mmHgDBP110mmHg）安静休息，）安静休息，排除其他干扰，如复测仍重度升高，即诊断高血压，考排除其他干扰，如复测仍重度升高，即诊断高血压，考虑转诊或启动治疗虑转诊或启动治疗2、以下表现以下表现提示继发性高血压提示继发性高血压 对常规降压药物治疗反应差对常规降压药物治疗反应差 原本稳定的高血压恶化原本稳定的高血压恶化 起病在起病在30岁以前岁以前 重度高血压（重度高血压（180 mmHg/110 mm
32、Hg以上）以上）显著靶器官损害显著靶器官损害 临床表现临床表现 血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿 阵发性心悸、出汗等阵发性心悸、出汗等提示继发性高血压的体征提示继发性高血压的体征 柯氏面容（皮质醇增多）柯氏面容（皮质醇增多）异常血管杂音（肾动脉狭窄）异常血管杂音（肾动脉狭窄）主动脉瓣舒张期杂音（主动脉瓣关闭主动脉瓣舒张期杂音（主动脉瓣关闭不全）不全）其他其他3、初诊高血压转诊指征初诊高血压转诊指征 合并严重的临床情况和靶器官损害合并严重的临床情况和靶器官损害 年轻且血压水平高达年轻且血压水平高达3级级 怀疑继发性高血压怀疑继发性高血压 妊娠和哺乳期妇女妊娠和哺乳期妇女 怀疑白大衣高血压，需明确诊断怀疑
33、白大衣高血压，需明确诊断三、高血压药物治疗三、高血压药物治疗和社区管理和社区管理病例二病例二 男性，男性，58岁，高血压岁，高血压2年，头痛年，头痛1天天 2年前诊断为高血压，当时测血压年前诊断为高血压，当时测血压140/98mmHg，医生，医生嘱用珍菊降压片嘱用珍菊降压片1#tid治疗，平时偶测血压，血压控制不治疗，平时偶测血压，血压控制不详。今因头痛来社区门诊详。今因头痛来社区门诊 查体查体:BP170/106mmHg,BMI 29.4kg/m2，HR82次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿 既往史吸烟既往史吸烟30年，每天年，每天30
34、支，不饮酒支，不饮酒 母有高血压病史母有高血压病史检查结果检查结果（一）（一）尿蛋白定量尿蛋白定量 0.5g/24h 0.5g/24h 血肌酐血肌酐 120umol/L 120umol/L，血尿酸，血尿酸 465mmol/L 465mmol/L，肝功能正常，血，肝功能正常，血钾钾4.2mmol/L4.2mmol/L，血甘油三酯（，血甘油三酯（TGTG）3.44 mmol/L3.44 mmol/L，总胆固醇，总胆固醇（TCTC）6.26 mmol/L6.26 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（，高密度脂蛋白胆固醇（HDLCHDLC）1.22 1.22 mmol/Lmmol/L，低密度脂蛋白胆固醇
35、（，低密度脂蛋白胆固醇（LDLCLDLC）3.80 mmol/L3.80 mmol/L，FBG5.4mmol/LFBG5.4mmol/L检查结果检查结果（二）（二）心超静息状态下未见异常心超静息状态下未见异常 ECGECG正常正常 颈动脉彩超颈总动脉内膜增厚（内膜厚度颈动脉彩超颈总动脉内膜增厚（内膜厚度0.9mm0.9mm）评估内容评估内容该患者的诊断是什么？该患者的诊断是什么？需要补充哪些检查？需要补充哪些检查？是否需要调整降压治疗方案？如何调整？是否需要调整降压治疗方案？如何调整？A、原药加量原药加量 B、换用另一种降压药、换用另一种降压药 C、联合用药、联合用药降压的目标值是多少？降压的
36、目标值是多少？是否要加用调脂药物和抗血小板药物治疗？是否要加用调脂药物和抗血小板药物治疗？评估结果（一）评估结果（一）诊断诊断 高血压高血压2 2级，高危级，高危 高脂血症高脂血症 高尿酸血症高尿酸血症 慢性肾脏病（慢性肾脏病（C Chronic kidney disease,CKDhronic kidney disease,CKD）肥胖肥胖评估结果（二）评估结果（二）调整降压药物治疗方案调整降压药物治疗方案C A、原药加量、原药加量 B、换用另一种降压药、换用另一种降压药 C、联合用药或复方制剂、联合用药或复方制剂 联合用药小计量的联合用药小计量的ACEI（或（或ARB）+CCB 强化非药物
37、治疗（合理膳食、适当运动、减重、强化非药物治疗（合理膳食、适当运动、减重、戒烟）戒烟）依据各地情况与临床经验，给依据各地情况与临床经验，给讲课老师自主权讲课老师自主权？评估结果（三）评估结果（三）降压目标值降压目标值130/80mmHg 一般血压降至一般血压降至140/90 mmHg以下以下 老年（老年（65岁）患者的收缩压降至岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下，如以下，如耐受，可降至耐受，可降至140mmHg以下以下 有有DM、CKD，冠心病，降至，冠心病，降至130/80 mmHg以下；以下；脑卒中者脑卒中者140/90mmHg以下以下 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010评
38、估结果（四）评估结果（四）调脂药物治疗调脂药物治疗伴随相关临床情况伴随相关临床情况开始治疗血脂水平开始治疗血脂水平血脂治疗目标值血脂治疗目标值药物药物无无TCTC6.2mmol/L6.2mmol/LTC5.2TC5.2mmol/Lmmol/L他汀类他汀类冠心病、糖尿病、缺血冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周围血管病性卒中、周围血管病TCTC5.2mmol/L5.2mmol/LTC4.1TC4.1mmol/Lmmol/L他汀类他汀类心肌梗死心肌梗死TCTC4.1mmol/L4.1mmol/LTC3.1TC3.1mmol/Lmmol/L他汀类他汀类中国高血压基层管理指南（中国高血压基层管理指南（201
39、42014年修订版年修订版）评估结果（五）评估结果（五）抗血小板治疗抗血小板治疗 小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（75100mg/d）必备条件必备条件1血压血压160/100mmHg 必备条件必备条件2(具有以下情况之一）具有以下情况之一）缺血性心血管病高危者（高血压缺血性心血管病高危者（高血压50岁以上，岁以上，伴吸烟、肥胖、血脂异常等心血管危险因素伴吸烟、肥胖、血脂异常等心血管危险因素之一者）之一者）伴靶器官损害、伴靶器官损害、CKD、糖尿病患者、糖尿病患者 高血压基层管理指南（高血压基层管理指南（20142014年修订版年修订版）疑虑讨论疑虑讨论 更快达标更快达标 or 缓慢达标？缓慢达
40、标？如何选择和调整降压药物？如何选择和调整降压药物？CKD患者如何优化干预？患者如何优化干预？药物的性价比药物的性价比?单药单药 or 联合用药联合用药?血压达标血压达标 原则尽早达标；长期达标原则尽早达标；长期达标对对12级高血压且药物能耐受，血压达标时间级高血压且药物能耐受，血压达标时间412周周对药物耐受性差，血压达标时间可延长对药物耐受性差，血压达标时间可延长老年人，血压达标时间可适当延长老年人，血压达标时间可适当延长降压药物治疗使用原则降压药物治疗使用原则 小剂量开始小剂量开始 尽量用长效药物尽量用长效药物 尽量联合用药尽量联合用药 个体化治疗个体化治疗降压治疗初始小剂量单药或两种药
41、降压治疗初始小剂量单药或两种药确诊高血压确诊高血压血压血压160/100mmHg 低危，中危患者低危，中危患者血压血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）第一步第一步第二步第二步第三步第三步注：注：A：ACEI或或ARB，B：阻滞剂阻滞剂 C：钙拮抗剂：钙拮抗剂 D：利尿剂：利尿剂 F:复方制剂复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体拮抗剂；受体拮抗剂；治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药 无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使部分患者
42、的血无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使部分患者的血压达到目标水平压达到目标水平大多数患者必须应用大多数患者必须应用2 2种或种或2 2种以上的药物以使血压达到种以上的药物以使血压达到目标水平目标水平目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案单药单药 or 联合治疗联合治疗优先推荐的联合药物方案优先推荐的联合药物方案 CCB+ARB CCB+ACEI CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 CCB+小剂量小剂量受体阻滞剂受体阻滞剂不推荐的药物组合不推荐的药物组合 同类药物组合同类药物组合 AC
43、EI+ARBACEI+ARB随访随访 给予患者合适的降压药物阿托伐他汀给予患者合适的降压药物阿托伐他汀 20mg qn 20mg qn更更改为瑞舒伐他汀改为瑞舒伐他汀10mg10mg，一个半月后社区门诊随访，一个半月后社区门诊随访，该患者头痛症状消失，查体血压该患者头痛症状消失，查体血压140/80mmHg140/80mmHg，HR80HR80次次/分，齐；双肺（）；双下肢踝部轻度水肿分，齐；双肺（）；双下肢踝部轻度水肿本例患者随访检查结果本例患者随访检查结果 尿常规（）尿常规（）肝功能正常肝功能正常 血肌酐血肌酐 110 umol/L,UA 415 umol/L 110 umol/L,UA
44、415 umol/L 血脂血脂 TC 5.80mmol/L,LDLch 3.06mmol/L TC 5.80mmol/L,LDLch 3.06mmol/L该病例思考该病例思考 治疗方案调整依据什么？治疗方案调整依据什么？是否需要转诊？是否需要转诊？随访频次及随访时要注意哪些内容？随访频次及随访时要注意哪些内容？此时如何进行健康教育？此时如何进行健康教育？评估结果（一）评估结果（一）加用小剂量的利尿剂加用小剂量的利尿剂 如托啦塞米如托啦塞米2.5mg qd 或呋塞米或呋塞米10mg qd患者尿酸高，有肾功能减退，不适合用患者尿酸高，有肾功能减退，不适合用原来药。本片已修改！原来药。本片已修改！评
45、估结果（二）评估结果（二）目前情况暂不需要转诊目前情况暂不需要转诊 随访如出现以下情况时考虑转诊随访如出现以下情况时考虑转诊 （1）按治疗方案用药）按治疗方案用药23月血压仍不达标；月血压仍不达标；（2）血压波动大，临床处理有难度；）血压波动大，临床处理有难度；（3）服用降压药后出现难以解释和处理的不良反）服用降压药后出现难以解释和处理的不良反应；应；（4）血压控制平稳，再度出现血压难以控制时；）血压控制平稳，再度出现血压难以控制时；（5）高血压伴有多重危险因素和靶器官损害且处）高血压伴有多重危险因素和靶器官损害且处理困难时理困难时评估结果（三）评估结果（三）随访频次随访频次3月月1次，注意血
46、压、药物不良反应、临床情况等次，注意血压、药物不良反应、临床情况等项目一级管理二级管理管理对象血压已达标者（140/90mmHg）血压未达标者（140/90mmHg）非药物治疗长期坚持强化生活方式干预并长期坚持随访频率3月一次2-4周一次药物治疗维持药物治疗，保持血压达标参见前述PPT随访内容：血压水平，治疗措施，不良反应，危险因素干预，临床情况处理评估结果评估结果(四）四）随访时的健康教育重点内容随访时的健康教育重点内容如何进行血压的长期监测和自我管理如何进行血压的长期监测和自我管理告诉患者就诊前应该做什么准备，如目前的用药清单、告诉患者就诊前应该做什么准备，如目前的用药清单、带上药品包装；
47、近带上药品包装；近37天每天晨起服药前血压和入睡前天每天晨起服药前血压和入睡前血压自测情况记录；新出现的症状和问题血压自测情况记录；新出现的症状和问题坚持危险因素控制坚持危险因素控制社区医生常见疑虑社区医生常见疑虑 高血压药物有哪些常见不良反应？如何处理？高血压药物有哪些常见不良反应？如何处理？如何对高血压进行有效的社区管理？如何对高血压进行有效的社区管理？高血压药物常见不良反应高血压药物常见不良反应药物种类药物种类代表药物代表药物常见不良反应常见不良反应钙拮抗剂钙拮抗剂硝苯地平、氨氯地平硝苯地平、氨氯地平头痛、踝部水肿、牙龈增生头痛、踝部水肿、牙龈增生ACEIACEI依那普利依那普利咳嗽、高
48、血钾、血管神经性水肿咳嗽、高血钾、血管神经性水肿ARBARB缬沙坦缬沙坦高血钾、血管神经性水肿高血钾、血管神经性水肿利尿剂利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、增加血尿酸增加血尿酸受体阻滞剂受体阻滞剂倍他洛克倍他洛克支气管痉挛、心动过缓、影响糖脂代支气管痉挛、心动过缓、影响糖脂代谢谢删除删除 不良反应的处理不良反应的处理 轻度不良反应适当减量轻度不良反应适当减量 明显不良反应停用原药，换其他种类降压药明显不良反应停用原药，换其他种类降压药 如出现痛风，停用噻嗪类利尿剂如出现痛风，停用噻嗪类利尿剂 HR50次次/分，停用分，停用阻滞剂阻滞剂 不
49、能耐受干咳者，停用不能耐受干咳者，停用ACEI高血压患者的社区管理流程高血压患者的社区管理流程生活方式干预贯穿始终生活方式干预贯穿始终治疗治疗社区工作模式的转变社区工作模式的转变 开药评估 干预转变评估健康评估健康危险因素危险因素药物干预药物干预+健康指导健康指导建立健康行为方式建立健康行为方式四、高血压急诊的社区诊治四、高血压急诊的社区诊治病例三病例三 患者，男性，患者，男性，48岁，胸背痛一天岁，胸背痛一天 患者一天前突发胸背部疼痛，疼痛为撕裂样，无出汗、心患者一天前突发胸背部疼痛，疼痛为撕裂样，无出汗、心悸，无黑朦、晕厥悸，无黑朦、晕厥 查体右上肢血压查体右上肢血压180/120 mmH
50、g，左上肢血压，左上肢血压170/115 mmHg，HR 90次次/分，律齐，双足背动脉搏动弱分，律齐，双足背动脉搏动弱 ECG正常正常 肌钙蛋白、肌钙蛋白、CK、CKMB、BNP正常正常 胸片提示纵隔增宽胸片提示纵隔增宽该病例思考该病例思考 是否为高血压急症？（尽快明确）是否为高血压急症？（尽快明确）靶器官受累程度？（迅速评估）靶器官受累程度？（迅速评估）社区如何处理？社区如何处理？社区处理中的注意事项社区处理中的注意事项高血压急症高血压急症 短时期内（数小时或数天）血压重度升高短时期内（数小时或数天）血压重度升高 收缩压收缩压220mmHg220mmHg（或）舒张压（或）舒张压130mmH
