1、缺血性脑卒中缺血性脑卒中Cerebral Ischemic StrokeCerebral Ischemic Stroke缺血性脑卒中缺血性脑卒中 又称脑梗死（cerebral infarction）是各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺氧缺血性坏死，而出现相应神经功能缺损。按病理机制可将脑梗死分为：v动脉血栓性脑梗死v脑栓塞v腔隙性脑梗死牛津郡社区卒中计划的分型（OSCP）v全前循环梗死（total anterior circulation infarct,TACI)v部分前循环梗死（partial anterior circulation infarct,PACI）v后循环梗死（po
2、sterior circulation infarct,POCI）v腔隙性梗死（lacunar infarct）根据病程发展和演变分为v进展型卒中v稳定型卒中v好转型卒中进展性卒中v指发病6小时后，病情仍在进展者。约占全部病例的40。好转性卒中v发病后24小时内病情即已好转者，包括过去诊断的TIA在内。动脉血栓性脑梗死动脉血栓性脑梗死 Arterothrombotic Cerebral InfarctionArterothrombotic Cerebral Infarction v是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管腔内血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部脑组织发生缺血、缺氧、坏死而出
3、现相应的临床症状。v血栓栓塞：粥样硬化斑块或血栓脱落后造成其远端的动脉闭塞。v占各类脑卒中的30%病因病因 1、动脉粥样硬化v高血压v糖尿病v高血脂2、少见病因 v 钩端螺旋体、结核、梅毒动脉炎v结缔组织疾病v先天血管畸形v真性红细胞增多症v血高凝状态稳定性卒中v指颈动脉系统闭塞发病超过24小时，椎基底动脉闭塞发病超过72小时而病情稳定、无进展者。发病机制发病机制v血栓形成机制v脑梗死灶形成机制v当一条动脉阻塞，局部当一条动脉阻塞，局部脑细胞缺氧，缺血灶核脑细胞缺氧，缺血灶核心区的损害是不可逆的心区的损害是不可逆的半暗带的脑细胞还能得半暗带的脑细胞还能得到一点血液供应到一点血液供应v条件得当，
4、这些细胞有条件得当，这些细胞有恢复的潜力恢复的潜力The Penumbrav Surrounding this ischemic core is an area of reduced blood flow called the ischemic penumbrav 半暗带细胞接受大约 blood flow(40%)Ischemic corePenumbraIschemic Corev 核心区细胞迅速死亡1v 核心区血流仅为 15 to 20%2Cells Within the Penumbra半暗带细胞受死亡威胁，但为可逆性损伤；脑梗死灶形成机制脑梗死灶形成机制 脑血流障碍v 缺血半暗带（is
5、chaemic penumbra）v 再灌流损伤 reperfusion damage 神经细胞缺血性损害v 能量代谢障碍和酸中毒v 兴奋性氨基酸毒性和钙超载v 磷脂膜降解和脂类介质的毒性作用v 自由基（free radical）损伤v 缺血性脑水肿v 一氧化氮（nitric oxide）毒性v 即早基因、神经营养因子和热休克蛋白等基因表达改变v 细胞因子 细胞凋亡（apoptosis）是缺血后迟发性神经细胞死亡的重要方面。v 80年代初曾提出迟发性神经坏死（DND）学说。90年代后通过建立全脑和局灶缺血再灌注的动物模型，逐步指出了脑组织缺血中心坏死区和半暗带的病理生理改变。v 脑组织缺血后的
6、超早期，局部神经元蛋白的合成停止，膜离子运转停止，神经元发生去极化，钙离子内流导致兴奋性氨基酸谷氨酸大量释放，后者又加剧了钙离子内流和神经元去极化，从而进一步加重细胞损害；大量钙离子内流激活酶，导致细胞骨架、线粒体和细胞膜的破坏；随后自由基的形成和NO的合成加剧了神经元的损害。此外，细胞因子、粘附因子刺激引起炎症，并且加剧微循环障碍。最后，由于激活细胞凋亡基因导致细胞程序性死亡，使缺血性半暗区最终与坏死区融合。病理：病理：v 管壁本身病变v 闭塞动脉内有时可见血栓v 相应供血区脑组织24小时轻度肿胀，24小时后变软，灰白质交界不清v 光镜下可见小血管充血、微血栓形成，星型胶质细胞肿胀，核固缩v
7、 48小时后：梗死区明显变软，光镜下神经细胞大片消失，可见吞噬大量脂质后胞浆呈网状的格子细胞，病灶边缘水肿明显，并有点状出血。v 714天，梗死区液化v 34周 梗死灶已被胶质瘢痕所替代，大病灶形成中风囊，内有液体，少数梗死区有继发性出血，病理上为出血性梗死。v 缺血性脑水肿在脑梗死发病后数小时出现，2-4天达高峰，持续1-2周，脑水肿严重程度与脑梗死预后有密切关系。v临床表现v辅助检查 1、血常规和血生化 2、TCD 3、头颅CT：发病24小时后CT检查可显示梗死区为边界不清的低密度灶，2周后梗死区可呈等密度灶，5周梗死灶为边缘清楚的持久性的低密度灶 4、头颅MRI：6-12小时后，T1低信
8、号，T2高信号的梗死灶并能够发现小脑、脑干的CT不能显示的小病灶。MRI的弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI）可发现更早期的缺血病灶。5、血管造影 6、腰椎穿刺 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血见后表v硬膜下血肿与硬膜外血肿v颅内占位性病变治疗治疗 v超早期（6小时之内）溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集、血液稀释疗法、脑保护剂等。v早期（6-72小时）降纤、抗凝、抗血小板聚集、脑保护剂v急性期后期（72小时到1周）抗血小板聚集、脑保护剂v恢复期（发病一周后）抗血小板聚集，脑保护剂、康复治疗。一般治疗一般治疗v呼吸功能v调整血压v控制血糖v控制体温v预防并发症
9、v营养支持v溶栓治疗v降纤治疗v抗凝、抗血小板聚集v血液稀释疗法v扩血管治疗v脱水降颅压v脑保护治疗v中药v外科治疗预后：预后：v病死率10v致残50以上v存活患者中40%可能复发脑栓塞脑栓塞 Cerebral EmbolismCerebral Embolismv占脑卒中的15-20 病因与发病机制病因与发病机制v心源性 约占70v非心源性：脂肪 瘤细胞团 空气栓塞 介入v病理v临床表现v治疗 与动脉血栓性脑梗死的治疗基本相同v预后：急性期15%死于脑疝，心功能不全或肺部感染治疗v栓塞治疗与动脉血栓性脑梗死的治疗基本相同 1、争取在时间窗内实行溶栓治疗，但应慎重 2、感染性栓塞禁用溶栓或抗凝，
10、以免感染在颅内扩散 3、心腔内有附壁血栓或瓣膜赘生物应长期抗凝治疗，以防涮塞复发，有抗凝禁忌症者，可选用抗血小板聚集治疗。4、脂肪栓塞可用5%碳酸氢钠溶液或10%酒精250ML静脉滴注，2次/日，有利脂肪溶解 5、补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。v原发疾病治疗预后预后：v急性期15%死于脑疝，心功能不全或肺部感染腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死Lacunar InfarctionLacunar Infarction v指发生在大脑半球深部或脑干的小灶性（0.2mm315mm3）梗死，约占卒中20%以上，主要由高血压所致脑内细小动脉硬化引起。v绝大多数腔隙发生在脑基底神经节（壳核、苍白球、丘脑、尾状
11、核），皮层下白质（内囊和放射冠）以及桥脑。v病因病理 v临床表现 多见于有多年高血压病史的老年人，安静时起病多见，没有头痛意识障碍等全脑症状。已报告的腔隙综合征有21种，常见有以下几种 1、纯运动性轻偏瘫 2、纯感觉性卒中 3、感觉运动性卒中 4、共济失调性轻偏瘫 5、构音障碍手笨拙综合征辅助检查辅助检查 头颅CT MRI阳性率高 治疗治疗v 与动脉血栓治疗基本相同，小剂量阿司匹林可预防复发。预后：预后：多数预后良好，但易复发，多次发病后可出现假球麻痹或血管性痴呆。脑分水岭梗死脑分水岭梗死v脑分水岭梗死（cerebral watershed infarction,CWSI）又称边缘带梗死，是指
12、脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的梗死。约占全部脑梗死的10。CWSI的分型v皮质前型:大脑前与大脑中动脉v皮质后型:大脑中与大脑后动脉v皮质上型v皮质下前型v皮质下上型：脉络膜动脉与大脑中动脉v皮质下外侧型病因v脑边缘带的供血动脉是终末血管，在脑动脉狭窄的基础上，当血液动力学异常，如血容量减少及体循环低血压等情况所致。常见的发病部位v大脑中与大脑后动脉v大脑前动脉与大脑中动脉之间v大脑前、中、后动脉之间v皮质型 楔形、尖端向侧脑室、底部向软脑膜表面v大脑前、中、后动脉间的梗死灶 位于皮质，由前至后呈“C”形分布v皮质下型的病灶 多呈条索状临床表现v发病年龄在50岁以上v有高血压，动脉硬化、
13、冠心病、糖尿病史vTIA发作史v起病时血压偏低v根据部位不同有特异性的临床表现辅助检查v头颅CT 梗死灶呈带状或楔形低密度v头颅MRI 长T1、长T2信号诊断与鉴别诊断v50岁以上患者 v发病前有血压下降血容量不足表现v出现局灶性神经功能缺损v影像学表现治疗v纠正低血压，补足血容量v改善高凝状态，适当扩容治疗v分水岭梗死的治疗与血栓性脑梗死相同v积极治疗原发病预后v预后较好出血性卒中出血性卒中脑出血脑出血v是指非外伤性脑实质内的自发性出血，临床上称之为脑出血（cerebral hemorrhage）.v占各类型卒中的20%-30%病因与发病机制病因与发病机制v主要病因80%以上由高血压性脑内小
14、动脉硬化造成，也称之为高血压性脑出血。v导致脑动脉壁破裂的其他疾病 动脉瘤 脑动静脉畸形 淀 粉样脑血管病 动脉炎 moyamoya 病 血液病：白血病、血小板减少、血友病 溶栓、抗凝或抗血小板治疗 瘤卒中v少数出血原因不明 v高血压性脑动脉硬化时可有脑内细小动脉透明变性，纤维素样坏死。此时病变动脉壁在血流冲击下向外膨出，形成微动脉瘤。v微动脉瘤在血压急剧增高时可破裂出血。病理病理v脑出血多为脑深穿支破裂所致 最常见 大脑中动脉分支的豆纹动脉出血动脉 其次丘脑穿通动脉，基底动脉旁中央支常见部位：大脑基底节区(80%)、丘脑、脑叶(1015%)、脑干(10%)、小脑(10%)绝大多数为单灶；多灶
15、仅占1.82.7出血后形成血肿出血后形成血肿v急性期 1、使颅内容积增大，破坏内环境的稳定 2、出血可直接破坏脑组织，血肿挤压周围结构造成脑水肿，颅内压增高，脑疝，脑干受压缺血。v急性期后水肿消退，血肿内血块溶解并被吞噬细胞清除，小出血灶可变成胶质瘢痕，大者形成中风囊。囊内有含铁血黄素的黄色液体。临床表现临床表现v年龄 50岁以上v高血压 控制不良v体力活动，情绪激动v突然发病数分钟数小时达高峰，剧烈头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语、意识障碍v临床表现轻重主要决定于出血量与出血部位根据出血部位分以下根据出血部位分以下6型型v基底节区出血 壳核、内囊、内囊外侧v丘脑出血v脑叶出血 动脉硬化、淀粉样变性
16、、血管畸形、动脉瘤、小量出血酷似脑梗死 v脑干出血 中脑、桥脑、延髓v小脑出血v脑室出血辅助检查辅助检查v头颅CTv头颅MRI T1呈等信号，T2加权呈略高信号v血管造影v腰穿脑脊液检查（一般不做）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v头颅CT检查结果具有重要的鉴别诊断价值治疗治疗v颅压高、脑疝是脑出血的急性期主要死亡原因。所以控制脑水肿是降低死亡率的关键。急性期治疗急性期治疗v一般治疗 就地治疗，避免长途搬迁，安静卧床休息 呼吸道通畅，维持营养和水电解质平衡。加强护理 降低体温，使脑代谢降低，耗氧量减少，有利于保护脑细胞（冰帽 冰毯）v脱水降颅压v控制血压v并发症的处理 消化道出血 肺感染 心功能损
17、恢复期治疗脑出血的手术治疗v开颅血肿清除，内外减压术v立体定向血肿碎吸术预后预后v出血量大，全身情况差者病死率高v总死亡率30-40%v致残率达70%蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血Subarachnoid HemorrhageSubarachnoid Hemorrhage定义定义v脑表面血管破裂后血液直接流入蛛网膜下腔为原发性蛛网膜下腔出血v占各类卒中的6-8%病因病因v最常见的原因是颅内动脉瘤v其次为脑血管畸形v动脉硬化v其他原因 血液病，结缔组织疾病，肝病等 发病机制发病机制v血管破裂血液流入蛛网膜下腔颅内容积增加颅内压增高脑疝v血流刺激脑膜可致剧烈头痛和脑膜刺激症v大量出血堵塞脑脊液循环通
18、路梗阻性脑积水v血红蛋白和含铁血黄素沉淀于矢状窦旁蛛网膜颗粒影响脑脊液的回吸收交通性脑积水v动脉瘤破裂出血后血细胞崩解，释放出5-HT、内皮素、缓激肽等多种活性物质引起脑动脉痉挛病理病理v血液沉积于脑表面、脑池、脑沟、鞍上池、环池和外侧裂v脑积水v脑血管痉挛、脑缺血临床表现临床表现v 突发剧烈头痛、呕吐、少数合并有癫痫发作、躁动、精神症状、昏迷、脑疝、去大脑强直v 定位体征 动眼神经麻痹 癫痫为首发症状的多是大脑表面的动静脉畸形v 脑膜刺激症状v 眼底变化v 并发症 再出血 脑积水 脑血管痉挛 消化道出血 发热辅助检查v头颅CT和MRv腰椎穿刺v脑血管造影诊断和鉴别诊断v见表格治疗v原则：制止
19、继续出血，降低颅压，去除病因和防止并发症v避免继续出血或造成再出血的诱因卧床4-6周，安静，避免用力v止血治疗抗纤维蛋白溶解的药物以延迟血块溶解（6-氨基己酸）v脱水治疗v病因治疗v防治并发症 脑积水 防治脑血管痉挛预后v动脉瘤首次出血死亡率25%，再出血率为40%；第二次出血死亡率为50%以上v脑动脉硬化和脑血管畸形出血预后较好恩必普典型病例二脑卒中鉴别诊断简表护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工
20、作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的v了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；v检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；
21、v可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能
22、力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政
23、查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措
24、施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房v是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。v采用灵活方式，实行互动
25、查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。v包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 v病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。v查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计
26、划v制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备v查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成 v有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位v以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护
27、士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限v根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理
28、是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 评价和指导 v主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。v根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 v指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步
29、重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。v同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结v简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房v是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，P
30、BL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房v形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。v目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。v作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房v护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。v从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。v其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。v主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。v带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问
31、题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房v健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后
32、下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。v具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。v主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房v常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。v新技
33、术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房v由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。v如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；
34、4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。v一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。v二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.v三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项
35、重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房
36、教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房
37、三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服
38、务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不
39、理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒
40、、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者
41、进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织
42、 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科
43、护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。v脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。v缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，
44、故统称为脑梗塞。v脑梗塞（内科护理查房）v 基本资料v患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。v 现病史v患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。v于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。v入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持
45、治理。v于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。v生命体征稳定于21日改内护级。v22日神志转清，但是反应迟钝。v 既往史v患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。v既往有先锋铋过敏史。v 功能性健康型态v健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。v营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。v排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。v 功能性健康型态v活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。v睡眠休息型态：患者一般晚
46、上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。v认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。v自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。v 功能性健康型态v角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。v性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。v应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。v价值信仰型态：患者信仰佛教。v 家属健康史v父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。v 心理社会史v家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关
47、系良好。v 客观资料v头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。v心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。v头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。v痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。v客观资料v电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。v电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。v血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。v血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：
48、42.4mmHg，PH：7.379。v血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。v血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。v血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。v 主要的护理诊断v调节颅内压能力下降v低效型呼吸型态v营养失调：低于机体需要量v排尿异常-留置导尿v皮肤完整性受损的危险v便秘v躯体移动障碍v调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现v1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。v2）安置舒适的体
49、位，保持病房安静舒适。v3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。v4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。v5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。v现患者生命体征正常，无颅内高压出现。v低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善v1）保持病室空气清新，温湿度适宜。v2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。v3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。v4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。v5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。v现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。v营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标
50、：病人保持良好的营养状态v1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。v2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。v3）保证每日的输液量。v4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。v患者现神志清，仍于鼻饲流质v排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。v1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。v2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。v3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。v4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。v5）每周做好尿培养。v6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。v患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色
