1、1中国缺血性脑卒中诊治指南更新要点1脑卒中诊治的规范指南一直在不断更新2015年4月发布中国急性缺血性脑卒中诊治指南20142015年5月发布中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2016年AHA/ASA发布2015急性缺血性卒中患者早期血管内治疗（更新版）2017年5月国家卫计委脑卒中防治工程委员会发布中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范2018年1月 AHA/ASA发布2018急性缺血性脑卒中早期管理指南2018年9月发布中国急性缺血性脑卒中诊治指南20182急性缺血性卒中诊断流程是否进行血管内机械取栓治疗？3CONTENTS 静脉溶栓01目录 机械取栓02 抗血小板治疗032018 中
2、国急性缺血性脑卒中诊治指南抗栓部分4符合静脉溶栓标准的患者，发病3h内、3-4.5h内、6h内可行静脉溶栓推荐内容推荐等级COR证据水平LOE对缺血性脑卒中发病3 h内的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者。I A此外，也推荐静脉阿替普酶溶栓（用法同上）用于经过筛选的发病 34.5 小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。I B符合其它标准的发病
3、在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶100150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者。IIB静脉溶栓5发病时间未明卒中推荐内容推荐等级COR证据水平LOE对发病时间未明、或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应症，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗。IIB患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到静脉溶栓24小时后开始IB如果接受了血管内取栓治疗，应评估获益风险后决定是否使用抗血小板治疗IIB
4、静脉溶栓6静脉溶栓的适应症与禁忌症静脉溶栓适应症：缺血性卒中导致的神经功能缺损 症状持续小于6h 年龄18岁 患者或家属签署知情同意书禁忌症：n 颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）n 既往颅内出血史n 近3个月有严重头颅外伤史或卒中史n 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤n 近期（3个月）有颅内或椎管内手术n 近2周内有大型外科手术7静脉溶栓的适应症与禁忌症静脉溶栓禁忌症：n 近3周内有胃肠或泌尿系统出血n 活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺n 血压升高：收缩压180 mmHg，或舒张压100 mmHgn 急性出血倾向，包括血小板计数低于100 x
5、109/L或其他情况n 24 h内接受过低分子肝素治疗n 口服抗凝剂且INR1.7或PT15 sn 48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常n 血糖2.8 mmol/L（50 mg/L）或22.2 mmol（400 mg/L）n 头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积1/3大脑中动脉供血区）8静脉溶栓的监护及处理静脉溶栓9CONTENTS 静脉溶栓01目录 机械取栓02 抗血小板治疗032018 中国急性缺血性脑卒中诊治指南抗栓部分102018版指南中提出机械取栓的标准机械取栓推荐内容推荐等级COR证据水平LOE循静脉阿替普酶溶栓优先原则。即使患者符合血管内机械取栓
6、的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果该患者也符合静脉溶栓指征，则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗。推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗。I A发病后6 h内可以完成股动脉穿刺者I A距最后正常时间616 hIA距最后正常时间1624 h者，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗。IIB参照DAWN 和 DEFUSE 3 研究是目前仅有的2项证实超时间窗（6h）机械取栓仍能获益的RCT研究。两项研究都是用组织窗取代时间窗。发病 6-16小时发病 16-24小时参照或116-24h行机械取栓患者应严格参照DAWN 或 DEFUSE
7、 3 研究的纳入标准DAWN 和 DEFUSE 3 研究是目前仅有的2项证实超时间窗（6h）机械取栓仍能获益的RCT研究基线标准：卒中发病后6-24h内年龄18岁，NIHSS10，发病前mRS 0-1影像初筛：NCCT/DWI1/3大脑中动脉供血区CTA/MRA显示ICA-T段和或MCA M1段闭塞临床-影像不匹配标准：年龄80岁：NIHSS10，核心梗死21ml年龄80岁：NIHSS10，核心梗死31ml年龄80岁：NIHSS20，核心梗死31ml-51ml基线标准：发病或最后正常时间6-16h内 年龄18-90岁，NIHSS6，发病前mRS 0-2影像初筛：CTA或MRA证实颈内动脉颅内或
8、颅外段或大脑中动脉近端闭塞灌注评估：梗死核心体积70ml 缺血组织/梗死体积1.8 缺血半暗带体积15mlDAWN 研究入组标准DEFUSE 3 研究入组标准Nogueira RG,et al.N Engl J Med.2018 Jan 4;378(1):11-21.Albers GW,et al.N Engl J Med.2018 Jan 24.doi:10.1056/NEJMoa1713973.机械取栓12DAWN 研究：将临床症状-梗死核心不匹配患者取栓时间窗延长至6-24hNogueira RG,et al.N Engl J Med.2018 Jan 4;378(1):11-21.卒中
9、发作6-12h内卒中发作12-24h血栓切除术组(n=50)对照组(n=46)对照组(n=53)血栓切除术组(n=57)患者比例(%)mRS 0-26-12hmRS 0-212-24h血栓切除术组54%44%对照组20%8%DAWN研究是一项多中心前瞻性随机开放标签结局盲法评价的临床研究，比较了血管内机械取栓加标准药物治疗和单独应用标准药物治疗对于最后看起来正常到治疗的时间6-24小时，并且存在临床症状和梗死体积不匹配患者的有效性和安全性。研究纳入了206例缺血性卒中发生后6-24小时的患者，随机分组接受血管内治疗+标注护理治疗（107例）或单独标准护理治疗（99例）。研究的终点为90天时，效
10、用-加权改良Rankin量表所示的平均残疾评分和功能独立比率。与12-24小时相比，发病6-12小时患者在机械取栓术后功能独立结局的比例更高机械取栓13DAWN 研究安全结果提示：血栓切除术不增加症状性颅内出血风险、90天内的死亡风险Nogueira RG,et al.N Engl J Med.2018 Jan 4;378(1):11-21.患者比例P=0.5绝对差值(95%CI):3(-3-8)风险比：2(1-7)P=1.0绝对差值(95%CI):-2(-13-8)风险比：1(1-2)机械取栓14DEFUSE 3 研究：延长取栓时间窗至6-16hDEFUSE 3为一项多中心、期、前瞻性、随机
11、、开放标签、盲法终点研究，旨在探讨对于发病6-16小时内，且有缺血半暗带(likely to have salvageable ischemic brain tissue,由灌注成像来评价)的急性缺血性脑卒中患者，血管内治疗是否优于标准的药物治疗。研究纳入发病6-16小时的急性脑梗死患者，年龄18-90岁，NIHSS6，CTA或MRA证实颈动脉颅外段或颅内段或大脑中动脉近端闭塞，小梗死核心且大缺血半暗带(CTP/DWI和MRP评估：梗死核心体积70ml；且缺血组织/梗死体积1.8；且缺血半暗带体积15ml)，符合条件的患者被1:1随机分配到血管内治疗+标准药物治疗组或标准药物治疗组，主要终点为
12、90天mRS评分；次要终点为90天内功能独立患者的比例(mRS=0-2分)；主要安全性终点是死亡和症状性颅内出血。DEFUSE 3研究：发病6-16小时内血栓切除术组患者90天时mRS评分功能结局更优Albers GW,et al.N Engl J Med.2018 Jan 24.doi:10.1056/NEJMoa1713973.对照组(n=90)血栓切除术组(n=92)患者比例(%)mRS评分mRS评分中位值比值比(95%CI)P值血栓切除术组3(1-4)2.77(1.63-4.70)P0.001对照组4(3-6)机械取栓15血栓切除术组患者90天时功能独立患者比例更高mRS 0-2 45
13、%vs.17%风险比 2.67 95%CI:1.60-4.48,P0.001Albers GW,et al.N Engl J Med.2018 Jan 24.doi:10.1056/NEJMoa1713973.mRS 5-6 22%vs.42%P=0.0048机械取栓16患者比例P=0.75安全终点结果提示：血栓切除术降低全因死亡风险，且不增加症状性颅内出血及严重不良事件风险P=0.05P=0.18Albers GW,et al.N Engl J Med.2018 Jan 24.doi:10.1056/NEJMoa1713973.机械取栓17CONTENTS 静脉溶栓01目录 机械取栓02 抗
14、血小板032018 中国急性缺血性脑卒中诊治指南抗栓部分18强调不符合溶栓适应症的患者应尽早给予抗血小板药物推荐内容推荐等级COR证据水平LOE对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d治疗IA对不耐受阿司匹林者，可以考虑氯吡格雷等抗血小板治疗IIC抗血小板19急性期指南首次推荐轻型卒中24h内启动双抗治疗21天，不推荐替格瑞洛作为急性期治疗推荐内容推荐等级COR证据水平LOE对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分3分），在发病24小时内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有益于降
15、低90天内的卒中复发风险。IA新推荐中国多中心、随机、双盲、对照研究（CHANCE 研究）显示，发病 24 小时内的急性轻型卒中或高危 TIA 患者接受阿司匹林和氯吡格雷治疗21天，可有效降低90天卒中发生风险。该获益可持续1年。近期完成的PONIT研究也显示（发病后12h内）使用联合氯吡格雷和阿司匹林90天，也可降低缺血性卒中复发的风险。不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。III:无获益B新推荐基于SOCRATES 研究结果，轻型卒中24小时内接受替格瑞洛的疗效不优于阿司匹林，且更多患者因不良反应而停药抗血小板20CHANCE研究：轻型卒中/TIA患者早期氯吡格雷+阿司匹林显
16、著降低3个月卒中发生风险Wang Y,et al.N Engl J Med,2013,369(1):11-19.抗血小板目的l 在急性高危TIA或轻型缺血性卒中患者中，验证使用双抗（氯吡格雷加阿司匹林治疗）是否比单独使用阿司匹林，更能降低3个月的卒中复发风险。研究设计l 在中国进行的随机，双盲，双模拟，多中心临床试验入组人群为年龄40岁，诊断为急性轻度缺血性中风或TIA的患者（n=5170），并且能够在症状出现后24小时内开始使用研究药物随机化:Day 1Day 2-21Day 22-90氯吡格雷+阿司匹林组氯吡格雷 300mg+阿司匹林75-300mg氯吡格雷 75mg+阿司匹林75mg 氯
17、吡格雷75mg+安慰剂阿司匹林组阿司匹林75-300mg+安慰剂阿司匹林75mg+安慰剂阿司匹林75mg+安慰剂主要疗效结果：90天内发生新的脑卒中事件（缺血性或出血性）次要疗效结果：新发临床血管事件（缺血性卒中，出血性卒中，心肌梗塞或血管性死亡）作为复合结果进行分析，也将其作为独立结果进行分析主要安全结果：按照国际GUSTO标准定义的中度至重度出血事件CHANCE:Clopidogrel in High risk patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events;TIA:Transient ischaemic stroke;LD:
18、Loading dose.21CHANCE研究：有效性终点Wang Y,et al.N Engl J Med,2013,369(1):11-19.抗血小板22CHANCE研究：安全性终点Wang Y,et al.N Engl J Med,2013,369(1):11-19.抗血小板出血事件阿司匹林(n=2586)氯吡格雷+阿司匹林(n=2584)风险比(95%CI)p值轻微出血0.71.21.57(0.882.79)0.12适度出血0.20.10.73(0.163.26)0.68严重出血0.20.20.94(0.243.79)0.94任何出血1.62.31.41(0.952.10)0.09阿司
19、匹林和氯吡格雷联用不会增加出血风险。CHANCE:Clopidogrel in High Risk Patients with Acute NondisablingCerebrovascul 23CHANCE研究：研究结论Wang Y,et al.N Engl J Med,2013,369(1):11-19.抗血小板CHANCE:Clopidogrel in High Risk Patients with Acute NondisablingCerebrovascul l 在症状发作24小时内接受高危TIA或轻度缺血性卒中治疗的患者中，氯吡格雷与阿司匹林联用21天后续但用氯吡格雷至90天，优于
20、单用阿司匹林，可降低首90天卒中风险。l 与单用阿司匹林相比，氯吡格雷加阿司匹林联用不增加血事件发生率。与单独使用阿司匹林相比，联合治疗的总体出血和轻度出血并无显着增加。l CHANCE研究纳入全部为中国患者，其研究结果在全球范围的推广仍有质疑，需要其他人群的循证证据。24POINT研究：研究设计 抗血小板 POINT研究是一项前瞻性的、随机的、双盲的、多中心的试验在发病12小时内的急性轻型卒中和TIA患者中，对比氯吡格雷联合阿司匹林90天（50-325mg/天）和单独阿司匹林在降低90天内卒中事件发生风险上的效果。主要疗效终点：90天时复合血管事件，包括缺血性卒中、心肌梗死、缺血性血管源性死
21、亡。主要安全性终点：90天主要出血风险发病12小时内的急性轻型卒中（NIHSS4）患者Day 1 负荷剂量Day 2-90氯吡格雷 600mg氯吡格雷 75mg阿司匹林50-325mg（剂量由医师酌情决定）阿司匹林50-325mg（剂量由医师酌情决定）R 7天电话随访（72天）30天电话随访（302天）90天电话或门诊随访（902天）Day 1 负荷剂量Day 2-90安慰剂安慰剂阿司匹林50-325mg（剂量由医师酌情决定）阿司匹林50-325mg（剂量由医师酌情决定）强烈推荐阿司匹林前5天150-200mg/天，之后75-100mg/天Johnston SC,et al.N Engl J
22、Med.DOI:10.1056/NEJMoa1800410.POINT:PlateletOriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke;Randomisation;TIA:Transient ischaemic attack.25抗血小板POINT主要安全性终点：显著增加90天主要出血的风险率，但未显著增加出血性卒中和症状性颅内出血风险主要安全终点：90天主要出血的风险率u 与阿司匹林单药比较，氯吡格雷联合阿司匹林组显著增加了90天内的主要出血（0.4%vs.0.9%,p=0.02），但未显著增加出血性卒中（0.1%vs.0.2
23、%,p=0.47）和症状性颅内出血（0.1%vs.0.1%,p=0.99）JOHNSTON S C,EASTON J D,FARRANT M等.Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and HighRisk TIAJ.New England Journal of Medicine,2018,0(0):null.26 POINT研究在30天内获益大于出血风险抗血小板27 新英格兰特邀POINT研究述评专家抗血小板Dr.James C.Grotta 赫尔曼纪念医院POINT研究结果显示氯吡格雷联合阿司匹林的缺血事件发生率低于单用阿司匹林，
24、但联合用药的出血率较高。在次要分析中，阿司匹林联合氯吡格雷在整个治疗的第7至30天内有显著预防缺血的效果，而主要出血的风险仅在8至90天内变大。CHANCE研究方案显著降低缺血事件且不增加出血风险。POINT研究氯吡格雷负荷剂量更大，但大多数出血事件发生在负荷剂量后很长时间，因此这并不是出血增多的主要原因。更可能的原因是由于联合治疗的持续时间的差别（CHANCE试验中仅21天，POINT试验为90天）。给临床医生的关键信息是什么呢？SAMMPRIS，CHANCE和POINT试验的证据表明，阿司匹林联合氯吡格雷可降低TIA或非心源性缺血性卒中后几周内高危期间性缺血性卒中的复发。CHANCE研究的
25、3周是合适的选择Grotta,J.C.Antiplatelet Therapy after Ischemic Stroke or TIA.New England Journal of Medicine 0,null(2018).28小 结 基于最新的循证，2018版指南针对急性期静脉溶栓、机械取栓和抗栓治疗做出了重要更新：静脉溶栓：指南以最高等级证据推荐了符合静脉溶栓标准的患者，发病3h内可行阿替普酶静脉溶栓，以B级别的证据推荐发病3-4.5h内可行阿替普酶静脉溶栓。符合其它标准的发病在6h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。机械取栓：从DAWN研究到DEFUSE 3研究，急诊取栓治疗时间窗从6小时逐渐延长，适应患者群体逐渐扩大根据DAWN研究到DEFUSE 3研究结果，指南以最高等级的证据推荐了6-16小时的取栓治疗，以II，B级别的证据推荐了16-24小时的取栓治疗 抗栓治疗：急性期指南首次推荐轻型卒中24h内启动双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗21天，不推荐替格瑞洛作为急性期治疗29THANK YOU！免责声明该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。30
