1、1 神经系统疾病 研究范围：神经系统疾病及骨骼肌疾病 诊断的特点：定位诊断定位诊断加定性诊断定性诊断 定位诊断：体征是重点体征是重点+结合神经解剖知识 定性诊断：病史+辅助检查等2检查顺序 病房：卧位-坐位-立位 门诊：坐位-立位-卧位 右边 上下；左右。检查内容 一般检查，意识及精神状态、脑膜刺激征、脑神经、运动系统、腱反射、感觉系统、自主神经系统3二、一般检查 生命体征 精神状态、意识水平 头颈部 四肢和脊柱（视、触、叩、听）（视、触、叩、听）4意识及精神状态52、检查有无智能衰退、检查有无智能衰退:通过记忆力（及时、近期、中期、远期记忆）通过记忆力（及时、近期、中期、远期记忆）定向力（时
2、间及空间定向）定向力（时间及空间定向）理解力理解力 计算力计算力 判断力判断力 及普通常识等检查进行综合分以判断是否有及普通常识等检查进行综合分以判断是否有智能障碍。智能障碍。6二、意识水平及精神状态一、意识水平下降的意识障碍一、意识水平下降的意识障碍 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷 (浅、中、深浅、中、深)二、伴有意识内容改变的意识障碍二、伴有意识内容改变的意识障碍 模糊状态模糊状态 谵妄状态谵妄状态三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍（称醒状昏迷或睁眼昏迷）（称醒状昏迷或睁眼昏迷）去皮层综合症去皮层综合症 植物状态植物状态7昏迷（coma）的程度 无意识无意识自发动作自发动作 躲避反
3、应躲避反应 各种生理反射各种生理反射（角膜、对光、咳嗽、吞咽、腱反射）病理反射病理反射 生命体征生命体征（呼吸，脉搏，血压）浅昏迷浅昏迷 有有 疼痛刺激时疼痛刺激时出现出现 存在存在 可有可有 平稳平稳 中度昏迷中度昏迷 明显减少明显减少 强烈痛刺激强烈痛刺激时出现时出现 减弱减弱 可有可有 平稳平稳或或略有改变略有改变深昏迷深昏迷 消失消失 外界任何刺外界任何刺激均无激均无反应反应 消失消失 可有可有或消失或消失 有改变有改变 三、脑神经（、）5mm称散(扩)大，5mm称散(扩)大，0.5mm 先分清是大的有问题还是小的有问题。大的有问题，常见于一侧动眼神经麻痹、脑疝形成。小的有问题，见于H
4、orner征。20三、脑神经（、）动眼神经、滑车神经、外展神经 损害：复视 瞳孔改变眼肌麻痹复视21三、脑神经（、）损害：眼肌麻痹：核上性（侧方凝视麻痹、垂直凝视麻痹）、核间性、核性（脑干病变眼球运动神经核）、周围性（动眼神经麻痹、滑车神经麻痹、外展神经麻痹）昏迷 (浅、中、深)瘫痪的分布 整个肢体为主，（单瘫、肌群为主检查方法：用挥发性但无刺激性气味的液体或牙膏、香皂等两侧分别检查。跖反射 （S1-2）远 近 对 比检查方法：听、说、读、写锥体束征 双侧瞳孔不等大，相差0.指鼻试验、误指试验、轮替试验、跟膝胫试验、昂伯(Romberg)征痛屈曲、痛过伸、无反应1损害：转颈、耸肩无力定向力（时
5、间及空间定向）每个脊神经后根支配一定的皮肤区域检查内容：头位置、胸锁乳突肌斜方肌上腹壁反射(胸7 胸8)一、意识水平下降的意识障碍横贯性损害周围性面瘫 完成指令6、痛定位、痛躲避、体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪不同部位损害导致的构音障碍：瞳孔、眼位、角膜反射22三、脑神经（）三叉神经检查内容：感觉（皮肤觉、粘膜觉）周围性与核性感觉障碍的分布（痛温-脊束核，触-感觉主核）运动（咀嚼肌、鼓膜张肌）反射（角膜反射、下颌反射）损害：23三、脑神经（）三叉神经 检查内容：感觉 运动 反射损害：咀嚼无力，张口偏斜（第3支）眼支眼支脑桥（感觉主核）脑桥（感觉主核）面神经核面神经核 面神经面神经 眼
6、轮匝肌眼轮匝肌 24三、脑神经（）面神经 检查内容：感觉：舌前 2/3 味觉（孤束核）,腺体（上泌延核）运动：面部表情肌的运动 损害：味觉障碍、唾液腺分泌障碍、面部表情肌瘫痪 不同部位面神经损害表现：中枢性面瘫 周围性面瘫25 中央前回下部中央前回下部皮质脑干束皮质脑干束面神经核面神经核周围神经周围神经26面神经各段损害的症状 面神经核面神经核 膝状神经节膝状神经节 镫骨肌支以上镫骨肌支以上 鼓索支以上鼓索支以上 茎乳孔以下茎乳孔以下锥体束征锥体束征 其他颅神经征其他颅神经征 周围性面瘫周围性面瘫 舌前舌前2/32/3味觉障碍味觉障碍 唾液分泌障碍唾液分泌障碍 听觉过敏听觉过敏 泪液分泌障碍泪
7、液分泌障碍 hunthunt综合征综合征 27三、脑神经（）前庭蜗神经 检查内容：听力平衡Rinne 阳性；感音（气骨），阴性；传导（骨气）Weber 感音（健侧），传导（患侧）损害：听力障碍（内耳、蜗神经病变感音性耳聋，外耳、中耳病变传导性耳聋）、耳鸣；眩晕、眼震（水平眼震、垂直眼震）、平衡障碍（步态不稳、站立行走时偏患侧、指鼻试验不准）28三、脑神经（、）舌咽神经 感觉：皮肤觉、味觉、粘膜觉 运动：软腭、咽喉肌肉；腮腺（副交感）迷走神经 感觉：皮肤觉、内脏感觉 运动：咽喉肌、内脏运动、内脏腺体 检查内容：发音、构音障碍、声嘶、舌咽困难、饮水返呛、双腭提升、悬雍垂有否偏歪、咽反射、舌后 1
8、/3 味觉、脉搏呼吸、心跳情况 反射 咽反射、眼心反射、颈动脉窦反射29真性球麻痹与假性球麻痹鉴别鉴别点 真性球麻痹 假性球麻痹神经元损害 下运动神经元 上运动神经元病变部位 疑核、舌下神经核 双侧皮质或皮质延髓束 舌咽、迷走、舌下 神经，多为一侧损害病史 多为首次发病 2次或多次发病强苦强笑 舌肌纤颤或萎缩 ，舌肌挛缩欠灵吸允、掌颌反射 下颌反射 无变化 亢进锥体束征 多无 多有排尿障碍 无 多有脑电图 无异常 可由弥漫性异常 30三、脑神经（）副神经 检查内容：头位置、胸锁乳突肌斜方肌 (喉返神经声带运动)肌力、转颈、耸肩运动 损害：转颈、耸肩无力 副神经损害多见于 肌萎缩侧索硬化31三、
9、脑神经（）舌下神经 检查内容：能否伸舌、伸舌有无偏斜、有否舌肌萎缩、肌束颤动 损害：舌肌萎缩无力，伸舌偏斜 核上瘫 核下瘫32四、运动系统 运动：随意运动、不随意运动、共济运动 运动系统：上运动神经元（锥体系统）下运动神经元 锥体外系统 小脑系统 33检查内容 肌营养：萎缩、假性肥大 肌力 肌力分级：0 5级6级肌力记录法 轻瘫试验 肌张力：肌肉紧张度 增高：折刀样、铅管样、齿轮样 降低：共济运动：指鼻、误指、轮替、跟膝胫、反跳 不自主运动 姿势步态肌张力减退:腱反射降低,钟摆样运动检查方法：用挥发性但无刺激性气味的液体或牙膏、香皂等两侧分别检查。神经，多为一侧损害大部分纤维交叉下行终止于对侧
10、前角细胞Horner sign 的临床表现：失神经电位 无 有先分清是大的有问题还是小的有问题。一侧腹壁反射丧失则提示记录：消失（-）、减弱（+）、正常（+）、活跃（+）、亢进（+）眩晕、眼震（水平眼震、垂直眼震）、平衡障碍（步态不稳、站立行走时偏患侧、指鼻试验不准）一侧腹壁反射丧失则提示瞳孔、眼位、角膜反射广义包括：纹状体系统及前庭小脑系统Glasgow昏迷量表正常5、不当、错乱、不辨、不语1运动（咀嚼肌、鼓膜张肌）胸骨角 乳头 剑突 肋缘 腹股沟双侧瞳孔不等大，相差0.脑干：weber综合征皮跃色泽、温度、汗液分泌深反射:刺激肌腱、骨膜 肌肉收缩 肌肉牵张反射3435上运动神经元的定位诊断
11、 皮质 内囊（internal capsule）脑干：weber综合征 Millard-Gubler Foville综合征 脊髓：半切性损害、横贯性损害36脊髓前角脊髓前角C：节段型驰缓性瘫痪，伴肌束颤动：节段型驰缓性瘫痪，伴肌束颤动，肌纤维性颤，肌纤维性颤动动 运动神经元病、小儿麻痹症。运动神经元病、小儿麻痹症。前根：节段型，与前角类似，前根：节段型，与前角类似，肿瘤、肿瘤、椎间盘突出。椎间盘突出。神经丛：一个肢体多数周围神经瘫痪伴感觉障碍。臂丛神经炎。神经丛：一个肢体多数周围神经瘫痪伴感觉障碍。臂丛神经炎。周围神经：该神经支配肌肉瘫痪，伴周围型感觉障碍。周围神经：该神经支配肌肉瘫痪，伴周围
12、型感觉障碍。下运动神经元损害的定位 各方面的运动冲动-脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突-前根、周围神经传至运动终板-肌肉收缩 C1-4;C5-T2;T3-T12;L1-S2;S3-S5,CO37上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪瘫痪的分布 整个肢体为主，（单瘫、单瘫、肌群为主肌群为主 偏瘫、截瘫偏瘫、截瘫）肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 降低，呈弛缓性瘫痪腱反射 增强 减弱或消失，病理反射 有 无肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显 肌束颤动 无 可有神经传导 正常 异常失神经电位 无 有38 锥体外系 锥体束以外所有的运动神经核和运动神经传导束，称锥体
13、外系统 广义包括：纹状体系统及前庭小脑系统 纹状体系统包括：纹状体、红核、黑质、丘脑底核基底节功能：调节肌张力，协调肌肉运动 肌张力变化；不自主运动39小脑损伤的临床表现 急性较慢性明显 1.共济失调 2.肌张力减退:腱反射降低,钟摆样运动 3.其他症状:姿势和步态异常 中线损害-躯干及两下肢共济失调、醉汉步态、无眼震半球损害-位置觉差、跟膝径不准、辩距不良、精细动作不能40检查内容 不自主运动：震颤(静止性、意向性)、肌束颤动、抽动、舞蹈样运动、手足徐动、扭转痉挛等。共济运动：指鼻试验、误指试验、轮替试验、跟膝胫试验、昂伯(Romberg)征 步态：几种特殊步态（痉挛性截瘫步态、痉挛性偏瘫步
14、态、共济失调性步态、慌张步态、摇摆步态）大于8分轻型预后较好；交感兴奋性：焦虑、恐惧、疼痛、甲亢、近视。运动：咽喉肌、内脏运动、内脏腺体震颤(静止性、意向性)、肌束颤动、抽动、舞蹈样运动、手足徐动、扭转痉挛等。唾液腺分泌障碍、双侧瞳孔不等大，相差0.损害：嗅觉丧失、嗅觉减退、幻嗅。神经系统疾病神经元损害 下运动神经元 上运动神经元三、脑神经（、）运动系统：上运动神经元（锥体系统）检查内容：感觉 运动 反射三、脑神经（、）记录：消失（-）、减弱（+）、正常（+）、活跃（+）、亢进（+）认知、情感、意志、行为等方面异常:神经元损害 下运动神经元 上运动神经元少数纤维不交叉终止于同侧前角细胞膝反射（
15、L2-4）反射弧：传入 中间 传出 周围神经纤维踝反射（S1-2）定义：意识清楚、精神正常，发音构音器官正常的情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢病变导致语言的听说读写功能障碍41五、感觉系统 强调对比强调对比 左 右 对 比 上 下 对 比 远 近 对 比42检查内容 浅感觉：痛觉、温度觉、触觉（皮肤、粘膜）深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 （肌肉、肌腱、骨膜、关节）复合感觉：定位觉、两点辨别觉、实体觉、图形觉43 感觉传导径路痛温觉：后根神经节-脊髓后角（前联合交叉，上升1-2节段）-对侧脊髓丘脑侧束-丘脑腹后外侧核-顶叶 中央后回精细触觉：后根神经节-脊髓后索-薄束核、楔束核-丘系交叉（内侧
16、丘系）-丘脑腹后外侧核-顶叶 中央后回深感觉：后根神经节-脊髓后索-薄束核、楔束核-丘系交叉（内侧丘系）-丘脑腹后外侧核-顶叶 中央后回44脊髓内感觉、运动传导束的排列45感觉的节段性支配每个脊神经后根支配一定的皮肤区域 胸骨角 乳头 剑突 肋缘 腹股沟46六、反射系统 浅反射，刺激皮肤、粘膜 腹壁反射：左、右、上、中、下 上腹壁反射(胸7 胸8)中腹壁反射(胸9 胸10)下腹壁反射(胸11胸12)一侧腹壁反射丧失则提示 该神经节段有病理性改变 47六、反射系统 浅反射 提睾反射 （L1-2）肛门反射（S4-5 反射丧失提示马尾神经损害或两侧锥体束损害）跖反射 （S1-2）记录：正常+，消失-
17、48检查内容 深反射:刺激肌腱、骨膜 肌肉收缩 肌肉牵张反射 肱二头肌腱反射 （C5-6）肱三头肌腱反射 （C6-7）桡骨膜反射 （C5-8）膝反射（L2-4）踝反射（S1-2）阵挛：髌阵挛、踝阵挛 反射弧：传入 中间 传出 周围神经纤维 49检查内容 深反射 阵挛 记录：消失（-）、减弱（+）、正常（+）、活跃（+）、亢进（+）深反射的定位价值：不对称体征更有意义，左右对比很重要深反射减弱或消失深反射减弱或消失是下运动神经元是下运动神经元瘫痪的标志瘫痪的标志深反射增强是深反射增强是上运动神经元损害上运动神经元损害的重要体征的重要体征50检查内容 病理反射 上肢：Hoffmann sign 下
18、肢：Babinski sign Gordons sign chadock sign 记录：阳性（+）、阴性（-）阳性提示上运动神经阳性提示上运动神经元（锥体系统）受损元（锥体系统）受损51七、植物神经系统 皮跃色泽、温度、汗液分泌 毛发指甲 括约肌功能 眼心反射 卧立实验 皮肤划纹试验 立毛反射 52 谢谢 谢谢！认知、情感、意志、行为等方面异常:左 右 对 比大的有问题，常见于一侧动眼神经麻痹、脑疝形成。损害：咀嚼无力，张口偏斜（第3支）（角膜、对光、咳嗽、吞咽、腱反射）(喉返神经声带运动)精细触觉：后根神经节-脊髓后索-薄束核、楔束核-丘系交叉（内侧丘系）-丘脑腹后外侧核-顶叶 中央后回体
19、征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪霍那综合征（Horner)脊髓内感觉、运动传导束的排列克匿格(Kerning)征双侧瞳孔不等大，相差0.定义：意识清楚、精神正常，发音构音器官正常的情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢病变导致语言的听说读写功能障碍浅反射，刺激皮肤、粘膜脑干：weber综合征浅感觉：痛觉、温度觉、触觉（皮肤、粘膜）少数纤维不交叉终止于同侧前角细胞脑干：weber综合征肌力、转颈、耸肩运动感觉（皮肤觉、粘膜觉）周围性与核性感觉障碍的分布（痛温-脊束核，触-感觉主核）2、检查有无智能衰退:横贯性损害53意识及精神状态54Glasgow昏迷量表 睁眼（4-1）自动4、呼唤、疼痛、不
20、睁眼1 言语（5-1）正常5、不当、错乱、不辨、不语1 运动（6-1）完成指令6、痛定位、痛躲避、痛屈曲、痛过伸、无反应1 大于8分轻型预后较好；5-7分中型；5分以下重型55昏迷患者的检查 昏迷程度 眼部体征 瞳孔、眼位、角膜反射 生理反射 运动功能 肢体瘫痪（坠落、外旋、痛刺激、肌张力）呼吸形式 重视生命体征 56言语障碍（一）构音障碍 定义：和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉病变导致的一类言语障碍的总称 不同部位损害导致的构音障碍：上运动神经元损害、基底节病变、小脑病变、下运动神经元损害、肌肉病变57三、脑神经（）副神经 检查内容：头位置、胸锁乳突肌斜方肌 (喉返神经声带运动)肌力、转
21、颈、耸肩运动 损害：转颈、耸肩无力 副神经损害多见于 肌萎缩侧索硬化58检查内容 肌营养：萎缩、假性肥大 肌力 肌力分级：0 5级6级肌力记录法 轻瘫试验 肌张力：肌肉紧张度 增高：折刀样、铅管样、齿轮样 降低：共济运动：指鼻、误指、轮替、跟膝胫、反跳 不自主运动 姿势步态59脊髓前角脊髓前角C：节段型驰缓性瘫痪，伴肌束颤动：节段型驰缓性瘫痪，伴肌束颤动，肌纤维性颤，肌纤维性颤动动 运动神经元病、小儿麻痹症。运动神经元病、小儿麻痹症。前根：节段型，与前角类似，前根：节段型，与前角类似，肿瘤、肿瘤、椎间盘突出。椎间盘突出。神经丛：一个肢体多数周围神经瘫痪伴感觉障碍。臂丛神经炎。神经丛：一个肢体多
22、数周围神经瘫痪伴感觉障碍。臂丛神经炎。周围神经：该神经支配肌肉瘫痪，伴周围型感觉障碍。周围神经：该神经支配肌肉瘫痪，伴周围型感觉障碍。下运动神经元损害的定位 各方面的运动冲动-脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突-前根、周围神经传至运动终板-肌肉收缩 C1-4;C5-T2;T3-T12;L1-S2;S3-S5,CO真性球麻痹与假性球麻痹鉴别复合感觉：定位觉、两点辨别觉、实体觉、图形觉一侧腹壁反射丧失则提示损害：嗅觉丧失、嗅觉减退、幻嗅。上运动神经元损害、基底节病变、小脑病变、下运动神经元损害、肌肉病变功能：调节肌张力，协调肌肉运动三、脑神经（、）检查方法：用挥发性但无刺激性气味的液体或
23、牙膏、香皂等两侧分别检查。不同部位损害导致的构音障碍：检查内容：感觉 运动 反射浅反射，刺激皮肤、粘膜运动：咽喉肌、内脏运动、内脏腺体半球损害-位置觉差、跟膝径不准、辩距不良、精细动作不能深反射的定位价值：不对称体征更有意义，左右对比很重要病变部位 疑核、舌下神经核 双侧皮质或皮质延髓束定性诊断：病史+辅助检查等下颌反射 无变化 亢进肌张力减退:腱反射降低,钟摆样运动不同部位面神经损害表现：中枢性面瘫 周围性面瘫不同部位面神经损害表现：中枢性面瘫 周围性面瘫眼球内限眼裂变小动眼神经、滑车神经、外展神经神经元损害 下运动神经元 上运动神经元周围性面瘫 脊髓内感觉、运动传导束的排列肛门反射（S4-
24、5 反射丧失提示马尾神经损害或两侧锥体束损害）昏迷（coma）的程度5mm称散(扩)大，5mm称散(扩)大，2.上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断周围性面瘫 浅反射，刺激皮肤、粘膜一侧腹壁反射丧失则提示一侧腹壁反射丧失则提示排尿障碍 无 多有前根：节段型，与前角类似，肿瘤、椎间盘突出。指鼻试验、误指试验、轮替试验、跟膝胫试验、昂伯(Romberg)征检查内容：听力平衡检查内容：感觉 运动 反射脑电图 无异常 可由弥漫性异常起自大脑额叶中央前回运动区辐射冠内囊后肢-中脑-桥脑锥体交叉-对侧脊髓侧索下行 -脊髓前角半球损害-位置觉差、跟膝径不准、辩距不良、精细动作不能发音、构音障碍、声嘶、舌咽困难、饮
25、水返呛、双腭提升、悬雍垂有否偏歪、咽反射、舌后 1 /3 味觉、脉搏呼吸、心跳情况上 下 对 比深反射:刺激肌腱、骨膜 肌肉收缩 肌肉牵张反射肌张力减退:腱反射降低,钟摆样运动瞳孔大小改变：正常3.面神经核 膝状神经节 镫骨肌支以上 鼓索支以上 茎乳孔以下浅反射，刺激皮肤、粘膜一侧腹壁反射丧失则提示副神经损害多见于感觉（皮肤觉、粘膜觉）周围性与核性感觉障碍的分布（痛温-脊束核，触-感觉主核）皮跃色泽、温度、汗液分泌上运动神经元损害、基底节病变、小脑病变、下运动神经元损害、肌肉病变肌束颤动 无 可有吸允、掌颌反射 模糊状态共济运动：指鼻、误指、轮替、跟膝胫、反跳周围神经：该神经支配肌肉瘫痪，伴周围型感觉障碍。肌营养：萎缩、假性肥大跖反射 （S1-2）60检查内容 深反射 阵挛 记录：消失（-）、减弱（+）、正常（+）、活跃（+）、亢进（+）深反射的定位价值：不对称体征更有意义，左右对比很重要深反射减弱或消失深反射减弱或消失是下运动神经元是下运动神经元瘫痪的标志瘫痪的标志深反射增强是深反射增强是上运动神经元损害上运动神经元损害的重要体征的重要体征
