1、一、躯体疾病与心理障碍共病一、躯体疾病与心理障碍共病l根据根据WHO1993WHO1993年对世界年对世界1515个国家和地区综个国家和地区综合医院进行的调查，在门诊和住院患者合医院进行的调查，在门诊和住院患者中，各种类型的精神与心理障碍性疾病中，各种类型的精神与心理障碍性疾病的患病率可达的患病率可达25%25%35%35%。心理问题和精神疾病在人群中的比例心理问题和精神疾病在人群中的比例100026031523010123需要住院患者需要住院患者6美国精神病学会资料美国精神病学会资料需要识别需要识别我国最新统计我国最新统计l2009年年9月月9日中华医学会有关部门向媒日中华医学会有关部门向媒
2、体宣布：我国各类精神疾病患者总数可体宣布：我国各类精神疾病患者总数可能过亿，而注册的精神专科医师仅有能过亿，而注册的精神专科医师仅有1.6万人万人l其中抑郁症其中抑郁症3000万，接受治疗患者的比万，接受治疗患者的比例不到例不到10%。l精神疾病共病：症状共病、疾病共病精神疾病共病：症状共病、疾病共病l躯体疾病和精神心理障碍共病：神经系统疾病躯体疾病和精神心理障碍共病：神经系统疾病合并抑郁、心血管疾病合并焦虑、糖尿病合并合并抑郁、心血管疾病合并焦虑、糖尿病合并抑郁。抑郁。1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comor
3、bidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013 过度担忧过度担忧 神经系统症状神经系统症状(如头晕、震颤如头晕、震颤)大汗大汗 口干口干 坐立不安坐立不安 呼吸急促呼吸急促 焦虑症状焦虑症状l睡眠障碍睡眠障碍l食欲改变食欲改变l心血管系统心血管系统l消化系统症状消化系统症状l注意力障碍注意力障碍l易激惹易激惹l精力减退精
4、力减退抑郁症状抑郁症状 抑郁心境抑郁心境 无价值感无价值感/罪恶感罪恶感 自杀观念自杀观念49的社交焦虑的社交焦虑症患者存在症患者存在PD25060的惊恐障碍的惊恐障碍患者存在抑郁症患者存在抑郁症311的社交焦虑症的社交焦虑症患者存在强迫症患者存在强迫症267的强迫症患的强迫症患者存在抑郁症者存在抑郁症170的社交焦虑的社交焦虑症患者存在抑郁症患者存在抑郁症症21Rasmussen,Eisen.J Clin Psychiatry 1992;53(Suppl):4102Van Ameringen et al.J Affect Disord 1991;21:9393DSM-IV,American
5、Psychiatric Association,1994 抑郁症抑郁症社交焦虑症社交焦虑症抑郁焦虑抑郁焦虑共存共存神经系统共病神经系统共病l神经系统疾病患者中典型的共病障碍是脑神经系统疾病患者中典型的共病障碍是脑血管病和脑外伤后综合症：血管病和脑外伤后综合症：l神经系统变性病患者合并抑郁的包括：老神经系统变性病患者合并抑郁的包括：老年性痴呆、帕金森病、进行性核上性麻痹、年性痴呆、帕金森病、进行性核上性麻痹、多系统变性、家族遗传性舞蹈病；多系统变性、家族遗传性舞蹈病；l其他容易导致抑郁和焦虑共病的疾病包括：其他容易导致抑郁和焦虑共病的疾病包括：慢性原发性头痛、癫痫和多发性硬化等。慢性原发性头痛、
6、癫痫和多发性硬化等。四、老年患者头晕、失眠常见的不良反应为嗜睡、口干、便秘等；对本品过敏者、妊娠和哺乳期妇女、儿童禁用；第15：帕罗西汀850不良反应：困倦、思睡、体重增加166324例患者年猝死2.一、躯体疾病与心理障碍共病（2）多塞平（Doxepin）分为以下三种情况最终对大多数止痛治疗效果无反应开始剂量普通片剂每次25mg，每日22次口服，逐渐在1周之内增加至每次50100 mg，每日3次口服；心理问题和精神疾病在人群中的比例首先按照上呼吸道感染治疗，症状改善不明显；口服后3060分钟发挥作用，12小时血药浓度达峰值，作用可持续68小时，半衰期1018小时。不良反应：困倦、思睡、体重增加
7、是癫痫患者抑郁症最常见的表现，资料显示约20%的颞叶癫痫患者可发生抑郁，超过62%的复杂部分性癫痫患者既往有抑郁病史。以头痛为第一主诉的抑郁状态不良反应有恶心、出汗、口干、头痛、困倦、腹泻等。超过40%的癫痫患者临床症状和内原性抑郁症相一致；常见伴发抑郁的神经系统疾病常见伴发抑郁的神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病抑郁障碍可能性抑郁障碍可能性 临床特征临床特征脑血管病脑血管病30%-45%(左半球左半球,额叶额叶)颞叶癫痫颞叶癫痫15%-40%自杀危险是普通人自杀危险是普通人群的群的4-5倍倍脑肿瘤脑肿瘤52%-78%额、颞叶肿瘤多见额、颞叶肿瘤多见脑外伤脑外伤18%-66%帕金森病帕金森病
8、20%-60%多发性硬化多发性硬化6%-63%自杀危险是普通人自杀危险是普通人群的群的14倍倍二、卒中后抑郁（二、卒中后抑郁（PSD）l是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病；情感障碍性疾病；l1921年年Kraepelin最早提出最早提出PSD的概念；的概念；l1924年年Bleuler认为认为“卒中后患者常伴有行为和卒中后患者常伴有行为和心理障碍，是卒中后躯体功能障碍产生的心理心理障碍，是卒中后躯体功能障碍产生的心理反应。反应。l定义及分类定义及分类lPSD:由脑卒中造成的心境障碍由脑卒中造成的心境障碍 分为以下三种情况分为以下三种情
9、况 1、恶劣心境、恶劣心境(轻性抑郁轻性抑郁)2、重性抑郁样发作、重性抑郁样发作 3、伴有抑郁或抑郁、焦虑混合表现、伴有抑郁或抑郁、焦虑混合表现 FDA对抗精神病药物的再次警告抑郁状态 39 9.开始剂量2550mg每日13次口服，逐渐增加至每日150250mg，分3次口服。心理问题和精神疾病在人群中的比例使用精神类药物的安全问题不良反应：口干、便秘、失眠、头昏、头痛、恶心、厌食、视物模糊、体重增加、心动过速等。除外有先兆和无先兆偏头痛以及丛集性头痛一、躯体疾病与心理障碍共病不良反应：困倦、思睡、体重增加口服开始剂量每次0.常见老年患者，因发生性格和情绪变化就诊，在624个月内神经系统检查均无
10、定位体征。增加NA能神经传递：抗焦虑；不良反应：困倦、思睡、体重增加阻断5-HT3受体：防止恶心、头痛、呕吐。症状导致功能障碍和损害,不能用丧失、药物滥用及其他疾病解释为选择性的5-HT再摄取抑制剂，对其他受体无明显影响，口服后肝脏首过效应为50，血浆蛋白结合率95，血浆浓度达峰为38h，714天可达到稳态血药浓度。Reprinted with permission from JD Bremner.有肝功能损害、低血压倾向者、前列腺增生、癫痫病史、麻痹性肠梗阻、骨髓增生抑制患者慎用。根据患者主诉分为三组：口服20mg,每日晨起顿服，必要时增加至40 mg，34周后发挥抗抑郁作用。神经系统变性病
11、患者合并抑郁的包括：老年性痴呆、帕金森病、进行性核上性麻痹、多系统变性、家族遗传性舞蹈病；常见伴发抑郁的神经系统疾病1.一天当中的多数时间、多数日子有抑郁心境表现一天当中的多数时间、多数日子有抑郁心境表现2.几乎每天并一天当中的多数时间都有明显的愉快感和兴几乎每天并一天当中的多数时间都有明显的愉快感和兴趣减退趣减退3.明显的体重或食欲的改变明显的体重或食欲的改变4.失眠或睡眠过多失眠或睡眠过多5.别人可以观察出来的精神运动性激越或迟滞别人可以观察出来的精神运动性激越或迟滞6.疲乏或动力缺乏疲乏或动力缺乏7.无价值感或过度内疚无价值感或过度内疚8.注意力不集中或作决定困难注意力不集中或作决定困难
12、9.反复想到死或自杀或有自杀计划反复想到死或自杀或有自杀计划 症状导致功能障碍和损害症状导致功能障碍和损害,不能用丧失、药物滥用及其不能用丧失、药物滥用及其他疾病解释他疾病解释有有5个或个或5个以上的症状个以上的症状并包括并包括(a)或或(b)其中之一持续其中之一持续2周以上周以上抑郁是卒中患者最常见的合并症之一抑郁是卒中患者最常见的合并症之一卒中患者病程中卒中患者病程中1/3伴发伴发 抑郁抑郁1 1.Robinson RG et al.Two-year longitudinal study of poststroke mood disorders:Diagnosis and outcome
13、at one and outcome at one and two years.Stroke 1987;18:837-8432.Educational Program on Depressive Disorders.WPA/PTD.1998卒中患者发病后两年中卒中患者发病后两年中1/3伴发伴发 抑郁抑郁1抑郁发生率抑郁发生率2男性男性女性女性30%56%卒中后卒中后1年年50%在急性卒中在急性卒中后阶段后阶段30%卒中后的卒中后的门诊病人门诊病人l卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损；卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损；l抑郁出现和卒中的发生有明显关系，通常在卒抑郁出现和卒中的发生有明显关系，通
14、常在卒中后数天就可以出现；中后数天就可以出现；l抑郁症状是非短暂性，通常持续抑郁症状是非短暂性，通常持续2周以上；周以上；l影响患者的社会功能；影响患者的社会功能；l除外其他原因导致的抑郁。除外其他原因导致的抑郁。l漏诊率高达漏诊率高达70%1.医生和家属认为是疾病导致的必然结果医生和家属认为是疾病导致的必然结果2.神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆3.共病诊断困难与局限共病诊断困难与局限4.目前综合医院医疗模式不够完善目前综合医院医疗模式不够完善 三、头痛与抑郁三、头痛与抑郁l人群中人群中40%40%一生中体验过比较严重的头痛，大约一生中体验过比较严重的头痛
15、，大约10%10%的头痛与器质性脑疾病有关；的头痛与器质性脑疾病有关；l我院神经内科门诊我院神经内科门诊19961996年应用年应用ZungZung抑郁自评量抑郁自评量表对以头痛为第一主诉、病程超过表对以头痛为第一主诉、病程超过3 3个月的个月的260260例例患者进行了常规筛选；其中患者进行了常规筛选；其中205205例患者粗分大于例患者粗分大于4040，标准分均大于，标准分均大于6060，提示为抑郁状态；检出阳，提示为抑郁状态；检出阳性率为性率为78.8%78.8%。郎森阳郎森阳 中国疼痛医学杂志中国疼痛医学杂志 1998以头痛为第一主诉的抑郁状态以头痛为第一主诉的抑郁状态lZungZun
16、g抑郁自评量表为抑郁状态者，抑郁自评量表为抑郁状态者，HamiltonHamilton抑郁量表评分均大于抑郁量表评分均大于1616分，其中大于分，其中大于2424分者分者108108例，占总受检者例，占总受检者41.5%41.5%。l抗抑郁治疗抗抑郁治疗6 6周后，大部分患者头痛症状缓周后，大部分患者头痛症状缓解，睡眠改善，生活和工作能力恢复，抑郁解，睡眠改善，生活和工作能力恢复，抑郁自评量表得分明显下降。自评量表得分明显下降。郎森阳郎森阳 中国疼痛医学杂志中国疼痛医学杂志 1998l2000年台湾退伍军人医院对年台湾退伍军人医院对261例慢性头例慢性头痛患者进行了精神和心理状态测评，女痛患者
17、进行了精神和心理状态测评，女性患者占性患者占80%，152例（例（58%）诊断为偏）诊断为偏头痛，其中头痛，其中78%合并有精神和心理障碍，合并有精神和心理障碍，抑郁占抑郁占57%，心境恶劣，心境恶劣11%，惊恐障碍，惊恐障碍30%。广泛性焦虑。广泛性焦虑8%。92例（例（35%）诊）诊断为慢性紧张型头痛。其中断为慢性紧张型头痛。其中64%合并有合并有精神和心理障碍，抑郁占精神和心理障碍，抑郁占51%，心境恶，心境恶劣劣8%，惊恐障碍，惊恐障碍22%。广泛性焦虑。广泛性焦虑1%。lRadat等等2005年对法国波尔多大学中心医年对法国波尔多大学中心医院慢性疼痛治疗中心院慢性疼痛治疗中心41例偏
18、头痛患者和例偏头痛患者和41例由于偏头痛导致药物滥用患者进行例由于偏头痛导致药物滥用患者进行了对比研究，发现药物滥用患者合并情了对比研究，发现药物滥用患者合并情感障碍（感障碍（OR=4.5）、）、焦虑（焦虑（OR=5.0）和和服用精神类药物服用精神类药物(OR=7.6)的危险明显高的危险明显高于偏头痛患者于偏头痛患者,提示由于合并有抑郁和焦提示由于合并有抑郁和焦虑障碍的危险因素，导致了偏头痛患者虑障碍的危险因素，导致了偏头痛患者成为药物滥用和物质成瘾者。成为药物滥用和物质成瘾者。l20052005年按照国际头痛学会年按照国际头痛学会19881988年诊断和分类标年诊断和分类标准，病程在半年以上
19、准，病程在半年以上l每月头痛时间多于每月头痛时间多于2020天天l除外有先兆和无先兆偏头痛以及丛集性头痛除外有先兆和无先兆偏头痛以及丛集性头痛l临床症状包括：持续性的头顶和双颞胀痛，伴临床症状包括：持续性的头顶和双颞胀痛，伴有头闷、头脑不清醒，头顶沉重（顶重物、压有头闷、头脑不清醒，头顶沉重（顶重物、压石头、带紧箍咒）感，可有头皮麻木、灼热、石头、带紧箍咒）感，可有头皮麻木、灼热、蚁行感，或头部怕风、怕冷等。蚁行感，或头部怕风、怕冷等。女性 男性 例数 n=172 n=88 年龄(岁)39.3013.62 34.751418 文化程度(年)9.98406 12.03.22 躯体化 2.450.
20、83 2.350.87 抑郁 2.211.07 2.120.99 焦虑 2.090.96 2.240.98 强迫 2.360.90 2.550.92 患者常见的主诉患者常见的主诉l持续性头痛：头顶沉重感、带紧箍咒感持续性头痛：头顶沉重感、带紧箍咒感l头晕：头脑昏沉、记忆力减退头晕：头脑昏沉、记忆力减退l失眠：入睡困难、易醒、早醒、多梦失眠：入睡困难、易醒、早醒、多梦l周身疼痛：颈痛、肩痛、背痛、腰痛周身疼痛：颈痛、肩痛、背痛、腰痛l自主神经症状：心悸、出汗、手抖、四自主神经症状：心悸、出汗、手抖、四肢发冷肢发冷开始剂量2550mg每日13次口服，逐渐增加至每日150250mg，分3次口服。5小
21、时，长期服药无蓄积作用。郎森阳 中国疼痛医学杂志 1998第13：奥氮平1005Zajecka J M,Ross J S.表现为急性发作，还可伴发焦虑和心理紧张Reprinted with permission from JD Bremner.开始剂量2550mg每日13次口服，逐渐增加至每日150250mg，分3次口服。不良反应：困倦、思睡、体重增加Reprinted with permission from JD Bremner.Stroke 1987;18:837-843（1）老年性痴呆(AD)：25 mg，每天3次口服；中华老年多器官疾病杂志2006;5:182-184常见老年患者，因
22、发生性格和情绪变化就诊，在624个月内神经系统检查均无定位体征。2000年台湾退伍军人医院对261例慢性头痛患者进行了精神和心理状态测评，女性患者占80%，152例（58%）诊断为偏头痛，其中78%合并有精神和心理障碍，抑郁占57%，心境恶劣11%，惊恐障碍30%。不良反应有上腹不适、恶心、焦虑、失眠。抑郁状态 39 9.抗精神病药物没有治疗痴呆相关精神病的适应证；肝、肾功能损害患者、老年患者需酌情减少剂量。对本品过敏者、妊娠和哺乳期妇女、儿童禁用；开始剂量2550mg每日13次口服，逐渐增加至每日150250mg，分3次口服。例数例数慢性天天头痛慢性天天头痛 205例例紧张型头痛紧张型头痛
23、55例例 P值值躯体化躯体化2.48 0.842.13 0.860.001抑郁抑郁2.28 1.031.82 1.010.001焦虑焦虑2.50 0.922.15 0.880.001强迫强迫2.24 0.971.75 0.890.001四、老年患者头晕、失眠四、老年患者头晕、失眠l用症状自评量表（用症状自评量表（SCL-90）对神经内科对神经内科门诊门诊416例例60岁以上老年患者进行调查。岁以上老年患者进行调查。l神经内科门诊老年患者的心理问题主要神经内科门诊老年患者的心理问题主要表现为抑郁合并焦虑的比例占表现为抑郁合并焦虑的比例占27.16%27.16%，躯体形式障碍占躯体形式障碍占16.
24、35%16.35%。朱迎春、郎森阳等朱迎春、郎森阳等.神经内科门诊老年患者的心理状况评定神经内科门诊老年患者的心理状况评定.中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志2006;5:182-184l具有头晕、失眠、阵发性胸闷、心悸、具有头晕、失眠、阵发性胸闷、心悸、周身不适等症状者周身不适等症状者416416例例l其中男性患者其中男性患者176176例，年龄例，年龄60886088岁，平岁，平均年龄均年龄68.0868.085.995.99岁岁l女性女性240240例，年龄例，年龄60846084岁，平均年龄岁，平均年龄65.5265.524.794.79岁岁朱迎春、郎森阳等朱迎春、郎森阳等.
25、神经内科门诊老年患者的心理状况评定神经内科门诊老年患者的心理状况评定.中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志2006;5:182-184l神经系统症状发生和持续时间从神经系统症状发生和持续时间从3个月至个月至3年年不等；不等；l既往诊断的疾病包括：椎基底动脉供血不足、既往诊断的疾病包括：椎基底动脉供血不足、前庭周围性眩晕、自主神经功能紊乱等；前庭周围性眩晕、自主神经功能紊乱等；l病后均在本院和外院按照躯体疾病进行过相病后均在本院和外院按照躯体疾病进行过相关治疗，但自觉症状无明显缓解。关治疗，但自觉症状无明显缓解。朱迎春、郎森阳等朱迎春、郎森阳等.神经内科门诊老年患者的心理状况评定神经内科
26、门诊老年患者的心理状况评定.中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志2006;5:182-184lSCL-90各因子得分均显著高于中国成人常模：各因子得分均显著高于中国成人常模：l抑郁抑郁 2.830.75（2.220.650.65）l强迫强迫 2.780.64（1.620.580.58）l焦虑焦虑 2.600.66（1.390.430.43）l躯体化躯体化 2.610.63（1.370.480.48）l P分别分别0.0010.001 神经内科门诊老年患者症状及临床诊断神经内科门诊老年患者症状及临床诊断诊断诊断 例数例数(人人)百分比百分比(%)抑郁合并焦虑抑郁合并焦虑 113 27.1
27、6躯体形式障碍躯体形式障碍 68 16.35失眠失眠 60 14.40抑郁状态抑郁状态 39 9.38脑梗死后遗症脑梗死后遗症 28 6.73系统疾病合并抑郁系统疾病合并抑郁 19 4.57帕金森合并抑郁帕金森合并抑郁 13 3.13前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕 13 3.13紧张型头痛紧张型头痛 12 2.88卒中后抑郁卒中后抑郁 10 2.40强迫障碍强迫障碍 8 1.92其他其他 33 7.93 抑郁焦虑抑郁焦虑躯体疾病躯体疾病合并抑郁合并抑郁失眠失眠正常正常l长时间的失眠是精神心理疾患的早期警长时间的失眠是精神心理疾患的早期警告，连续告，连续2周以上无自然睡眠警惕精神分周以上无自然睡眠
28、警惕精神分裂症；裂症；l失眠超过失眠超过1年的患者将大大增加发生抑郁年的患者将大大增加发生抑郁的风险；的风险；l40%的失眠患者可能存在符合诊断标准的失眠患者可能存在符合诊断标准的精神和心理疾患。的精神和心理疾患。睡眠障碍患者心理健康状况评估睡眠障碍患者心理健康状况评估l自自2005年年12月月1日至日至2006年年4月月19日在我院日在我院神经内科门诊以失眠、头痛、头昏为主诉神经内科门诊以失眠、头痛、头昏为主诉的的1033例患者进行例患者进行SCL-90症状量表评估，症状量表评估，男性男性200例，女性例，女性449例，年龄例，年龄14-81岁，自岁，自我报告睡眠障碍因子分高于正常值标准的我
29、报告睡眠障碍因子分高于正常值标准的有有649例，占总数的例，占总数的62.8%。患者分组患者分组l根据患者主诉分为三组：根据患者主诉分为三组：（1）以入睡困难、早醒为主诉的失眠组；）以入睡困难、早醒为主诉的失眠组；（2）以情绪低落、坐立不安等抑郁焦虑症）以情绪低落、坐立不安等抑郁焦虑症状为主诉的抑郁焦虑状态组；状为主诉的抑郁焦虑状态组；（3）以头痛、头晕、周身不适等躯体症状）以头痛、头晕、周身不适等躯体症状为主诉的躯体化组。为主诉的躯体化组。睡眠障碍患者睡眠障碍患者SCL-90例数例数年龄（岁）年龄（岁）躯体化因子躯体化因子抑郁因子抑郁因子焦虑因子焦虑因子强迫因子强迫因子睡眠及其他睡眠及其他因
30、子因子睡眠睡眠主诉主诉组组30330339.939.913.613.62.292.290.630.63*2.492.490.790.79*2.402.400.760.76*2.542.540.800.80*2.902.900.550.55*抑郁抑郁主诉主诉组组16916938.438.413.813.82.482.480.630.63+3.063.060.720.72+2.952.950.700.70+2.962.960.720.72+2.792.790.560.56躯体躯体化主化主诉组诉组17717742.842.814.014.02.982.980.58#0.58#2.582.580.66
31、0.662.702.700.67#0.67#2.762.760.65#0.65#2.742.740.51#0.51#*睡眠主诉组与抑郁主诉组比：睡眠因子分显著高于抑郁组P0.05，其余各分值均显著低于抑郁组，P0.01。#睡眠主诉组与躯体化主诉组比：睡眠因子分显著高于躯体化组，躯体化、焦虑、强迫分值均显著低于躯体化组，P0.01。+抑郁主诉组与躯体化主诉组比：躯体化、抑郁、焦虑、强迫分值均显著高于躯体化组，P0.01。l疼痛定义：一种与实际的或潜在的组织损疼痛定义：一种与实际的或潜在的组织损伤有关的不愉快的感觉和情感体验或对这伤有关的不愉快的感觉和情感体验或对这种损伤所做的描述。种损伤所做的描
32、述。（The International Association for the Study of Pain）l患病率：患病率：1998年年WHO对全球对全球26000人所做人所做的调查的调查22%的人主诉在过去的的人主诉在过去的1年中体验年中体验过疼痛。过疼痛。神经内科门诊老年患者的心理状况评定.别人可以观察出来的精神运动性激越或迟滞40%的失眠患者可能存在符合诊断标准的精神和心理疾患。头颅外伤后癫痫患者SCL-90不良反应：恶心、口干、头晕、失眠、直立性低血压等。发作间期的情感障碍中抑郁、精神分裂、自杀是最常见。口服吸收率为94%，生物利用度50%，服药后28小时血药浓度达峰值，蛋白结合率
33、77%，t1/2为15小时。3DSM-IV,American Psychiatric Association,1994首先按照上呼吸道感染治疗，症状改善不明显；常见的不良反应为嗜睡、口干、便秘等；Bremner JD,et al.多由于疾病、感染、组织损伤造成血糖升高最终对大多数止痛治疗效果无反应除外其他原因导致的抑郁。病程：超过2周，大多数患者可超过数月或数年；增加NA能神经传递：抗焦虑；3DSM-IV,American Psychiatric Association,1994不良反应：困倦、头晕、便秘、直立性低血压、口干、体重增加、血清转氨酶一过性升高、粒细胞减少等。失眠：入睡困难、易醒、
34、早醒、多梦可以是疾病症状的一部分，也可能由于环境和心理因素进一步加重疼痛的感觉，降低耐受程度开始剂量50mg每晚1次口服，其后根据患者病情适当增加至每日100300mg，分2次口服。疼痛的神经传导疼痛的神经传导大脑皮层大脑皮层丘脑丘脑脊髓丘脑脊髓丘脑束束脊髓后角脊髓后角后根神经后根神经节节外周神经外周神经末梢感受末梢感受器器炎性疼痛炎性疼痛神经性疼痛神经性疼痛颞叶海马颞叶海马杏仁核杏仁核额叶额叶顶叶顶叶l急性疼痛：急性疼痛：常见，占大多数常见，占大多数多由于疾病、感染、组织损伤造成多由于疾病、感染、组织损伤造成表现为急性发作，还可伴发焦虑和心理紧张表现为急性发作，还可伴发焦虑和心理紧张一般病因
35、比较明确，解除后疼痛即可祛除一般病因比较明确，解除后疼痛即可祛除有时可能转为慢性疼痛有时可能转为慢性疼痛l慢性疼痛：慢性疼痛：可以是疾病症状的一部分，也可能由于环境可以是疾病症状的一部分，也可能由于环境和心理因素进一步加重疼痛的感觉，降低耐和心理因素进一步加重疼痛的感觉，降低耐受程度受程度持续时间比急性疼痛长，多数大于持续时间比急性疼痛长，多数大于6个月以个月以上上可能存在对镇痛药物的生理和心理依赖现象可能存在对镇痛药物的生理和心理依赖现象最终对大多数止痛治疗效果无反应最终对大多数止痛治疗效果无反应临床上比较常见的部位：临床上比较常见的部位：头部胀痛（头部胀痛（15.3%15.3%）胸部刺痛（
36、胸部刺痛（10.33%10.33%）背部疼痛背部疼痛(15.1%)(15.1%)腰部酸痛（腰部酸痛（11.85%11.85%）慢性疼痛的好发部位慢性疼痛的好发部位l女性，女性，48岁，大货车司机，岁，大货车司机，21年前因对面行驶年前因对面行驶司机违章肇事后未得到应有制裁患紧张型头痛；司机违章肇事后未得到应有制裁患紧张型头痛；l女性，女性，62岁，退休职员，岁，退休职员，5年前因丈夫擅自给年前因丈夫擅自给农村亲属寄钱出现一侧牙痛伴牙根冒火，自诉农村亲属寄钱出现一侧牙痛伴牙根冒火，自诉不影响进食，口腔科检查无异常；不影响进食，口腔科检查无异常；l女性，女性，56岁，农妇，岁，农妇，3年前因儿媳不
37、遵守当地年前因儿媳不遵守当地风俗喝了年三十饺子汤患慢性天天头痛，伴味风俗喝了年三十饺子汤患慢性天天头痛，伴味觉减退。觉减退。l男性，男性，66岁，退休教师，岁，退休教师，4年前不慎摔跤后发年前不慎摔跤后发现骶管囊肿，因骶尾部疼痛坐位受限，多次局现骶管囊肿，因骶尾部疼痛坐位受限，多次局部封闭对证治疗无效，痛苦不堪，有自杀念头。部封闭对证治疗无效，痛苦不堪，有自杀念头。l女性，女性，58岁，岁，8年前因一次常规妇科检查后出年前因一次常规妇科检查后出现会阴部灼痛，导致坐立不安，全国各地求医；现会阴部灼痛，导致坐立不安，全国各地求医；l女性，女性，49岁，岁，3年前因家中发生入室抢劫案，年前因家中发生
38、入室抢劫案，在睡梦中惊醒时被犯罪嫌疑人用螺丝刀划伤左在睡梦中惊醒时被犯罪嫌疑人用螺丝刀划伤左侧颜面皮肤，留有侧颜面皮肤，留有1厘米疤痕，但出现左偏侧厘米疤痕，但出现左偏侧头痛伴皮肤麻木僵硬，多种药物均不能使症状头痛伴皮肤麻木僵硬，多种药物均不能使症状缓解。缓解。六、癫痫合并抑郁六、癫痫合并抑郁l瑞典的一项研究显示新近诊断为癫痫的瑞典的一项研究显示新近诊断为癫痫的患者中既往有抑郁症病史的较对照组高患者中既往有抑郁症病史的较对照组高出出7倍；其中部分性癫痫综合征的患者中倍；其中部分性癫痫综合征的患者中既往有抑郁症病史的较对照组高出既往有抑郁症病史的较对照组高出17倍。倍。lHauser 和和Her
39、sdorffer最近完成的研究证最近完成的研究证实了这些观点，他们发现既往没有癫痫实了这些观点，他们发现既往没有癫痫病史的抑郁症患者发生不明原因癫痫的病史的抑郁症患者发生不明原因癫痫的危险性较对照组高出危险性较对照组高出6倍。倍。增加NA能神经传递：抗焦虑；不良反应：恶心、口干、头晕、失眠、直立性低血压等。用症状自评量表（SCL-90）对神经内科门诊416例60岁以上老年患者进行调查。有肝功能损害、低血压倾向者、前列腺增生、癫痫病史、麻痹性肠梗阻、骨髓增生抑制患者慎用。超过40%的癫痫患者临床症状和内原性抑郁症相一致；阻断5-HT3受体：防止恶心、头痛、呕吐。（1）丁螺环酮抗焦虑作用较地西泮强
40、，血浆蛋白结合率85%，半衰期1018小时。口服20mg,每日晨起顿服，必要时增加至40 mg，34周后发挥抗抑郁作用。催眠：每次24 mg，睡前顿服。Management of comorbid anxiety and depression.不良反应：困倦、头晕、便秘、直立性低血压、口干、体重增加、血清转氨酶一过性升高、粒细胞减少等。女性，49岁，3年前因家中发生入室抢劫案，在睡梦中惊醒时被犯罪嫌疑人用螺丝刀划伤左侧颜面皮肤，留有1厘米疤痕，但出现左偏侧头痛伴皮肤麻木僵硬，多种药物均不能使症状缓解。最终对大多数止痛治疗效果无反应每早50100 mg一次口服，用药2周后显效。开始剂量2550m
41、g每日13次口服，逐渐增加至每日150250mg，分3次口服。#睡眠主诉组与躯体化主诉组比：睡眠因子分显著高于躯体化组，躯体化、焦虑、强迫分值均显著低于躯体化组，P0.口服后3060分钟发挥作用，12小时血药浓度达峰值，作用可持续68小时，半衰期1018小时。17个RCT对照研究发现：与安慰剂比较以上药物可增加死亡风险1.PSD的诊断催眠：每次24 mg，睡前顿服。Depression and Anxiety,2001;13:57-71来自癫痫病研究中心的资料来自癫痫病研究中心的资料l超过超过80%癫痫患者有抑郁症的表现；癫痫患者有抑郁症的表现；l超过超过40%的癫痫患者临床症状和内原性的癫痫
42、患者临床症状和内原性抑郁症相一致；抑郁症相一致；l老年人和新近癫痫发作的患者抑郁发生老年人和新近癫痫发作的患者抑郁发生率高。率高。癫痫发作间期抑郁癫痫发作间期抑郁l是癫痫患者抑郁症最常见的表现，资料是癫痫患者抑郁症最常见的表现，资料显示约显示约20%的颞叶癫痫患者可发生抑郁，的颞叶癫痫患者可发生抑郁，超过超过62%的复杂部分性癫痫患者既往有的复杂部分性癫痫患者既往有抑郁病史。抑郁病史。l发作间期的情感障碍中抑郁、精神分裂、发作间期的情感障碍中抑郁、精神分裂、自杀是最常见。自杀是最常见。头颅外伤后癫痫患者头颅外伤后癫痫患者SCL-90 癫痫患者配偶癫痫患者配偶SCL-90七、识别和鉴别七、识别和
43、鉴别l临床症状识别临床症状识别l诊断标准诊断标准l测试量表测试量表l神经心理测验神经心理测验l有关实验室检查有关实验室检查l发病诱因：个体素质、家庭和社会因素；发病诱因：个体素质、家庭和社会因素；l病程：超过病程：超过2周，大多数患者可超过数月周，大多数患者可超过数月或数年；或数年；l既往发作史：既往发作史：1/4患者有过抑郁和睡眠障患者有过抑郁和睡眠障碍疾病史；碍疾病史；l核心症状：需要医生反复询问方可说出；核心症状：需要医生反复询问方可说出；l合并躯体症状：是导致患者反复就医的主合并躯体症状：是导致患者反复就医的主要原因。要原因。l国际疾病分类标准国际疾病分类标准 (ICD-10)l美国精
44、神障碍和诊断统计手册美国精神障碍和诊断统计手册 (DSM-)l中国精神障碍分类与诊断标准中国精神障碍分类与诊断标准 (CCMD-3)1、患者自评量表患者自评量表 SDS，SAS，Zungs抑郁量表抑郁量表 SCL-90症状量表症状量表 GDS老年抑郁量表老年抑郁量表2、医师评估量表、医师评估量表 HAMD抑郁量表抑郁量表 HAMA焦虑量表焦虑量表49抑郁症存在神经影像学异常抑郁症存在神经影像学异常Bremner JD,et al.Am J Psychiatry 2000;157(1):115-118.Reprinted with permission from JD Bremner.头颅磁共振
45、发现的的海马萎缩头颅磁共振发现的的海马萎缩正常对照者正常对照者抑郁症患者抑郁症患者如何进行临床诊断？如何进行临床诊断？1.躯体疾病合并抑郁躯体疾病合并抑郁2.躯体疾病合并焦虑躯体疾病合并焦虑3.躯体疾病合并抑郁焦虑躯体疾病合并抑郁焦虑4.抑郁焦虑状态抑郁焦虑状态1、早期以抑郁为表现的神经系统、早期以抑郁为表现的神经系统变性病变性病（1）老年性痴呆）老年性痴呆(AD)：一些患者在出现明显记忆力减退之前，可一些患者在出现明显记忆力减退之前，可首先出现情绪和情感的改变，部分患者可首先出现情绪和情感的改变，部分患者可能在被诊断为能在被诊断为“抑郁症抑郁症”后数年才逐渐出后数年才逐渐出现严重的认知功能损
46、害。国外已有在现严重的认知功能损害。国外已有在AD患患者中进行随机双盲的抗抑郁治疗临床试验，者中进行随机双盲的抗抑郁治疗临床试验，发现西酞普兰和舍曲林可能对总体评价的发现西酞普兰和舍曲林可能对总体评价的改善有一定作用。改善有一定作用。（2）帕金森病）帕金森病(PD)国外文献中报告国外文献中报告PD患者在病程中合并不同程患者在病程中合并不同程度抑郁障碍的比例波动在度抑郁障碍的比例波动在8%76%，平均达，平均达到到40%。国内在北京、上海、广州和成都连续收集国内在北京、上海、广州和成都连续收集10家综合性医院神经内科帕金森病患者家综合性医院神经内科帕金森病患者406例，例，其中患者自评有明显抑郁
47、其中患者自评有明显抑郁/焦虑症状的为焦虑症状的为38.6%，使用，使用Hamilton抑郁和焦虑量表评定抑郁和焦虑量表评定的现患率为的现患率为21.9%，其中有，其中有17%的患者既往被的患者既往被诊断过抑郁障碍或接受过抗抑郁治疗。诊断过抑郁障碍或接受过抗抑郁治疗。用症状自评量表（SCL-90）对神经内科门诊416例60岁以上老年患者进行调查。常见的不良反应有镇静、头痛、阴茎异常勃起、直立性低血压和心动过缓。服药后可缩短入睡时间，延长总睡眠时间，对快波睡眠无影响。5小时，长期服药无蓄积作用。中华老年多器官疾病杂志2006;5:182-184中华老年多器官疾病杂志2006;5:182-184可能
48、存在对镇痛药物的生理和心理依赖现象根据患者主诉分为三组：头颅外伤后癫痫患者SCL-90不良反应有恶心、食欲减退、性功能障碍等。神经系统症状发生和持续时间从3个月至3年不等；咪达唑仑（Midazolam）头颅MRI增强扫描发现大脑表面和颅底脑膜广泛强化，明显增厚，提示为慢性增殖性改变，腰穿检查脑脊液压力、常规、生化和细胞学检查未发现异常。睡眠障碍患者SCL-90症状自评量表结果其中抑郁症3000万，接受治疗患者的比例不到10%。目前综合医院医疗模式不够完善5-HT1A受体激动剂（2）以情绪低落、坐立不安等抑郁焦虑症状为主诉的抑郁焦虑状态组；反复想到死或自杀或有自杀计划3DSM-IV,Americ
49、an Psychiatric Association,1994t1/2为70h,去甲氟西汀为330h。是癫痫患者抑郁症最常见的表现，资料显示约20%的颞叶癫痫患者可发生抑郁，超过62%的复杂部分性癫痫患者既往有抑郁病史。（3）脊髓小脑共济失调）脊髓小脑共济失调(SCA)2006年国外作者报告在年国外作者报告在SCA患者中合患者中合并明显的抑郁症状和记忆力减退，根并明显的抑郁症状和记忆力减退，根据基因分型结果发现：据基因分型结果发现：SCA3患者中合患者中合并抑郁症状高达并抑郁症状高达60%，明显高于，明显高于SCA1（25%）、）、SCA2（23%）和）和SCA6（27%），），P0.005；
50、而发生记忆力减；而发生记忆力减退的比例在各种亚型中差异不显著，退的比例在各种亚型中差异不显著，P=0.057。l常见老年患者，因发生性格和情绪变化常见老年患者，因发生性格和情绪变化就诊，在就诊，在624个月内神经系统检查均无个月内神经系统检查均无定位体征。定位体征。l按照老年抑郁治疗后症状一度减轻，但按照老年抑郁治疗后症状一度减轻，但逐渐出现比较严重的认知功能障碍，头逐渐出现比较严重的认知功能障碍，头颅颅CT和和MRI检查发现双侧额叶沿胼胝检查发现双侧额叶沿胼胝体播散的对称生长胶质瘤。体播散的对称生长胶质瘤。l常见中青年女性，以头痛、周身不适起病，伴常见中青年女性，以头痛、周身不适起病，伴有情
