1、儿科护理学儿科护理学第十二章神经系统疾病患儿的护理第十二章神经系统疾病患儿的护理1234化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、惊厥的身体状况、护理诊断化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、惊厥的身体状况、护理诊断及护理措施；及护理措施；上述疾病的病因、治疗原则；上述疾病的病因、治疗原则；上述疾病的辅助检查及脑脊液变化特点；上述疾病的辅助检查及脑脊液变化特点；按照护理程序对神经系统疾病患儿实施整体护理。按照护理程序对神经系统疾病患儿实施整体护理。参见第二章第三节内容（已讲）参见第二章第三节内容（已讲）觅食反射、拥觅食反射、拥抱反射、握持反射、吸吮反射等，多于生后抱反射、握持反射、吸吮反射等，多于生后34个月消失个月消失
2、角膜反射、瞳孔角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射等反射、结膜反射、吞咽反射等腹壁反射、提睾反射、腱反射等腹壁反射、提睾反射、腱反射等2岁以内巴宾斯基征呈阳性为正常生理现象岁以内巴宾斯基征呈阳性为正常生理现象若单侧出现或若单侧出现或2岁后仍出现则为病理现象岁后仍出现则为病理现象 包括包括颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征婴儿婴儿34个月凯尔尼格征可为阳性个月凯尔尼格征可为阳性因婴儿颅骨骨缝和前囟未完全闭合，脑膜刺激征因婴儿颅骨骨缝和前囟未完全闭合，脑膜刺激征表现不明显或出现较晚表现不明显或出现较晚 v 随着年龄增长，脑脊液的量逐渐增多，压力逐渐升高随着年龄增长，
3、脑脊液的量逐渐增多，压力逐渐升高v 正常脑脊液正常脑脊液外观清亮透明外观清亮透明，压力，压力0.690.691.96kPa1.96kPa，白细白细胞数不超过胞数不超过1010106/L106/L（婴儿（婴儿2020106/L106/L），糖含量，糖含量2.82.84.5mmol/L4.5mmol/L，氯化物，氯化物117117127mmol/L127mmol/L，蛋白，蛋白0.20.20.4g/L0.4g/L（新生儿（新生儿0.20.21.2g/L1.2g/L）是由各种是由各种化脓性细菌化脓性细菌感染所致的急性脑膜炎症。临感染所致的急性脑膜炎症。临床上以床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增
4、高、脑膜急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性刺激征和脑脊液脓性改变为特征。改变为特征。好发于婴幼儿；好发于婴幼儿；死亡率高，可遗留神经系统后遗症。死亡率高，可遗留神经系统后遗症。主要由主要由脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌和和流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌种细菌引起，占种细菌引起，占2/32/3。其中脑膜炎双球菌脑膜炎具有。其中脑膜炎双球菌脑膜炎具有流行特征流行特征 新生儿和新生儿和2 2个月婴儿以及免疫缺陷者，易发生大肠个月婴儿以及免疫缺陷者，易发生大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌感染埃希菌和金黄色葡萄球菌感染 血源感染血源感染是最常见途径是最常见途径 邻邻近组织器
5、官感染扩散波及脑膜近组织器官感染扩散波及脑膜 与与颅腔存在直接通道颅腔存在直接通道 全身感染中毒症状全身感染中毒症状：表现为：表现为发热发热、面色苍白、烦躁不安。奈瑟菌、面色苍白、烦躁不安。奈瑟菌感染起病急骤，可迅速出现皮肤瘀点、瘀斑和休克。感染起病急骤，可迅速出现皮肤瘀点、瘀斑和休克。急性脑功能障碍急性脑功能障碍：进行性加重的：进行性加重的意识障碍意识障碍（萎靡、嗜睡、昏睡、（萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷），可有反复昏迷），可有反复惊厥惊厥发作发作 颅内压增高颅内压增高：表现为年长儿持续性头痛、频繁呕吐，婴儿则有尖：表现为年长儿持续性头痛、频繁呕吐，婴儿则有尖叫、前囟饱满、张力增高、头围增大等表现
6、，严重者合并叫、前囟饱满、张力增高、头围增大等表现，严重者合并脑疝脑疝 脑膜刺激征脑膜刺激征：以颈项强直最常见，克氏征、布氏征呈阳性：以颈项强直最常见，克氏征、布氏征呈阳性 发热可有可无，甚至体温不升。惊厥可不典型，仅有面部、肢体发热可有可无，甚至体温不升。惊厥可不典型，仅有面部、肢体抽动。脑膜刺激征不明显抽动。脑膜刺激征不明显 颅内压增高表现多不明显，仅有吐奶、尖叫、颅骨缝分离颅内压增高表现多不明显，仅有吐奶、尖叫、颅骨缝分离可出现可出现硬脑膜下积液硬脑膜下积液、脑室管膜炎、脑积水等并、脑室管膜炎、脑积水等并发症。可遗留神经性耳聋、智力低下、脑性瘫痪、癫痫等后遗症发症。可遗留神经性耳聋、智力
7、低下、脑性瘫痪、癫痫等后遗症 外观混浊似米汤样外观混浊似米汤样，压力增高压力增高，白细胞数多达，白细胞数多达1000100010106 6/L/L以上，以以上，以中性粒细胞中性粒细胞为主为主，蛋白含量增多，糖和氯化物含量明显降低；脑脊液涂片检查，蛋白含量增多，糖和氯化物含量明显降低；脑脊液涂片检查和培养可进一步明确致病菌和培养可进一步明确致病菌使用抗生素前做血培养，以帮助确定病原菌使用抗生素前做血培养，以帮助确定病原菌 白细胞总数及中性粒细胞大多明显增高，但严重感白细胞总数及中性粒细胞大多明显增高，但严重感染者白细胞计数可减少染者白细胞计数可减少：是发现脑膜炎双球菌重要而简单方法：是发现脑膜炎
8、双球菌重要而简单方法头颅头颅MRI或或CT检查，明确脑部病变和并发症检查，明确脑部病变和并发症：第三代头孢菌素：第三代头孢菌素 药敏结果，应早期、药敏结果，应早期、足量、足疗程（奈瑟菌足量、足疗程（奈瑟菌7-10天，流、肺天，流、肺10-14天，金葡天，金葡菌菌3-4周以上）静脉给药周以上）静脉给药：地塞米松静脉注射：地塞米松静脉注射2-3天天：降温、止惊、降颅压，维持水电平衡：降温、止惊、降颅压，维持水电平衡：穿刺引流，注入抗生素，分流：穿刺引流，注入抗生素，分流 与细菌感染有关与细菌感染有关颅内压增高颅内压增高 与摄入不足、与摄入不足、机体消耗增多有关机体消耗增多有关 与惊厥发作有关与惊厥
9、发作有关 与家长担心预后不良有关与家长担心预后不良有关环境、休息、监测环境、休息、监测T T、降温、饮水等、降温、饮水等 监测患儿生命体征和神志变化，识别颅内压增高，脑疝监测患儿生命体征和神志变化，识别颅内压增高，脑疝 观察硬脑膜下积液、脑积水等并发症观察硬脑膜下积液、脑积水等并发症昏迷、惊厥患儿，防坠床，舌咬伤，窒息等昏迷、惊厥患儿，防坠床，舌咬伤，窒息等 给予三高清淡、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐给予三高清淡、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐 频繁呕吐不能进食者应静脉营养频繁呕吐不能进食者应静脉营养预防上呼吸道、消化道感染，按期接种疫苗。解预防上呼吸道、消化道感染，按期接种疫苗。解
10、释病情，有神经系统后遗症患儿，及早康复训练释病情，有神经系统后遗症患儿，及早康复训练 是由各种是由各种病毒病毒感染引起的感染引起的颅内颅内急性炎症。分病毒性急性炎症。分病毒性脑膜炎、病毒性脑炎和病毒性脑膜脑炎。临床以脑膜炎、病毒性脑炎和病毒性脑膜脑炎。临床以发热、发热、头痛、呕吐、精神异常及意识障碍头痛、呕吐、精神异常及意识障碍为特征。为特征。大多数呈自限性病程，危重者急进性加重，可留下大多数呈自限性病程，危重者急进性加重，可留下后遗症，甚至死亡。后遗症，甚至死亡。仅仅1/4-1/3能确定致病病毒，其中能确定致病病毒，其中80为为肠道病毒肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病
11、毒等其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒等病毒经呼吸道或消化道进入淋巴系统内繁殖，然病毒经呼吸道或消化道进入淋巴系统内繁殖，然后通过血液循环感染颅外某些脏器，若病毒在定居的脏器中后通过血液循环感染颅外某些脏器，若病毒在定居的脏器中进一步大量繁殖，可能侵入脑或脑膜组织，对脑或脑膜组织进一步大量繁殖，可能侵入脑或脑膜组织，对脑或脑膜组织造成直接破坏，如变性、渗出、坏死等，更可以由于宿主对造成直接破坏，如变性、渗出、坏死等，更可以由于宿主对病毒发生强烈免疫反应，导致神经及其周围血管、组织损伤病毒发生强烈免疫反应，导致神经及其周围血管、组织损伤，故而表现出中枢神经受累症状，故而表现出中枢神
12、经受累症状 起病急，因病变部位和范围不同，表现不同起病急，因病变部位和范围不同，表现不同 弥漫性大脑病变表现：弥漫性大脑病变表现：发热、惊厥、意识障碍和颅内压增高发热、惊厥、意识障碍和颅内压增高 累及额叶皮质运动区：反复惊厥发作累及额叶皮质运动区：反复惊厥发作 累及额叶底部和颞叶边缘系统：精神情绪异常累及额叶底部和颞叶边缘系统：精神情绪异常 部分以瘫痪或不自主运动为主要表现部分以瘫痪或不自主运动为主要表现主要表现为主要表现为发热、呕吐、嗜睡发热、呕吐、嗜睡，年长儿诉头，年长儿诉头痛，婴儿则烦躁不安、易激惹，可有痛，婴儿则烦躁不安、易激惹，可有颈项强直颈项强直等脑膜刺激征等脑膜刺激征，很少有严重
13、意识障碍、惊厥及局限性神经系统体征，很少有严重意识障碍、惊厥及局限性神经系统体征外观清亮外观清亮，压力正常或增高，白细胞数正常或轻度增，压力正常或增高，白细胞数正常或轻度增多，一般少于多，一般少于30030010106 6/L/L，早期以中性粒细胞为主，晚期以淋巴，早期以中性粒细胞为主，晚期以淋巴细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物含量正常。涂细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物含量正常。涂片或培养无细菌发现片或培养无细菌发现部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体检测阳性部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体检测阳性以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征以弥漫性或局限性异常慢波背景活动
14、为特征头部头部CTCT和磁共振检查可协助诊断和磁共振检查可协助诊断：休息，降温、止惊、消除脑水肿、降低：休息，降温、止惊、消除脑水肿、降低颅内压颅内压：维持水、电解质平衡，供给营养：维持水、电解质平衡，供给营养：阿昔洛韦是疱疹病毒治疗的首选药；：阿昔洛韦是疱疹病毒治疗的首选药；更昔洛韦对巨细胞病毒；利巴韦林对更昔洛韦对巨细胞病毒；利巴韦林对RNARNA病毒有效病毒有效。疗程为。疗程为10-1410-14天天 与病毒血症有关与病毒血症有关 与脑实质炎症有关与脑实质炎症有关与昏迷、瘫痪有关与昏迷、瘫痪有关 与摄入不足有关与摄入不足有关v 维持正常体温维持正常体温 v 促进脑功能恢复：促进脑功能恢复
15、：卧床休息，保持安静，减少刺激。遵医嘱给卧床休息，保持安静，减少刺激。遵医嘱给予抗病毒药物、镇静剂、脱水剂等，必要时给予吸氧，以减轻脑予抗病毒药物、镇静剂、脱水剂等，必要时给予吸氧，以减轻脑缺氧缺氧v 促进肢体功能恢复促进肢体功能恢复 置躯体于功能位，病情稳定后及早行主、被动功能锻炼置躯体于功能位，病情稳定后及早行主、被动功能锻炼 昏迷患儿护理：日常生活和卫生护理。常翻身拍背，防压疮昏迷患儿护理：日常生活和卫生护理。常翻身拍背，防压疮和坠积性肺炎；仰卧位时，头应偏向一侧，利于分泌物排出和坠积性肺炎；仰卧位时，头应偏向一侧，利于分泌物排出；尿潴留留置尿管者，定期冲洗膀胱，防泌尿道感染；尿潴留留置
16、尿管者，定期冲洗膀胱，防泌尿道感染v 保证营养供应；保证营养供应；密切观察病情；密切观察病情；心理护理；健康指导心理护理；健康指导 是指全身或局部骨骼肌群是指全身或局部骨骼肌群突然突然发生发生不自主收缩不自主收缩，以，以强直性或阵挛性运动发作为主要表现，常伴强直性或阵挛性运动发作为主要表现，常伴意识丧失意识丧失。是儿科常见急症，尤其是婴幼儿，发生率可达是儿科常见急症，尤其是婴幼儿，发生率可达4%-10%4%-10%，是成人的是成人的10-1510-15倍。倍。反复发作可导致脑组织缺氧性损伤。反复发作可导致脑组织缺氧性损伤。颅内感染颅内感染：细菌、病毒、寄生虫、真菌等引起的脑细菌、病毒、寄生虫、
17、真菌等引起的脑炎或脑膜炎等炎或脑膜炎等 颅外感染：颅外感染：热性惊厥热性惊厥、感染中毒性脑病、破伤风等、感染中毒性脑病、破伤风等 颅内疾病：颅内疾病：颅脑损伤与出血、先天发育畸形、颅内颅脑损伤与出血、先天发育畸形、颅内占位性病变、癫痫等占位性病变、癫痫等颅外疾病：颅外疾病：营养性疾病（手足搐搦症）、代谢性疾营养性疾病（手足搐搦症）、代谢性疾病（低血钙）、心源性疾病（法洛四联症）、肾源病（低血钙）、心源性疾病（法洛四联症）、肾源性疾病（肾性高血压脑病）等性疾病（肾性高血压脑病）等突然突然意识丧失意识丧失，面部及四肢等全身，面部及四肢等全身骨骼肌强骨骼肌强直阵挛性收缩直阵挛性收缩，眼球固定、斜视或
18、上翻，口吐白沫，牙，眼球固定、斜视或上翻，口吐白沫，牙关紧闭，舌后坠，面色发青，部分患儿还有关紧闭，舌后坠，面色发青，部分患儿还有大小便失禁大小便失禁。新生儿和小婴儿惊厥常不典型，多为微小新生儿和小婴儿惊厥常不典型，多为微小发作，如反复眨眼、双眼凝视、面部和肢体局部抽动等发作，如反复眨眼、双眼凝视、面部和肢体局部抽动等惊厥持续发作惊厥持续发作3030分钟以上分钟以上，或两次发作，或两次发作间歇意识不能完全恢复。可致缺氧性脑损害甚至死亡间歇意识不能完全恢复。可致缺氧性脑损害甚至死亡 3月月-5岁，体温岁，体温38以上时突然出现惊厥，排以上时突然出现惊厥，排出颅内感染和其他致惊厥的器质性和代谢性疾
19、病，即可出颅内感染和其他致惊厥的器质性和代谢性疾病，即可诊断。诊断。70%70%以上发生于上呼吸道感染，是婴幼儿最常见惊以上发生于上呼吸道感染，是婴幼儿最常见惊厥厥。以单纯型热性惊厥最为常见，具备以下特点：。以单纯型热性惊厥最为常见，具备以下特点：持续时间短，持续时间短，10分钟分钟 一次热程仅一次热程仅1次，偶有次，偶有2次次 再次发热时，可再次惊厥再次发热时，可再次惊厥 少有惊厥持续状态少有惊厥持续状态单纯型热性惊厥单纯型热性惊厥复杂型热性惊厥复杂型热性惊厥占占FS的比例的比例7030起病年龄起病年龄6个月个月5岁岁6个月、个月、6个个月月5岁、岁、5岁岁发作形式发作形式全身性发作全身性发
20、作局灶性发作或全身性发作局灶性发作或全身性发作持续时间持续时间多短暂，多短暂，10分钟分钟时间长，时间长，15分钟以上分钟以上发作次数发作次数 一次热程仅一次热程仅1 1次，偶有次，偶有2次次24小时反复多次发作小时反复多次发作 神经系统异常神经系统异常阴性阴性可阳性可阳性惊厥持续状态惊厥持续状态少有少有可常见可常见单纯型热性惊厥与复杂型热性惊厥的临床特点单纯型热性惊厥与复杂型热性惊厥的临床特点 根据病情做生化根据病情做生化、脑脊液等检查。必、脑脊液等检查。必要时做脑电图、头部要时做脑电图、头部CTCT、MRIMRI或脑血管造影或脑血管造影等等 脑电图脑电图v 控制惊厥发作：首选地西泮控制惊厥
21、发作：首选地西泮 v 对症及支持治疗：畅通气道、吸氧、降温等对症及支持治疗：畅通气道、吸氧、降温等v 病因治疗：关键病因治疗：关键v 预防惊厥复发预防惊厥复发 与抽搐、意识障碍有关与抽搐、意识障碍有关与惊厥发作、意识障碍、呼吸道堵塞有关与惊厥发作、意识障碍、呼吸道堵塞有关 颅内压增高颅内压增高 与感染或惊厥持续状态有关与感染或惊厥持续状态有关与患儿病重及家长缺乏惊厥的相关知识有关与患儿病重及家长缺乏惊厥的相关知识有关 v 迅速控制惊厥，防止窒息：就地抢救，勿搬动患儿。迅速控制惊厥，防止窒息：就地抢救，勿搬动患儿。去枕仰卧，头偏向一侧，解开衣领，清理气道、口腔去枕仰卧，头偏向一侧，解开衣领，清理
22、气道、口腔分泌物，舌后坠者拉出舌体。针刺人中、合谷穴，遵分泌物，舌后坠者拉出舌体。针刺人中、合谷穴，遵医嘱给予止惊药。病室安静，减少刺激。暂禁食，医嘱给予止惊药。病室安静，减少刺激。暂禁食，避免误吸而窒息避免误吸而窒息v 防止外伤：放置牙垫。置纱布于手心、腋下，防皮防止外伤：放置牙垫。置纱布于手心、腋下，防皮肤摩擦损伤。勿强性牵拉肢体致骨折。专人守护，肤摩擦损伤。勿强性牵拉肢体致骨折。专人守护，拉起床栏，放置棉垫拉起床栏，放置棉垫v 维持体温正常维持体温正常 v 密切观察病情：生命体征、神志和瞳孔，防颅内压增高密切观察病情：生命体征、神志和瞳孔，防颅内压增高v 心理护理和健康指导心理护理和健康指导
