1、神经系统疾病第节神经系统疾病第节（优选）神经系统疾病第节1.掌握 神经系统疾病常见的临床表现2.了解 神经系统疾病常用的辅助检查和诊断原则 学习目标 概述 常见临床表现 辅助检查 诊断原则主要内容 神经系统由中枢神经系统和周围神经系统两大部分组成，前者包括脑和脊髓，主管分析、综合来自内外环境的信息；后者包括脑神经和脊神经，主管接受信息和传递神经冲动。两者相互配合 神经系统疾病是指神经系统和骨骼肌因感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传因素、先天发育异常和代谢障碍等所致的疾病概 述 由于神经系统疾病病情复杂、并发症多、死亡率和致残率高，因此，要把积极挽救病人生命、预防并发症、减轻病人痛
2、苦、促进康复做为主要目标 概 述解剖生理及功能分析综合接收信息传递冲动神经系统神经系统中枢神经系统中枢神经系统周围神经系统周围神经系统脑脑脊髓脊髓脑神经脑神经脊神经脊神经（一）运动障碍随意运动指有意识、能随着自己的意志而完成的动作，由锥体系统及其所支配的下运动神经元来完成不随意运动不受主观意志支配的、无目的骨骼肌运动，由锥体外系统及小脑来控制神经系统疾病的常见临床表现 人的运动上运动神经元（锥体系统）下运动神经元锥体外系统小脑运动系统（一）运动障碍8）周围神经表现为受损神经支配的运动和感觉障碍，多发性神经炎时，出现四肢远端对称性肌肉瘫痪和萎缩，伴手套袜套样感觉障碍有肌肉收缩，但无肢体移动（1）
3、嗜睡是意识障碍的早期表现。了解 神经系统疾病常用的辅助检查和诊断原则肢体能做抗阻力动作，但差于正常肌力3）内囊表现为对侧的偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，称为“三偏征”。（优选）神经系统疾病第节7）前根常合并后根损害，瘫痪呈节段性分布伴有根痛和节段性感觉障碍。0mm癫痫灶，可与MRI和CT等解剖学影像信息结合进行脑功能定位和癫痫放电的病灶定位，有助于难治性癫痫的外科治疗如走路时步态不稳，左右摇摆，指鼻不准，动作性震颤，言语缓慢或是爆发式等肌腱反射亢进、浅反射消失无、长久可见失用性萎缩目的明确病因，得出病理诊断，用于其他检查4）脑干表现为病变侧脑神经下运动神经元瘫痪及对侧肢体上运动神经元瘫痪，称为交叉
4、性瘫痪，以脑血管病变为常见眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁。上运动神经元（锥体系统）1.上、下运动神经元损害（1）上、下运动神经元损害的临床表现及鉴别二者的损害均表现为随意运动功能障碍，即瘫痪瘫痪的程度采用05级分级记录方法（一）运动障碍一一肌力表 现0级1级2级3级4级5级完全瘫痪有肌肉收缩，但无肢体移动肢体能在床面上移动，但不能抬起肢体能离开床面，但不能抵抗阻力肢体能做抗阻力动作，但差于正常肌力正常肌力肌力的分级记录方法肌力的分级记录方法2一一体征上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪亦称为中枢性或痉挛性瘫痪周围性或弛缓性瘫痪疾病部位脑和脊髓脊髓前角细胞、脑神经核及周围神经分布范围广
5、、偏瘫、单瘫、截瘫、四肢瘫多局限或为四肢瘫肌萎缩无、长久可见失用性萎缩显著、早期出现肌束颤动无可有肌张力增高减低上、下运动神经元瘫痪的鉴别上、下运动神经元瘫痪的鉴别2一一瘫痪性质痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪反射肌腱反射亢进、浅反射消失减弱或消失病理反射有无肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度减低，有失神经电位痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别1.上、下运动神经元损害（2）上、下运动神经元损害的特点1）皮质运动区病变常为局限型，多表现为单瘫，若为刺激性病变则表现为局限性抽搐，称为局限性癫痫，以脑血管病变及肿瘤为常见2）皮质下白质是皮质与内囊之间的投射纤维即放射冠，接近皮
6、质病变，可表现为对侧肢体的单瘫，深部纤维受损可致对侧上下肢不均等性偏瘫，以脑血管病变为常见（一）运动障碍1.上、下运动神经元损害（2）上、下运动神经元损害的特点3）内囊表现为对侧的偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，称为“三偏征”。以脑血管病变为常见4）脑干表现为病变侧脑神经下运动神经元瘫痪及对侧肢体上运动神经元瘫痪，称为交叉性瘫痪，以脑血管病变为常见（一）运动障碍8）周围神经表现为受损神经支配的运动和感觉障碍，多发性神经炎时，出现四肢远端对称性肌肉瘫痪和萎缩，伴手套袜套样感觉障碍1）浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。8）周围神经表现为受损神经支配的运动和感觉障碍，多发性神经炎时，出现四肢远
7、端对称性肌肉瘫痪和萎缩，伴手套袜套样感觉障碍（五）脑、神经和肌肉活组织检查7）前根常合并后根损害，瘫痪呈节段性分布伴有根痛和节段性感觉障碍。痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别颈动脉超声检查 对头颈部血管病变，特别是缺血性脑血管疾病的诊断具有重要的意义（优选）神经系统疾病第节又称分子诊断，是重要的病因诊断技术之一，主要适用于遗传性疾病的诊断患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒睡眠周期，大小便失禁8）周围神经表现为受损神经支配的运动和感觉障碍，多发性神经炎时，出现四肢远端对称性肌肉瘫痪和
8、萎缩，伴手套袜套样感觉障碍上运动神经元（锥体系统）（2）谵妄是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力有所下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等高秀霞 黑龙江省牡丹江市卫生学校（1）苍白球、黑质损害出现肌张力增高，运动减少及不自主的静止性震颤。（3）植物状态是大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。动脉粥样硬化导致动脉颅外动脉段闭塞2）皮质下白质是皮质与内囊之间的投射纤维即放射冠，接近皮质病变，可表现为对侧肢体的单瘫，深部纤维受损可致对侧上下肢不均等性偏瘫，以脑血管病变为常见常见于舞蹈病、偏侧投掷症、手足徐
9、动症1.上、下运动神经元损害（2）上、下运动神经元损害的特点5）脊髓横贯性损害时，表现为受损平面以下肢体的上运动神经元瘫痪。常见于脊髓炎、脊髓压迫症6）脊髓前角表现为支配区节段性松弛性瘫痪、肌萎缩，常有肌束颤动，无疼痛和感觉障碍，常见于脊髓前角灰质炎（一）运动障碍1.上、下运动神经元损害（2）上、下运动神经元损害的特点7）前根常合并后根损害，瘫痪呈节段性分布伴有根痛和节段性感觉障碍。常见于脊髓外肿瘤压迫8）周围神经表现为受损神经支配的运动和感觉障碍，多发性神经炎时，出现四肢远端对称性肌肉瘫痪和萎缩，伴手套袜套样感觉障碍（一）运动障碍常见瘫痪的类型常见瘫痪的类型2.锥体外系统损害 锥体外系统的功
10、能是调节上、下运动神经元的运动功能，受损后出现肌张力改变和不自主运动的多种表现形式（1）苍白球、黑质损害出现肌张力增高，运动减少及不自主的静止性震颤。常见于帕金森病及各种原因引起的帕金森综合征（2）尾状核、壳核损害出现肌张力减低及不自主运动。常见于舞蹈病、偏侧投掷症、手足徐动症（一）运动障碍3.小脑损害小脑的主要功能是维持身体的平衡，调节肌张力和协调肌肉的运动，损伤后主要表现为平衡失调，站立时摇晃不稳，肌张力减弱和共济失调。如走路时步态不稳，左右摇摆，指鼻不准，动作性震颤，言语缓慢或是爆发式等常用共济运动检查方法有指鼻试验、轮替运动试验、跟膝胫试验、罗姆（Romberg）征等（一）运动障碍感觉
11、障碍是指机体对各种形式刺激（如痛、温度、触、压、位置、振动等）无感知、感知减退或异常的一组综合征内脏感觉特殊感觉视、听、嗅和味觉浅感觉痛觉、温度觉及部分触觉一般感觉 深感觉运动觉、位置觉和振动觉复合感觉实体感觉、图形觉和两点辨别觉推荐推荐编者编者（二）感觉障碍感觉1.感觉障碍的临床表现（1）感觉减退、缺失感觉通路受到破坏性损害，传导功能部分或完全中断所致（2）感觉过度感觉刺激阈提高，不立即产生疼痛，达到阈值时可产生一种定位不明确的强烈难受感，持续一段时间才消失（3）感觉异常无外界刺激的情况下出现异常感觉，如麻木感、蚁走感、针刺感等（二）感觉障碍1.感觉障碍的临床表现（4）感觉过敏轻微刺激引起强
12、烈感觉（5）感觉分离同一区域痛温觉丧失而触觉保留（6）疼痛包括局部性疼痛、放射性疼痛、扩散性疼痛及牵涉性疼痛（二）感觉障碍（2）谵妄是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力有所下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等神经系统由中枢神经系统和周围神经系统两大部分组成，前者包括脑和脊髓，主管分析、综合来自内外环境的信息；有肌肉收缩，但无肢体移动患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡（1）苍白球、黑质损害出现肌张力增高，运动减少及不自主的静止性震颤。（2）上、
13、下运动神经元损害的特点眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁。肢体能离开床面，但不能抵抗阻力肢体能在床面上移动，但不能抬起常见于舞蹈病、偏侧投掷症、手足徐动症（2）昏睡是一种比嗜睡较重的意识障碍。（1）感觉减退、缺失感觉通路受到破坏性损害，传导功能部分或完全中断所致神经传导速度正常，无失神经电位4）脑干表现为病变侧脑神经下运动神经元瘫痪及对侧肢体上运动神经元瘫痪，称为交叉性瘫痪，以脑血管病变为常见7）前根常合并后根损害，瘫痪呈节段性分布伴有根痛和节段性感觉障碍。小脑的主要功能是维持身体的平衡，调节肌张力和协调肌肉的运动，损伤后主要表现为平衡失调，站立时摇晃不稳，肌张力减弱和共济失调。有肌
14、肉收缩，但无肢体移动上、下运动神经元瘫痪的鉴别1）皮质运动区病变常为局限型，多表现为单瘫，若为刺激性病变则表现为局限性抽搐，称为局限性癫痫，以脑血管病变及肿瘤为常见痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别8）周围神经表现为受损神经支配的运动和感觉障碍，多发性神经炎时，出现四肢远端对称性肌肉瘫痪和萎缩，伴手套袜套样感觉障碍 2.感觉障碍的类型及临床特点 病变部位不同，感觉障碍也各不相同（二）感觉障碍感觉障碍的类型（三）意识障碍 意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力 意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大
15、脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态觉醒度下降嗜睡、昏睡和昏迷意识内容变化意识模糊和谵妄 分类（三）意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍（1）嗜睡是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡（三）意识障碍1以觉醒度改变为主的意识障碍（2）昏睡是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡（三）意识障碍1以觉醒度改变为主的意识障碍（3）昏迷是一种最为严重的意识障碍。患者意
16、识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级1）浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表现，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射仍然存在。生命体征无明显改变（三）意识障碍1以觉醒度改变为主的意识障碍（3）昏迷昏迷按严重程度可分为三级2）中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变3）深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，
17、大小便失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压有所下降（三）意识障碍1以意识内容改变为主的意识障碍（1）意识模糊表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平（2）谵妄是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力有所下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等2（三）意识障碍特殊类型的意识障碍（1）去皮质综合征病人无意识的睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征，见于大脑广泛
18、损害（2）无动性缄默症又称睁眼昏迷，患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁，常见于脑干梗死3（三）意识障碍去大脑强直特殊类型的意识障碍 3（三）意识障碍特殊类型的意识障碍（3）植物状态是大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒睡眠周期，大小便失禁3（三）意识障碍神经系统疾病的辅助检查（一）腰椎穿刺和脑脊液检查腰椎穿刺主要用于中枢神经系统炎性病变（包括各种原因引起的脑膜炎或脑炎）、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌
19、病、中枢神经系统血管炎及颅内转移瘤的诊断及鉴别诊断；另外还用于脊髓造影和鞘内药物治疗等2腰椎穿刺（一）腰椎穿刺和脑脊液检查1.电子计算机断层扫描（CT）及其血管造影（CTA）对中枢神经系统疾病有重要的诊断价值（二）影像学检查脑血栓CT左上基地节区出血 右上脑干出血左下小脑出血 右下顶叶出血脑出血CT（二）影像学检查2.磁共振成像（MRI）可清楚显示脊髓、脑干和后颅窝等病变，无电离辐射，对人体无放射性损害磁共振成像（二）影像学检查 桥脑出血2.磁共振成像（MRI）（二）影像学检查3.数字减影血管造影（DSA）将传统的血管造影与电子计算机相结合而派生的新型技术，具有重要的实用价值，尤其在脑血管疾病
20、的诊断和治疗方面数字减影血管造影（二）影像学检查 动脉粥样硬化导致动脉颅外动脉段闭塞 3.数字减影血管造影（DSA）（二）影像学检查1.脑电图（EEG）癫痫诊断和分类最客观的手段（三）神经电生理检查脑电图三相波癫 痫神经系统疾病的辅助检查眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁。数字减影血管造影（DSA）将传统的血管造影与电子计算机相结合而派生的新型技术，具有重要的实用价值，尤其在脑血管疾病的诊断和治疗方面脊髓前角细胞、脑神经核及周围神经（2）上、下运动神经元损害的特点7）前根常合并后根损害，瘫痪呈节段性分布伴有根痛和节段性感觉障碍。（优选）神经系统疾病第节不随意运动不受主观意志支配的、无
21、目的骨骼肌运动，由锥体外系统及小脑来控制目的明确病因，得出病理诊断，用于其他检查如走路时步态不稳，左右摇摆，指鼻不准，动作性震颤，言语缓慢或是爆发式等7）前根常合并后根损害，瘫痪呈节段性分布伴有根痛和节段性感觉障碍。3）深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。（3）感觉异常无外界刺激的情况下出现异常感觉，如麻木感、蚁走感、针刺感等以觉醒度改变为主的意识障碍（1）苍白球、黑质损害出现肌张力增高，运动减少及不自主的静止性震颤。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁。8）周围神经表现为受损神经支配的运动和感觉障碍，多发性神经炎时，出现四肢远端对称性肌肉瘫痪和萎缩，伴手套袜套
22、样感觉障碍（1）去皮质综合征病人无意识的睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征，见于大脑广泛损害（2）上、下运动神经元损害的特点（3）植物状态是大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。2.脑磁图（MEG）可检测出直径小于3.0mm癫痫灶，可与MRI和CT等解剖学影像信息结合进行脑功能定位和癫痫放电的病灶定位，有助于难治性癫痫的外科治疗（三）神经电生理检查2.脑磁图（MEG）（三）神经电生理检查脑磁图3.诱发电位 目前能对躯体感觉、视觉和听觉 等感觉通路以及运动通路、认知功能进行检测快速脑干诱发电位（三
23、）神经电生理检查4.肌电图和神经传导速度 主要用于周围神经、神经肌肉接头和肌肉疾病的诊断正常肌电图（三）神经电生理检查周期性麻痹（三）神经电生理检查1.颈动脉超声检查 对头颈部血管病变，特别是缺血性脑血管疾病的诊断具有重要的意义2.经颅多普勒超声检查（TCD）可早期发现颅脑血管病变的存在，动态观测血管病变产生的血流动力学变化（四）头颈部血管超声检查 目的明确病因，得出病理诊断，用于其他检查（五）脑、神经和肌肉活组织检查（六）基因诊断（六）基因诊断活组织检查（六）基因诊断（六）基因诊断（六）基因诊断又称分子诊断，是重要的病因诊断技术之一，主要适用于遗传性疾病的诊断基因诊断（2）上、下运动神经元损
24、害的特点又称分子诊断，是重要的病因诊断技术之一，主要适用于遗传性疾病的诊断小脑的主要功能是维持身体的平衡，调节肌张力和协调肌肉的运动，损伤后主要表现为平衡失调，站立时摇晃不稳，肌张力减弱和共济失调。神经系统疾病的诊断原则又称分子诊断，是重要的病因诊断技术之一，主要适用于遗传性疾病的诊断（3）植物状态是大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。上运动神经元（锥体系统）常见于舞蹈病、偏侧投掷症、手足徐动症了解 神经系统疾病常用的辅助检查和诊断原则目的明确病因，得出病理诊断，用于其他检查2）皮质下白质是皮质与内囊之间的投射纤维即放射冠，接近皮质病变，可表现为对侧肢体的单瘫，深部纤维受损可致对侧上
25、下肢不均等性偏瘫，以脑血管病变为常见掌握 神经系统疾病常见的临床表现3）深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。肌腱反射亢进、浅反射消失肌腱反射亢进、浅反射消失了解 神经系统疾病常用的辅助检查和诊断原则无、长久可见失用性萎缩（2）上、下运动神经元损害的特点数字减影血管造影（DSA）对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表现，但不能觉醒。（优选）神经系统疾病第节4）脑干表现为病变侧脑神经下运动神经元瘫痪及对侧肢体上运动神经元瘫痪，称为交叉性瘫痪，以脑血管病变为常见以觉醒度改变为主的意识障碍无、长久可见失用性萎缩小脑的主要功能是维持身体的平衡，
26、调节肌张力和协调肌肉的运动，损伤后主要表现为平衡失调，站立时摇晃不稳，肌张力减弱和共济失调。常见于舞蹈病、偏侧投掷症、手足徐动症经颅多普勒超声检查（TCD）可早期发现颅脑血管病变的存在，动态观测血管病变产生的血流动力学变化对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表现，但不能觉醒。痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别颈动脉超声检查 对头颈部血管病变，特别是缺血性脑血管疾病的诊断具有重要的意义对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表现，但不能觉醒。4）脑干表现为病变侧脑神经下运动神经元瘫痪及对侧肢体上运动神经元瘫痪，称为交叉性瘫痪，以脑血管
27、病变为常见眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁。2）中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。无、长久可见失用性萎缩电子计算机断层扫描（CT）及其血管造影（CTA）对中枢神经系统疾病有重要的诊断价值（1）上、下运动神经元损害的临床表现及鉴别二者的损害均表现为随意运动功能障碍，即瘫痪神经系统由中枢神经系统和周围神经系统两大部分组成，前者包括脑和脊髓，主管分析、综合来自内外环境的信息；（3）植物状态是大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡神经系统疾病的诊断原则（一）神经系统疾病的定位诊断神经系统的病变部位根据其病损范围可分为局灶性、多灶性、弥漫性病变1.局灶性是指只累及神经系统的单一局限部位2.多灶性是指病变分布在两个或两个以上的部位，常见于多发性脑梗死、多发性硬化等
