1、背景背景 共识草稿（共识草稿（2008/8）神经系统疾病营养支持适应症神经系统疾病营养支持适应症 2006神经系统疾病营养支持指南神经系统疾病营养支持指南 中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会 神经系统疾病营养支持操作规范神经系统疾病营养支持操作规范 2006神经系统疾病营养支持操作规范神经系统疾病营养支持操作规范 首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房背景背景 共识初稿（共识初稿（2008/9）神经疾病营养支持工作组神经疾病营养支持工作组 宿英英（首都医科大学宣武医院）宿英英（首都医科大学宣武医院）黄旭升（中国人民解放军总医院）黄
2、旭升（中国人民解放军总医院）彭斌（北京协和医院）彭斌（北京协和医院）潘速跃（广州南方医院）潘速跃（广州南方医院）张运周（首都医科大学宣武医院）张运周（首都医科大学宣武医院）共识背景共识背景 共识讨论稿（共识讨论稿（2008/11）共识推广稿撰写者共识推广稿撰写者 国内部分神经内科专家（按姓氏笔划）国内部分神经内科专家（按姓氏笔划）牛小媛、牛俊英、王少石、毕齐、吕佩源、陈玲、牛小媛、牛俊英、王少石、毕齐、吕佩源、陈玲、杜继臣、狄晴、张旭、胡文立、胡颖红、黄旭杜继臣、狄晴、张旭、胡文立、胡颖红、黄旭 升、升、宿英英、程焱、彭斌、潘速跃、魏东宁宿英英、程焱、彭斌、潘速跃、魏东宁第一部分第一部分神经系
3、统疾病营养支持神经系统疾病营养支持适应症适应症撰写方法撰写方法文献检索文献检索（脑卒中、痴呆、持续神经性吞咽障碍、昏迷）（脑卒中、痴呆、持续神经性吞咽障碍、昏迷）确认证据确认证据（OCEBMOCEBM）推荐意见推荐意见牛津循证医学中心牛津循证医学中心分级分级（Oxford Centre for Evidence-based Medicine，OCEBM）推荐意见推荐意见证据级别证据级别描述描述A1a基于基于RCTs（具有同质性）具有同质性）1b单个单个RCT研究研究1c“全或无全或无”证据证据有治疗以前有治疗以前所有患者所有患者全都全都死亡，有治疗之后死亡，有治疗之后有有患者存活患者存活有治疗
4、以前有治疗以前有有些些患者死亡，有治疗以后患者死亡，有治疗以后无无患者患者死亡死亡B2a基于队列研究基于队列研究（具有同质性）具有同质性）2b单个队列研究单个队列研究(如如 3(%)955(33.9)751(35.2)937(36.4)1130(44.7)590(25.5)1004(36.6)NRS0.05)（高金霞,宿英英.等热量不同糖成分营养制剂对急性脑卒中患者血糖影响的随机对照研究J.中国临床营养杂志,2008,16(4):209-210.(2b级证据，级证据，B级推荐级推荐)2008年年RCT研究研究60例重症（例重症（GCS12分）脑卒中患者分）脑卒中患者高蛋白肠内营养制剂和糖尿病专
5、用型肠高蛋白肠内营养制剂和糖尿病专用型肠内营养制剂比较内营养制剂比较持续泵入两种肠内营养制剂对血糖影响持续泵入两种肠内营养制剂对血糖影响无明显差异，高蛋白肠内营养制剂的血无明显差异，高蛋白肠内营养制剂的血清蛋白支持作用更强。清蛋白支持作用更强。重症神经系统疾病并发低蛋白血症患者约占重症神经系统疾病并发低蛋白血症患者约占10.719%，其既可增加感染率和死亡率，又可加重脑损伤程度其既可增加感染率和死亡率，又可加重脑损伤程度 近期多项小样本近期多项小样本RCT研究发现，危重患者选用高蛋白肠研究发现，危重患者选用高蛋白肠内营养配方能够改善氮平衡、减轻低蛋白血症程度，内营养配方能够改善氮平衡、减轻低蛋
6、白血症程度，推测与高蛋白肠内营养配方提供的高氮源量有关。推测与高蛋白肠内营养配方提供的高氮源量有关。RCT研究研究51例重症（例重症（GCS平均平均78分）脑卒中患者分）脑卒中患者发病发病7天高蛋白肠内营养制剂组血清蛋白下降低于对照组，前白蛋白为著（天高蛋白肠内营养制剂组血清蛋白下降低于对照组，前白蛋白为著（P0.05）发病发病14天内天内 APACHE19分患者，高蛋白肠内营养制剂组低蛋白血症发生率明显低分患者，高蛋白肠内营养制剂组低蛋白血症发生率明显低于对照组（于对照组（P0.05）2006血清蛋白血清蛋白 血清白蛋白（血清白蛋白（albumin）肝脏合成肝脏合成12g/d，以前白蛋白的形
7、式合成，以前白蛋白的形式合成 是血浆中最主要的蛋白质，浓度是血浆中最主要的蛋白质，浓度38%48%，血浆总蛋白，血浆总蛋白的的50%半衰期半衰期20天天 血清前白蛋白（血清前白蛋白（prealbumin,PA）结合甲状腺素结合甲状腺素 半衰期半衰期2天，监测饥饿和营养治疗反应的敏感指标天，监测饥饿和营养治疗反应的敏感指标白蛋白生理作用白蛋白生理作用维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压 维持血浆胶体渗透压（维持血浆胶体渗透压（80%）决定水在血管内外的分布决定水在血管内外的分布运转（血浆中最主要载体）小分子物质运转（血浆中最主要载体）小分子物质 亲脂性结合位点，运输多种物质亲脂性结合位点，运输多
8、种物质营养营养 血浆中约血浆中约200g，用于组织蛋白合成和供能，用于组织蛋白合成和供能6.6.营养输注管道选择营养输注管道选择 短期（短期（4周）周）首选鼻胃管喂养。首选鼻胃管喂养。（A级推荐）级推荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。肠管喂养。（B级推荐）级推荐）。长期（长期（4周）周）有条件情况下有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。）喂养。（A级推荐）级推荐）6个月经口营养补充使老年人居住地痴呆患者体重增加Wouters-Wesseling W.(Amino Acid)Impact
9、of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients.糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，A级推荐）运转（血浆中最主要载体）小分子物质神经科肠内营养患者特殊Br Med J 1996;312:136.2006年ESPEN指南（A级推荐）The FOOD Trial CollaborationPEG患者中生存时间最短的是年龄大于80岁痴呆患者。病例报道(低质量队列研究)The FOOD Trial CollaborationNutritional condition in血清前白蛋白（prealbumin,PA）Effec
10、t of malnutrition after acute stroke on clinical outcome.Lancet,2005,365(9461):755-763.观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。Study of the effect of a liquid nutrition supplement on the nutritional status of psycho-geriatric nursing home patients.Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and n
11、asogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia.Clin Nutr 2001;20:53540.7.7.营养输注方式营养输注方式 床头持续抬高床头持续抬高30（C级推荐）级推荐）容量从少到多：首日容量从少到多：首日500ml，尽早（，尽早（25日内）达到全量日内）达到全量 速度从慢到快：首日肠内营养输注速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml50ml/h，次日，次日80ml100ml/h，约，约1224h内输注完毕。有条件情况下，可内输注完毕。有条件情况下，可用营养用营养输注泵控制输注速度。输注
12、泵控制输注速度。（A级推荐）级推荐）每每4h用用2030ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后温水冲洗管道，中断输注或给药前后2030ml温水温水冲洗管道冲洗管道。（A级推荐）级推荐）8.8.营养支持监测营养支持监测 9项监测指标项监测指标测量体重测量体重每月每月1次次观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。每每4小时小时1次次 鼻胃管深度：鼻胃管深度：4555cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。每每4小时小时1次次抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。抽吸胃残
13、留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。每每4h小时小时1次次监测出入液量监测出入液量每天每天1次次监测血清电解质和肾功能监测血清电解质和肾功能正常患者每周正常患者每周13次次异常患者至少每天异常患者至少每天1次次 血糖血糖 血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛胰岛素素输注剂量。输注剂量。（A级推荐）级推荐）胰岛素输注初始每胰岛素输注初始每1小时小时2小时检测血糖小时检测血糖1次，血糖稳定后每次，血糖稳定后每4小时检测血糖小时检测血糖1次。（次。（D级推荐）级推荐）血糖正常患者，每周检测血糖血糖正常患者，每周检测
14、血糖1次次3次。（次。（D级推荐）级推荐）急性脑卒中患者血糖控制急性脑卒中患者血糖控制目标目标：10mmol/L。（。（D级推荐）级推荐）危重症患者血糖控制危重症患者血糖控制目标目标：8.3mmol/L，注意避免低血糖发，注意避免低血糖发生（生（D级推荐）级推荐）血糖是糖尿病患者和危重症患者重要的监测指标，在营养血糖是糖尿病患者和危重症患者重要的监测指标，在营养支持过程中必须对血糖进行密切监测，并合理使用胰岛素。支持过程中必须对血糖进行密切监测，并合理使用胰岛素。血糖水平预示疾病严重程度血糖水平预示疾病严重程度 血糖水平与不良结局相关血糖水平与不良结局相关 RCT研究研究 外科外科ICU的的1
15、548例患者例患者 血糖控制目标：血糖控制目标：4.46.1mmol/L 结果：强化胰岛素治疗降低死亡率结果：强化胰岛素治疗降低死亡率4.6%（p0.04）、并发）、并发症（败血症、肾功能衰竭）减少、机械通气时间缩短症（败血症、肾功能衰竭）减少、机械通气时间缩短20012006 RCT研究研究 MICU的的1200例患者例患者 血糖控制目标：血糖控制目标：4.46.1mmol/L 结果：强化胰岛素治疗未降低患者死亡率，但有助于减少结果：强化胰岛素治疗未降低患者死亡率，但有助于减少住院时间、提前撤机和减少急性肾损害住院时间、提前撤机和减少急性肾损害 应用胰岛素强化治疗超过应用胰岛素强化治疗超过3
16、天患者，死亡率显著降低天患者，死亡率显著降低29项项RCT研究研究血糖控制目标血糖控制目标强化血糖控制（强化血糖控制（6.1mmol/L 或或 8.3mmol/L）普通血糖控制（普通血糖控制（11.1mmol/L 或或12.2mmol/L）危重症患者（危重症患者（8432例）例）内科内科外科外科结果结果强化血糖控制与普通血糖控制院内死亡率无显著差别强化血糖控制与普通血糖控制院内死亡率无显著差别强化血糖控制患者脓毒血症发生率降低，但低血糖发生率明显增加强化血糖控制患者脓毒血症发生率降低，但低血糖发生率明显增加 2008 血脂血脂 血脂正常患者每周检测血脂血脂正常患者每周检测血脂1次。次。缺血性卒
17、中和缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（药物治疗（A级推荐）级推荐），药物治疗后，药物治疗后2周复查。周复查。危重症低血脂文献展开友谊医院营养科友谊医院营养科1475例住院患者中低胆固醇血症发生率约为例住院患者中低胆固醇血症发生率约为11.4%低胆固醇血症患者的肺部疾病和精神障碍的发生率显著高于胆固醇正常低胆固醇血症患者的肺部疾病和精神障碍的发生率显著高于胆固醇正常和高胆固醇血症患者（和高胆固醇血症患者（P0.05）。）。Amarenco P,Bogousslavsky J,Callahan A,et al.High-dose atorvas
18、tatin after stroke or transient ischemic attack.N Engl J Med,2006,355(6):549-59.2006年年SPARCL研究研究4731例脑卒中患者例脑卒中患者RCT应用阿托伐他汀降低卒中发生率应用阿托伐他汀降低卒中发生率,HR 0.84(0.710.99)P=0.03 2002年年MRC/BHF Heart Protection研究研究20536例患者例患者RCT应用辛伐他汀降低卒中发生率（应用辛伐他汀降低卒中发生率（p0.0001)Heart Protection Study Collaborative Group.MRC/B
19、HF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals:a randomised placebo-controlled trial.Lancet,2002.360(9326):7-22.监测血清蛋白监测血清蛋白 正常患者血清蛋白每周至少监测正常患者血清蛋白每周至少监测1次次（B级推荐）级推荐）特别注意前白蛋白变化特别注意前白蛋白变化（B级推级推荐）荐）血清白蛋白血清白蛋白25g/l时，输注人血白蛋白时，输注人血白蛋白（B级推级推荐）荐），每次，每次10g
20、，连用，连用35天后复查天后复查（专家意见）（专家意见）宿英英200090项队列研究，项队列研究，291433例患者，例患者，低蛋白血症是不良预后的重要独立预测因素，低蛋白血症是不良预后的重要独立预测因素，血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降10g/L，死亡率增加，死亡率增加137%，并发症增加，并发症增加89%，住，住ICU时间时间和住院时间分别增加和住院时间分别增加28%和和71%。8项干预研究（项干预研究（7项项RCT），白蛋白水平），白蛋白水平25g/L，输注白蛋白组与对照组比较，输注白蛋白组与对照组比较，5项研究治疗组白蛋白达到项研究治疗组白蛋白达到30g/L，并发症率下降；，并发症率下
21、降；3项研究治疗组血清白蛋白项研究治疗组血清白蛋白仍低于仍低于30g/L时时,未获明显临床效益未获明显临床效益（2a级证据）级证据）20039.9.营养支持调整营养支持调整 呕吐和腹胀呕吐和腹胀 减慢输注速度或减慢输注速度或/和减少输注总量和减少输注总量 寻找原因和对症处理寻找原因和对症处理 仍不缓解时改为肠外营养仍不缓解时改为肠外营养D级推荐级推荐 腹泻（稀便腹泻（稀便3次次/d或稀便或稀便200g/d）减慢输注速度或减慢输注速度或/和减少输注总量和减少输注总量 予以等渗营养配方予以等渗营养配方 严格无菌操作严格无菌操作 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗注意抗菌药物相关腹泻的诊断、
22、鉴别诊断和治疗（B级级推荐）。推荐）。粪便检查粪便检查 图片：菌群失调图片：菌群失调 培养：有意义的优势菌群培养：有意义的优势菌群 纤维肠镜检查纤维肠镜检查 肠壁充血、水肿、出血肠壁充血、水肿、出血 220mm灰黄（白）色斑块状假膜灰黄（白）色斑块状假膜 细菌毒素测定细菌毒素测定抗菌药物相关性肠炎抗菌药物相关性肠炎病原学诊断标准病原学诊断标准 便秘（便秘（0次次/3d）加强补充水分加强补充水分 选用含有不可溶性膳食纤维营养配方选用含有不可溶性膳食纤维营养配方 必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施D级推荐级推荐 上消化道出血（隐血试验证实）上消化道
23、出血（隐血试验证实）临时加用质子泵抑制剂临时加用质子泵抑制剂 血性胃内容物血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速（时，继续全量全速或全量减速（2050ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试验）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至次，直至2次正常次正常 血性胃内容物血性胃内容物100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养时，暂停喂养，必要时改为肠外营养D级推荐级推荐 胃肠动力不全胃肠动力不全 胃残留液胃残留液100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物物（C级推荐）级推荐）或暂停喂养（或暂停喂养（D级推荐）。级推荐）。超过超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或
24、肠外营养（小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。级推荐）。2009年年ASPEN推荐推荐 胃潴留胃潴留250ml时应用胃动力药物时应用胃动力药物 500ml时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价评价 神经科肠内营养患者特殊神经科肠内营养患者特殊 多伴意识障碍、神经性球麻痹和瘫痪卧床，误吸和吸入性肺炎的多伴意识障碍、神经性球麻痹和瘫痪卧床，误吸和吸入性肺炎的风险很高风险很高。2002 18项临床试验项临床试验 结果结果 胃肠动力药物能改善危重症患者胃肠动力胃肠动力药物能改善危重症患者胃肠动力 胃复安能够增加胃肠道通过的生理指标和对喂养的
25、耐受胃复安能够增加胃肠道通过的生理指标和对喂养的耐受 单次应用红霉素有助于小肠喂养管放置（单次应用红霉素有助于小肠喂养管放置（2项研究中）项研究中）10.营养输注停止营养输注停止 停止肠内营养输注停止肠内营养输注 根据吞咽功能评估结果。根据吞咽功能评估结果。洼田饮水试验评分洼田饮水试验评分2分时可停止管饲喂养分时可停止管饲喂养D级推荐级推荐推荐意见推荐意见 脑卒中伴吞咽困难患者推荐肠内营养支持，发病脑卒中伴吞咽困难患者推荐肠内营养支持，发病7天内尽早天内尽早开始喂养，短期（开始喂养，短期（4周内）采用鼻胃管（周内）采用鼻胃管（NGT）喂养，长期）喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用经皮内镜下
26、胃造口（周后）在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。喂养。（A级推荐）级推荐）持续神经性吞咽障碍持续神经性吞咽障碍年限年限文献文献研究研究方法方法结论结论证据证据级别级别2001A prospective comparison of the use of nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy tubes for long-term enteral feeding in older people.Clin Nutr,2001,20:535-540.多中心多中心前瞻前瞻 PEG比比NGT组组生存率、误吸生存率、误吸率及脱
27、管率低率及脱管率低1 b122例例 20062006年年CSPENCSPEN指南指南 需要肠内营养支持的糖尿病患者，有条件时，需要肠内营养支持的糖尿病患者，有条件时，可选用可选用糖尿病适用性肠内营养制剂。糖尿病适用性肠内营养制剂。（A A级推荐级推荐）血清蛋白血清蛋白 血清白蛋白（血清白蛋白（albumin）肝脏合成肝脏合成12g/d，以前白蛋白的形式合成，以前白蛋白的形式合成 是血浆中最主要的蛋白质，浓度是血浆中最主要的蛋白质，浓度38%48%，血浆总蛋白，血浆总蛋白的的50%半衰期半衰期20天天 血清前白蛋白（血清前白蛋白（prealbumin,PA）结合甲状腺素结合甲状腺素 半衰期半衰期
28、2天，监测饥饿和营养治疗反应的敏感指标天，监测饥饿和营养治疗反应的敏感指标 RCT研究研究 外科外科ICU的的1548例患者例患者 血糖控制目标：血糖控制目标：4.46.1mmol/L 结果：强化胰岛素治疗降低死亡率结果：强化胰岛素治疗降低死亡率4.6%（p0.04）、并发）、并发症（败血症、肾功能衰竭）减少、机械通气时间缩短症（败血症、肾功能衰竭）减少、机械通气时间缩短2001 胃肠动力不全胃肠动力不全 胃残留液胃残留液100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物物（C级推荐）级推荐）或暂停喂养（或暂停喂养（D级推荐）。级推荐）。超过超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。级推荐）。
