1、定定 义义v妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出现或发现的糖妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出现或发现的糖尿病尿病v妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的概念是有区妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的概念是有区别的，后者为妊娠前或孕早期就诊断有糖尿病。别的，后者为妊娠前或孕早期就诊断有糖尿病。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 GDM 糖尿病糖尿病(合并妊娠合并妊娠)PGDM过过早早凋凋亡亡肥胖代谢综谢综合征2型糖尿病GDMGDM对子代的远期影响对子代的远期影响胰岛细胞过过度度增增生生高糖高糖高糖高糖高糖高糖高糖高糖高糖高糖高糖高糖高糖高糖高糖高糖高糖高糖高糖高糖母亲高血糖的远期影响母亲高血糖的远期影响Silverman et a
2、l.Diabetes Care.1995;18:1178糖尿病母亲和对照所分娩孩子葡萄糖耐量受损的发生率糖尿病母亲和对照所分娩孩子葡萄糖耐量受损的发生率在在1016岁时有显著差异岁时有显著差异为什么妊娠期间会得糖尿病v 妊娠后母亲内分泌系统发妊娠后母亲内分泌系统发生改变，激素水平上升。生改变，激素水平上升。v 胎盘可以分泌一些激素和胎盘可以分泌一些激素和因子。因子。v 这些激素和因子与控制血这些激素和因子与控制血糖的胰岛素有抵抗作用，糖的胰岛素有抵抗作用，产生产生“胰岛素抵抗胰岛素抵抗”v 大部分孕妇是能够适应这大部分孕妇是能够适应这些些“胰岛素抵抗胰岛素抵抗”维持机维持机体代谢平衡体代谢平衡
3、v 少许孕妇维持不了就会出少许孕妇维持不了就会出现代谢紊乱。现代谢紊乱。妊娠期糖尿病的高危因素妊娠期糖尿病的高危因素v 孕妇年龄孕妇年龄3030岁岁v 孕前体重超过正常孕前体重超过正常v GDMGDM高发种族高发种族v 糖耐量异常史糖耐量异常史v 不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、特别是有肩难不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、特别是有肩难产史、胎儿畸形或羊水过多史、过去有子痫前期病史、产史、胎儿畸形或羊水过多史、过去有子痫前期病史、GDMGDM史史v 妊娠期发现胎儿过大、羊水过多、子痫前期妊娠期发现胎儿过大、羊水过多、子痫前期v 外阴瘙痒反复念珠菌感染外阴瘙痒反复念珠菌感染v 严重感染
4、史严重感染史v 出现糖尿出现糖尿v 肥胖肥胖v 早孕期空腹尿糖阳性者早孕期空腹尿糖阳性者孕前糖尿病的诊断标准孕前糖尿病的诊断标准vHbA1c 6.5%（NGSP/DCCT标化的方法）vFPG7.0mmolL（126 mg/dL）vOGTT 2h血糖11.1mmolL v随机血糖11.1mmolL+症状如果没有高血糖症状，前如果没有高血糖症状，前3点需要在另一天复核点需要在另一天复核妊娠糖尿病的诊断妊娠糖尿病的诊断v 方法一，抽血查空腹血，如血糖方法一，抽血查空腹血，如血糖5.1mmol/L者直接诊断者直接诊断GDM，空腹血糖在，空腹血糖在4.4-5.1mmol/L应进一步做应进一步做75g糖耐
5、量糖耐量试验以明确诊断，空腹血糖试验以明确诊断，空腹血糖4.4mmol/L者患者患GDM的可能的可能性较小，可按正常孕妇管理性较小，可按正常孕妇管理。v 方法二，方法二，OGTT（75g糖耐量）：试验前糖耐量）：试验前8-12小时禁食，小时禁食，先抽静脉血测空腹血糖，再服先抽静脉血测空腹血糖，再服75g纯葡萄糖化成纯葡萄糖化成300ml的的糖水（糖水（5分钟内喝完），再抽血查分钟内喝完），再抽血查1小时、小时、2小时血糖。小时血糖。v OGTT结果中其中一项异常即可诊断结果中其中一项异常即可诊断 空腹5.1、1小时10.0、2小时8.5mmol/Lv GDM筛查的最佳时间为孕筛查的最佳时间为孕
6、24周周-28周，因为那个阶段开始周，因为那个阶段开始胰岛素抵抗开始明显起来。胰岛素抵抗开始明显起来。妊娠期糖尿病诊断流程图妊娠期糖尿病诊断流程图(血糖值均为血糖值均为mmol/L)DMDM高危因素：高危因素：a)a)肥胖肥胖b)b)一级亲属患一级亲属患2 2型糖尿病型糖尿病c)GDMc)GDM史或大于胎龄儿分娩史史或大于胎龄儿分娩史d)PCOSd)PCOSe)e)反复尿糖阳性反复尿糖阳性0h5.1 0h5.1 1h10.01h10.02h8.52h8.5首次产检首次产检75g OGTTa)FPG 7.0 b)OGTT 2h 11.1c)HbA1c 6.5%d)高血糖症状+随机血糖11.1测测
7、FPGFPG5.1糖尿病管理糖尿病管理正常孕妇管理正常孕妇管理GHbA1或或FPG或或OGTT或随机血糖或随机血糖异常异常正常正常2428wa)高度怀疑GDMb)呕吐喝不下糖水c)依从性特别差拒绝多次抽血者FPG4.45.1FPG4.4正常正常一步法一步法二步法二步法PGDM0h0h5.1 5.1 1h1h10.010.02h2h8.58.5推荐所有孕妇进行得了妊娠糖尿病该怎么办v一旦被诊断妊娠期糖尿病，应当马上预约糖尿病一日门诊，在那里专业人员会进行健康教育、指导您如何应对。v日常产检尽量看糖尿病专科门诊（周一下午、周三上午）。以便在孕期为您提供专业服务。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病的孕期管理的
8、孕期管理妊娠期糖尿病治疗的五架马车妊娠期糖尿病治疗的五架马车 GDM规范的诊断和治疗规范的诊断和治疗能够改善母儿的临床结局能够改善母儿的临床结局运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗饮食治疗饮食治疗糖尿病糖尿病宣传教育宣传教育自我监测自我监测糖尿病一日门诊流程糖尿病一日门诊流程v早7点：孕妇到达，测空腹血糖v7点半吃早餐，并准确记录吃第一口食物的时间v进餐后稍事休息，散步30分钟，v返回教室由营养师讲授关于孕期营养及食物交换份的知识v测早餐后2小时血糖糖尿病一日门诊流程糖尿病一日门诊流程v上午10点半加餐v11点15分测午餐前血糖v11点30分进午餐，并准确记录吃第一口食物的时间v餐后稍事休息，散步
9、30分钟，返回测午餐后2小时血糖糖尿病一日门诊流程糖尿病一日门诊流程v下午2点由护士进行健康指导（血糖监测的方法、食物搭配、运动指导）v下午3点午加餐v下午3点30分，营养科专职营养师分析当日膳食特点，指导孕妇食物交换的方法v下午4点30分测晚餐前血糖糖尿病一日门诊流程糖尿病一日门诊流程v晚5点进晚餐，并记录时间v填写一日门诊反馈表v晚7点测晚餐后2小时血糖，全天监测结束饮食治疗是GDM的最主要、最基本的治疗方法。大多数GDM（85%）只需单纯饮食治疗就能控制血糖。平衡平衡膳食膳食又不导致血糖异常或酮体三大产热营养素之间的平衡能提供一定热量保证母儿营养 医学营养治疗（医学营养治疗（MNT)控制
10、控制热能热能饮食指导饮食指导v每日总热能每日总热能=理想标准体重理想标准体重 30-38Kcal/Kg/d 30-38Kcal/Kg/d 标准体重标准体重*（公斤）（公斤）=身高（厘米）身高（厘米）105105v 碳水化合物碳水化合物55-60%、v 蛋白质蛋白质1520%，v 脂肪脂肪2530%。v 少吃多餐，比例为：少吃多餐，比例为：早餐早餐10-15%中餐中餐30%晚餐晚餐25-30%三餐中间加餐各三餐中间加餐各10%不同热量糖尿病饮食内容不同热量糖尿病饮食内容热量热量 交换交换 谷薯类谷薯类 菜果类菜果类 肉蛋豆类肉蛋豆类 浆乳类浆乳类 油脂类油脂类千卡千卡 份份 量量 份份 量量 份
11、份 量量 份份 量量 份份 量量 份份1600 18 51600 18 5两两 10 110 1斤斤 1 31 3两两 3 3250 1.5 2250 1.5 2汤匙汤匙 2 21800 20 61800 20 6两两 12 112 1斤斤 1 31 3两两 3 3250 1.5 2250 1.5 2汤匙汤匙 2 22000 22 62000 22 6两两 12 212 2斤斤 2 32 3两两 3 3500 3 2500 3 2汤匙汤匙 2 22200 24 62200 24 6两两 12 212 2斤斤 2 42 4两两 4 500 3 34 500 3 3汤匙汤匙 3 32400 26
12、72400 26 7两两 14 214 2斤斤 2 42 4两两 4 500 3 34 500 3 3汤匙汤匙 3 3 等值谷薯类交换表（等值谷薯类交换表（1 1份）份）蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡 等值蔬菜类交换表（1份）供蛋白质3-5克，碳水化合物17克，热量90千卡 等值水果类交换表等值水果类交换表（1份）供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量90千卡 等值肉蛋类食品交换表等值肉蛋类食品交换表（1份）供蛋白质供蛋白质9 9克，脂肪克，脂肪6 6克，热量克，热量9090千卡千卡 等值大豆食品交换表（等值大豆食品交换表（1 1份）份）供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量9
13、0千卡 等值奶类食品交换表等值奶类食品交换表（1份）供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90千卡 等值油脂类食品交换表等值油脂类食品交换表供脂肪10克（坚果类含蛋白质4克）热量90千卡 GDM患者一日饮食患者一日饮食v 早餐：17%牛奶250ml+咸面包35g+鸡蛋50g+炝拌白菜心（白菜心40g+香菜少许）v 早加餐：6%苹果100g+苏打饼干15gv 午餐：30%面粉75g+虾仁炒黄瓜（虾仁35g+黄瓜150g）+银耳拌西芹（西芹50g+干银耳5g）+紫菜汤1碗+圣女果50g+烹调油13mlv 午加餐：9%酸奶100g+饼干25gv 晚餐：33%大米100g+清炖翅中冬（翅中100
14、g+冬瓜100g）+香菇油菜（油菜150g+干香菇5g）+木瓜50g+烹调油12mlv 晚加餐:5%牛奶160g+饼干25g总热量：总热量：2058Kcal，碳水化合物，碳水化合物277g(55%)，蛋白质，蛋白质89g(17%)，脂肪，脂肪66g(28%)GDM患者一日饮食患者一日饮食一个妊娠期糖尿病妈妈的营养日记运动治疗运动治疗v可使葡萄糖进入肌肉及脂肪中，增加对胰岛素的反可使葡萄糖进入肌肉及脂肪中，增加对胰岛素的反应能力，增加细胞内的糖代谢，从而降低血糖。应能力，增加细胞内的糖代谢，从而降低血糖。v运动方式：散步、健身操、慢舞、游泳等，时间运动方式：散步、健身操、慢舞、游泳等，时间30分
15、钟左右为宜。分钟左右为宜。v目前没有高质量的孕期运动循证依据，根据医生评目前没有高质量的孕期运动循证依据，根据医生评价，不要过大运动量，餐后半小时、有微汗即可。价，不要过大运动量，餐后半小时、有微汗即可。体重的监测v 每周准确测量体重每周准确测量体重1次，定时：清晨、排空膀胱，固定一个次，定时：清晨、排空膀胱，固定一个体重秤（核准），着装：同样的内衣、内裤、赤脚体重秤（核准），着装：同样的内衣、内裤、赤脚血糖监测血糖监测v监测目的：保持血糖在接近正常范围监测目的：保持血糖在接近正常范围v监测方法：末梢微量血、静脉血监测方法：末梢微量血、静脉血v检测频率检测频率：24小时连续监测，多用于科研。小
16、时连续监测，多用于科研。大轮廓试验：大轮廓试验：0点，三餐前点，三餐前30分，三餐后分，三餐后2小时小时 小轮廓试验：空腹，三餐后小轮廓试验：空腹，三餐后2小时小时 空腹，任何一餐餐后空腹，任何一餐餐后2小时小时v尿常规尿常规v糖化血红蛋白糖化血红蛋白血糖监测血糖监测v特别关注特别关注 1、餐后血糖记录的方法：吃第一口饭开始计时、餐后血糖记录的方法：吃第一口饭开始计时 2、测量前手的清洁：肥皂洗手、酒精风干、测量前手的清洁：肥皂洗手、酒精风干 3、采血的方法：不过分挤压、采血的方法：不过分挤压 胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素应用的指针v孕前有糖尿病，将口服降糖药改成胰岛素v妊娠早期发现血糖显著增高
17、者vGDM确诊后饮食治疗3-5天，孕妇空腹血糖5.6mmol/L或餐后2h血糖6.7mmol/L，尤其是控制饮食后出现饥饿性酮体、增加热量有血糖超标者。vGDM诊断治疗较晚，如孕32周，已出现大于胎龄儿者临床常用制剂临床常用制剂（药代动力学）（药代动力学）类型类型 作用时间作用时间 起效时间起效时间 高峰时间高峰时间 持续时间持续时间 超短效（诺和锐）超短效（诺和锐）5-10分钟分钟 0.5-1小时小时 3-5小时小时短效（诺和灵短效（诺和灵R）30分钟分钟 2-4小时小时 6-8小时小时中效（诺和灵中效（诺和灵N）2-4小时小时 6-10小时小时 16-20小时小时预混（诺和灵预混（诺和灵3
18、0R）30分钟分钟 2-8小时小时 24小时小时预混（诺和灵预混（诺和灵50R）30分钟分钟 2-8小时小时 24小时小时胰岛素使用的剂量胰岛素使用的剂量v参考剂量：孕早期：参考剂量：孕早期：0.1-0.3u/kg/d，24-31周：周：0.8u/kg/d，32-35周：周：0.9u/kg/d，36-40周：周：1.0u/kg/d。v餐前餐前R或诺和锐可从或诺和锐可从6-8u开始，根据餐后血糖调开始，根据餐后血糖调整，睡前整，睡前NPH从从8-10u开始，根据第二天空腹血开始，根据第二天空腹血糖调整。糖调整。v小剂量开始，每隔小剂量开始，每隔2-3天根据血糖调整，每次调天根据血糖调整，每次调2
19、-4u。v需配合血糖密切监测，每日需配合血糖密切监测，每日7次大轮廓，同时监次大轮廓，同时监测尿酮。测尿酮。分娩处理分娩处理v分娩时机：无并发症的分娩时机：无并发症的A1级级GDM可观察到预可观察到预产期终止，用胰岛素的产期终止，用胰岛素的A2级级GDM38-39周终周终止，有高血压、羊水过多、胎盘功能不全者可止，有高血压、羊水过多、胎盘功能不全者可促胎肺成熟在促胎肺成熟在38周以前终止。周以前终止。v不是剖宫产指针，有其他产科指针或胎儿大、不是剖宫产指针，有其他产科指针或胎儿大、血糖控制不好者，可放宽剖宫产指针。血糖控制不好者，可放宽剖宫产指针。分娩处理分娩处理v 产程中和围手术期停用皮下注
20、射的胰岛素，每产程中和围手术期停用皮下注射的胰岛素，每2-4小时小时监测血糖，根据血糖情况考虑静脉用胰岛素。监测血糖，根据血糖情况考虑静脉用胰岛素。v 分娩期和围手术期将血糖控制正常（分娩期和围手术期将血糖控制正常（3.96.7）对于预）对于预防防DKA及新生儿低血糖又十分重要的作用及新生儿低血糖又十分重要的作用产时静脉胰岛素用量及输液量产时静脉胰岛素用量及输液量血糖（mmol/L)胰岛素（U/h）液体（ml）4.4 0 5%GS 1254.45.6 0 5.67.8 0/1 5%GS-NS 125 7.810 1.5 NS 125 1012.2 2 NS 12512.2 2.5 NS 125
21、13.9 4 NS 125产后处理产后处理v新生儿加强监护，注意保暖和吸氧，测血糖（新生儿加强监护，注意保暖和吸氧，测血糖（30分），提早喂糖水或开奶，注意新生儿黄疸和呼分），提早喂糖水或开奶，注意新生儿黄疸和呼吸窘迫综合症的发生。吸窘迫综合症的发生。v产妇：胰岛素减量或停药；提倡母乳喂养；产后产妇：胰岛素减量或停药；提倡母乳喂养；产后6-12周再次周再次OGTT评估预后；重视长期随访，发评估预后；重视长期随访，发展为展为2型糖尿病的高危人群（型糖尿病的高危人群（GDM是正常对照的是正常对照的9.6倍）。倍）。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病严重并发症的防治严重并发症的防治妊娠过程中出现尿酮体阳性妊娠
22、过程中出现尿酮体阳性v胎盘转运葡萄糖高于单存弥散速度，有加速饥饿的倾向v能量不足将导致脂肪分解加速v常发生注射过量胰岛素而出现低血糖症状的孕妇、延迟进餐或因妊娠剧吐v应立即补充充足的能量，减少脂肪摄入量v大量饮水v热能不宜控制过低，每天少量多餐v妊娠期酮症酸中毒应与饥饿性酮症相鉴别并发症的防治并发症的防治酮症酸中毒酮症酸中毒v 酮症分类：饥饿性和糖尿病性酮症分类：饥饿性和糖尿病性2种种 饥饿性：饮食控制太严格，围分娩或手术期进食少或禁食，食物摄饥饿性：饮食控制太严格，围分娩或手术期进食少或禁食，食物摄入量不够，机体动用脂肪产生大量酮体。入量不够，机体动用脂肪产生大量酮体。血糖控制不满意、胰岛素
23、严重缺乏，应激、分娩、手术、感染等使血糖控制不满意、胰岛素严重缺乏，应激、分娩、手术、感染等使代谢紊乱，脂肪、蛋白子分解，酸性代谢产物增多。代谢紊乱，脂肪、蛋白子分解，酸性代谢产物增多。v 糖尿病代谢紊乱时，体内的有机酸和酮体聚积，当超过机糖尿病代谢紊乱时，体内的有机酸和酮体聚积，当超过机体利用量，血中酮体堆积时，称为体利用量，血中酮体堆积时，称为“酮血症酮血症”，尿酮体排，尿酮体排出增多称为出增多称为“酮尿症酮尿症”，临床上统称为，临床上统称为“酮症酮症”。v 当有机酸积聚而发生代谢性酸中毒时称为糖尿病酮症酸中当有机酸积聚而发生代谢性酸中毒时称为糖尿病酮症酸中毒，孕产妇死亡率升高，围产儿死亡
24、率可达毒，孕产妇死亡率升高，围产儿死亡率可达50%以上，此以上，此时血糖增高，尿酮体强阳性，血时血糖增高，尿酮体强阳性，血pH值下降，二氧化碳结合值下降，二氧化碳结合力小于力小于l35mmolL，病情严重时可导致昏迷。，病情严重时可导致昏迷。并发症的防治并发症的防治酮症酸中毒酮症酸中毒v诊断诊断v糖尿病酮症：尿酮阳性，血糖超过l4mmolL，血酮超过5 mmolL，可诊断。v酮症酸中毒：血气分析 pH小于735，碳酸氢盐降低，二氧化碳结合力降低酮症酸中毒的治疗v补液：遵照“先快后慢，先盐后糖”的原则，头2 h内需补充生理盐水12 L。开设多条静脉通道。v静脉滴注胰岛素：生理盐水加胰岛素静滴，使
25、血糖下降3961/h。当血糖降至13.9，改为葡萄糖加胰岛素。v纠正电解质紊乱，特别注意血钾。v补碱指征为：pH小于71或碳酸氢盐小于53 mmolL；血钾超过65 mmolL的严重高钾血症；对输液无反应的低血压。同时注意母儿状况，及时终止妊娠同时注意母儿状况，及时终止妊娠并发症的防治并发症的防治低血糖（休克）低血糖（休克）v原因：原因：饮食不当：控制太严格、分娩时进食少、术后禁食等。饮食不当：控制太严格、分娩时进食少、术后禁食等。胰岛素过量：不同个体、不同时期对胰岛素敏感不同，胰岛素过量：不同个体、不同时期对胰岛素敏感不同，产后没有及时调整。产后没有及时调整。v防治：防治：健康教育，正确调整饮食。健康教育，正确调整饮食。分娩是鼓励进食，术后禁食着注意补充能量。分娩是鼓励进食，术后禁食着注意补充能量。用胰岛素要个体化，从小剂量开始，产后减量或停药。用胰岛素要个体化，从小剂量开始，产后减量或停药。出现血糖过低可立即口服糖水或静脉补葡萄糖液。出现血糖过低可立即口服糖水或静脉补葡萄糖液。
