1、基础护理学情景模拟模板案例介绍及分工案例分析情景模拟案例介绍及分工案例介绍案例介绍案例三案例三患者，女性，患者，女性，7070岁，消瘦体貌，髋关节岁，消瘦体貌，髋关节置换术后置换术后7 7天，患者主要卧床休息。今日天，患者主要卧床休息。今日查体：查体：T 37.2T 37.2 P 80 P 80次次/分分 R 24 R 24次次/分分 BP 128/85mmHg SpO2 85%BP 128/85mmHg SpO2 85%，咳，咳喘明显，听诊双肺干湿啰音明显。喘明显，听诊双肺干湿啰音明显。案例介绍案例介绍案例三案例三评估：评估：生命体征：生命体征：T 37.2T 37.2 P 80 P 80次
2、次/分分 R 24R 24次次/分分 BP 128/85mmHg SpO2 85%BP 128/85mmHg SpO2 85%，测量生命体征测量生命体征听诊双肺干湿啰音明显听诊双肺干湿啰音明显猜测：伴有弥漫性支气管扩张，肺水肿猜测：伴有弥漫性支气管扩张，肺水肿生命体征测量结果可见：生命体征测量结果可见：SpO2 85%SpO2 85%血氧饱和度低于正常值，有低氧血症血氧饱和度低于正常值，有低氧血症 氧气吸入术氧气吸入术消瘦，营养不良，术后需要补充营养消瘦，营养不良，术后需要补充营养 静脉输液静脉输液健康教育健康教育小组成员及角色分工主讲人：护士护士（生命体征测量）：护士（给氧）：护士（静脉输液
3、）：护士（健康教育）：患者：患者家属：案例介绍及分工案例分析情景模拟案例分析患者，女性，患者，女性，7070岁，消瘦体貌，髋关节置换术后岁，消瘦体貌，髋关节置换术后7 7天，患者主要卧天，患者主要卧床休息。今日查体：床休息。今日查体：T 37.2T 37.2 P 80 P 80次次/分分 R 24 R 24次次/分分 BP BP 128/85mmHg SpO2 85%128/85mmHg SpO2 85%，咳喘明显，听诊双肺干湿罗音明显。，咳喘明显，听诊双肺干湿罗音明显。评估：通过对病人及家属的各项问诊，以及病人各项生命体征的测量，收集资料，并做分析记录诊断：1、低效性呼吸型态，与肺功能不全有
4、关2、疼痛，与髋关节置换术有关3、营养不良：低于机体需要量 与消瘦，营养摄入不足有关4、活动无耐力，与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关5、有压疮危险6、焦虑 与手术，呼吸困难缺氧有关计划、实施及评价案例分析案例介绍及分工案例分析情景模拟情景模拟情景模拟测量生命体征及健康教育测量生命体征及健康教育护士：护士：护士：护士：目的：监测病情目的：监测病情脉搏脉搏测量测量步骤步骤：洗手、备齐用物：洗手、备齐用物核对信息、向患者解释并了解其前核对信息、向患者解释并了解其前3030分钟的活动情分钟的活动情形形测量脉搏测量脉搏洗手、记录洗手、记录注意注意：1 1、不可用拇指诊脉、不可用拇指诊脉 2 2、正常
5、脉搏测、正常脉搏测3030秒，异常脉搏、危重患者应测一分钟秒，异常脉搏、危重患者应测一分钟呼吸呼吸测量测量步骤步骤：洗手、戴口罩、确认患者：洗手、戴口罩、确认患者观测患者胸腹一起一伏为观测患者胸腹一起一伏为1 1次，计数次，计数3030秒秒同时观察呼吸深度、节律、有无异常声音等同时观察呼吸深度、节律、有无异常声音等洗手、记录洗手、记录注意注意：计数时应避免被患者察觉：计数时应避免被患者察觉血压血压测量测量步骤步骤：洗手备用物：洗手备用物核对信息，准备测血压核对信息，准备测血压选择部位测血压选择部位测血压洗手、记录洗手、记录注意注意：1 1、要选择合适患者的袖带，过宽血压值低、过窄血压值高、要选
6、择合适患者的袖带，过宽血压值低、过窄血压值高 2 2、测量血压前要求患者安静休息、测量血压前要求患者安静休息5-105-10分钟分钟 3 3、做到、做到“四定四定”：定时间、部位、体位、血压计：定时间、部位、体位、血压计体温体温测量测量步骤步骤：暴露腋下：暴露腋下安放体温计安放体温计测量测量1010分钟分钟取出、消毒取出、消毒读数、汞柱甩至读数、汞柱甩至3535以下、记录以下、记录注意注意：1 1、以前臂带动手腕用力向下将汞柱甩回，注意避开硬物、以前臂带动手腕用力向下将汞柱甩回，注意避开硬物 2 2、清洗体温计前先消毒、清洗体温计前先消毒 3 3、切忌用、切忌用4040以上的热水浸泡体温计以上
7、的热水浸泡体温计 测量生命体征及健康教育测量生命体征及健康教育护士：护士：护士：护士：生活规律，心情愉快，充足睡眠生活规律，心情愉快，充足睡眠，避免感冒，避免感冒合理健康饮食合理健康饮食根据根据个体情况，进行个体情况，进行持续性功能锻持续性功能锻：循序渐进，循序渐进，活动量逐渐增加，以不感活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜到疲劳为宜4 4 术后半年内，术后半年内，避免患肢内收、外旋避免患肢内收、外旋5 注意注意“六不要六不要”：不下蹲，不盘腿，不跷二郎腿，不像患侧侧卧，：不下蹲，不盘腿，不跷二郎腿，不像患侧侧卧，不侧身弯腰或过度向前弯腰，不坐矮的凳子或软沙发不侧身弯腰或过度向前弯腰，不坐矮的凳子
8、或软沙发6 出院后：出院后：关节功能：关节功能：6 6周后可超过周后可超过9090。体育运动：术后。体育运动：术后3 3个月个月情景模拟 目的：目的：增加吸入的氧浓度，提高血压分压和血氧饱和度，改善低氧血症增加吸入的氧浓度，提高血压分压和血氧饱和度，改善低氧血症 操作步骤操作步骤1 1：核对核对病人信息及医嘱，向病人解释操作目的和方法，并取得患者及家属同意病人信息及医嘱，向病人解释操作目的和方法，并取得患者及家属同意2 2 洗手、戴口罩。洗手、戴口罩。3 3、连接给氧装置，打开氧气开关，检查设备是否正常。、连接给氧装置，打开氧气开关，检查设备是否正常。4 4、给氧：操作中再次、给氧：操作中再次
9、核对核对患者信息，用湿棉签清洁患者鼻孔，将鼻塞连接通气管，调患者信息，用湿棉签清洁患者鼻孔，将鼻塞连接通气管，调节氧流量，将鼻塞塞入鼻孔内。节氧流量，将鼻塞塞入鼻孔内。5 5、记录记录给养时间、流量、患者反应。再次给养时间、流量、患者反应。再次核对核对患者信息患者信息6 6、停用氧气时，先取下给养装置，关流量调节阀，放出余气，关氧留量表。、停用氧气时，先取下给养装置，关流量调节阀，放出余气，关氧留量表。7 7、记录给养时间和停止时间、用氧后患者呼吸改善情况、记录给养时间和停止时间、用氧后患者呼吸改善情况吸氧术（模型代替）吸氧术（模型代替）护士：护士：情景模拟吸氧术吸氧术注意事项注意事项1 1、
10、注意核对病人信息及医嘱，在操作前、中、后都要做到三查七对、注意核对病人信息及医嘱，在操作前、中、后都要做到三查七对2 2、注意用氧安全，护士在操作过程中切实做到、注意用氧安全，护士在操作过程中切实做到“四防四防”:”:防火、防油、防热、防震。防火、防油、防热、防震。3 3、检查氧气流出是否通畅时可将导管末端放入洁净水中，看有无气泡冒出。、检查氧气流出是否通畅时可将导管末端放入洁净水中，看有无气泡冒出。4 4、注意鼻腔有无堵塞和粘膜红肿。、注意鼻腔有无堵塞和粘膜红肿。5 5、导管插入深度适宜，插入手法轻柔，避免损伤鼻粘膜。、导管插入深度适宜，插入手法轻柔，避免损伤鼻粘膜。目的：补充营养，供给能量
11、，增加体重目的：补充营养，供给能量，增加体重静脉输液流程静脉输液流程 1.1.洗手，核对患者，核对医嘱，评估患者，解释目的，嘱咐患者二便。洗手，核对患者，核对医嘱，评估患者，解释目的，嘱咐患者二便。2.2.操作前准备：操作前准备：用物准备：用物准备：检查检查药液，输液器和注射器的质量药液，输液器和注射器的质量 （检查液体质量（检查液体质量:一看二倒三摇四再看，一看二倒三摇四再看，在液体瓶上面写好患者床号姓名在液体瓶上面写好患者床号姓名药药 名浓度剂量）、输液器（检查有效期、质量、包装是否完好）名浓度剂量）、输液器（检查有效期、质量、包装是否完好）治疗单输液卡再次治疗单输液卡再次查对查对准确无误
12、准确无误 3.3.准备齐全，携至患者床前。准备齐全，携至患者床前。情景模拟静脉输液静脉输液护士：护士：静脉输液流程静脉输液流程 4.4.操作步骤：操作步骤：操作前操作前核对核对病人腕带床号、姓名。病人腕带床号、姓名。洗手，戴口罩，备胶布，挂输液瓶至输液架上，洗手，戴口罩，备胶布，挂输液瓶至输液架上，消毒消毒输液瓶，并输液瓶，并排气排气。协助患者取舒适卧位，协助患者取舒适卧位，选静脉选静脉（粗直，弹性好，不易滑动而易固定的静脉）（粗直，弹性好，不易滑动而易固定的静脉）铺垫巾、扎止血带、消毒直径为铺垫巾、扎止血带、消毒直径为 5cm 5cm，再次，再次核对核对患者信息患者信息检查输液管有无气泡，取
13、下护针帽检查输液管有无气泡，取下护针帽再次排气再次排气（直到排尽导管和针头内的空气，防止发（直到排尽导管和针头内的空气，防止发生空气栓塞。）生空气栓塞。）穿刺穿刺：左手绷紧皮肤，右手持针，针头斜面朝上，呈：左手绷紧皮肤，右手持针，针头斜面朝上，呈 15 15-30-30进针，见回血后将针进针，见回血后将针头平行送入血管少许。头平行送入血管少许。固定固定：固定针头在固定针柄。：固定针头在固定针柄。调节输液滴数，调节输液滴数，取下止血带及垫巾。取下止血带及垫巾。（由于患者年老，并伴有肺功能不全呼吸困难，（由于患者年老，并伴有肺功能不全呼吸困难，所以应减慢输液滴速）所以应减慢输液滴速）洗手记录洗手记
14、录，并操作后再次，并操作后再次核对核对病人的床号、姓名病人的床号、姓名协助病人取舒适卧位，整理床单位，并向患者及家属交待注意事项。协助病人取舒适卧位，整理床单位，并向患者及家属交待注意事项。情景模拟静脉输液静脉输液护士：护士：2、清洗体温计前先消毒2、测量血压前要求患者安静休息5-10分钟1：核对病人信息及医嘱，向病人解释操作目的和方法，并取得患者及家属同意1、低效性呼吸型态，与肺功能不全有关消瘦，营养不良，术后需要补充营养静脉输液治疗单输液卡再次查对准确无误（检查液体质量:一看二倒三摇四再看，在液体瓶上面写好患者床号姓名药 名浓度剂量）、输液器（检查有效期、质量、包装是否完好）协助病人取舒适
15、卧位，整理床单位，并向患者及家属交待注意事项。5、记录给养时间、流量、患者反应。8.不侧身弯腰或过度向前弯腰，不坐矮的凳子或软沙发3、营养不良：低于机体需要量 与消瘦，营养摄入不足有关6、焦虑 与手术，呼吸困难缺氧有关3、切忌用40以上的热水浸泡体温计7.注意：1、要选择合适患者的袖带，过宽血压值低、过窄血压值高治疗单输液卡再次查对准确无误3、营养不良：低于机体需要量 与消瘦，营养摄入不足有关操作前核对病人腕带床号、姓名。静脉输液注意事项静脉输液注意事项 注意事项：注意事项：1.1.遵循无菌原则遵循无菌原则 2.2.严格执行查对制度，防止差错。严格执行查对制度，防止差错。3.3.排除输液器及针
16、头内空气，防止发生空气栓塞。排除输液器及针头内空气，防止发生空气栓塞。4.4.选择合适的静脉。选择合适的静脉。5.5.操作中注意再次三查七对制度。操作中注意再次三查七对制度。6.6.不可随意调节滴速。不可随意调节滴速。7.7.不要按压，扭曲输液导管不要按压，扭曲输液导管 8.8.密切关注有无输液反应密切关注有无输液反应情景模拟静脉输液静脉输液护士：护士：洗手，核对患者，核对医嘱，评估患者，解释目的，嘱咐患者二便。5 注意“六不要”：不下蹲，不盘腿，不跷二郎腿，不像患侧侧卧，（检查液体质量:一看二倒三摇四再看，在液体瓶上面写好患者床号姓名药 名浓度剂量）、输液器（检查有效期、质量、包装是否完好）
17、6、停用氧气时，先取下给养装置，关流量调节阀，放出余气，关氧留量表。生命体征测量结果可见：SpO2 85%2、测量血压前要求患者安静休息5-10分钟穿刺：左手绷紧皮肤，右手持针，针头斜面朝上，呈 15-30进针，见回血后将针头平行送入血管少许。3.1：核对病人信息及医嘱，向病人解释操作目的和方法，并取得患者及家属同意1、注意核对病人信息及医嘱，在操作前、中、后都要做到三查七对2、正常脉搏测30秒，异常脉搏、危重患者应测一分钟协助病人取舒适卧位，整理床单位，并向患者及家属交待注意事项。5 注意“六不要”：不下蹲，不盘腿，不跷二郎腿，不像患侧侧卧，治疗单输液卡再次查对准确无误1：核对病人信息及医嘱
18、，向病人解释操作目的和方法，并取得患者及家属同意协助病人取舒适卧位，整理床单位，并向患者及家属交待注意事项。1、低效性呼吸型态，与肺功能不全有关固定：固定针头在固定针柄。测量生命体征铺垫巾、扎止血带、消毒直径为 5cm，再次核对患者信息注意：1、以前臂带动手腕用力向下将汞柱甩回，注意避开硬物5 注意“六不要”：不下蹲，不盘腿，不跷二郎腿，不像患侧侧卧，注意：1、要选择合适患者的袖带，过宽血压值低、过窄血压值高注意：1、要选择合适患者的袖带，过宽血压值低、过窄血压值高消瘦，营养不良，术后需要补充营养不侧身弯腰或过度向前弯腰，不坐矮的凳子或软沙发测量生命体征及健康教育注意：1、要选择合适患者的袖带
19、，过宽血压值低、过窄血压值高5、记录给养时间、流量、患者反应。根据个体情况，进行持续性功能锻：循序渐进，活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜2 P 80次/分 R 24次/分 BP 128/85mmHg SpO2 85%，咳喘明显，听诊双肺干湿罗音明显。协助患者取舒适卧位，选静脉（粗直，弹性好，不易滑动而易固定的静脉）3、切忌用40以上的热水浸泡体温计评估：通过对病人及家属的各项问诊，以及病人各项生命体征的测量，收集资料，并做分析记录协助病人取舒适卧位，整理床单位，并向患者及家属交待注意事项。基础护理学情景模拟模板固定：固定针头在固定针柄。协助病人取舒适卧位，整理床单位，并向患者及家属交待注意事项
20、。协助病人取舒适卧位，整理床单位，并向患者及家属交待注意事项。呼吸测量步骤：洗手、戴口罩、确认患者观测患者胸腹一起一伏为1次，计数30秒同时观察呼吸深度、节律、有无异常声音等洗手、记录协助患者取舒适卧位，选静脉（粗直，弹性好，不易滑动而易固定的静脉）2 P 80次/分 R 24次/分 BP 128/85mmHg SpO2 85%，咳喘明显，听诊双肺干湿罗音明显。2、测量血压前要求患者安静休息5-10分钟1：核对病人信息及医嘱，向病人解释操作目的和方法，并取得患者及家属同意测量生命体征及健康教育穿刺：左手绷紧皮肤，右手持针，针头斜面朝上，呈 15-30进针，见回血后将针头平行送入血管少许。测量生
21、命体征固定：固定针头在固定针柄。3、检查氧气流出是否通畅时可将导管末端放入洁净水中，看有无气泡冒出。5 注意“六不要”：不下蹲，不盘腿，不跷二郎腿，不像患侧侧卧，2、测量血压前要求患者安静休息5-10分钟穿刺：左手绷紧皮肤，右手持针，针头斜面朝上，呈 15-30进针，见回血后将针头平行送入血管少许。消瘦，营养不良，术后需要补充营养注意：1、要选择合适患者的袖带，过宽血压值低、过窄血压值高2、测量血压前要求患者安静休息5-10分钟不侧身弯腰或过度向前弯腰，不坐矮的凳子或软沙发固定：固定针头在固定针柄。评估：通过对病人及家属的各项问诊，以及病人各项生命体征的测量，收集资料，并做分析记录严格执行查对
22、制度，防止差错。5 注意“六不要”：不下蹲，不盘腿，不跷二郎腿，不像患侧侧卧，2、测量血压前要求患者安静休息5-10分钟检查输液管有无气泡，取下护针帽再次排气（直到排尽导管和针头内的空气，防止发生空气栓塞。7、记录给养时间和停止时间、用氧后患者呼吸改善情况体温测量步骤：暴露腋下安放体温计测量10分钟取出、消毒读数、汞柱甩至35以下、记录1、低效性呼吸型态，与肺功能不全有关5、记录给养时间、流量、患者反应。5、记录给养时间、流量、患者反应。体温测量步骤：暴露腋下安放体温计测量10分钟取出、消毒读数、汞柱甩至35以下、记录洗手，核对患者，核对医嘱，评估患者，解释目的，嘱咐患者二便。注意：1、不可用
23、拇指诊脉注意：1、要选择合适患者的袖带，过宽血压值低、过窄血压值高4 术后半年内，避免患肢内收、外旋3、营养不良：低于机体需要量 与消瘦，营养摄入不足有关基础护理学情景模拟模板5 注意“六不要”：不下蹲，不盘腿，不跷二郎腿，不像患侧侧卧，2、清洗体温计前先消毒不侧身弯腰或过度向前弯腰，不坐矮的凳子或软沙发注意：计数时应避免被患者察觉根据个体情况，进行持续性功能锻：循序渐进，活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜消瘦，营养不良，术后需要补充营养测量生命体征及健康教育基础护理学情景模拟模板协助病人取舒适卧位，整理床单位，并向患者及家属交待注意事项。5 注意“六不要”：不下蹲，不盘腿，不跷二郎腿，不像患侧
24、侧卧，消瘦，营养不良，术后需要补充营养2 P 80次/分 R 24次/分 BP 128/85mmHg SpO2 85%，咳喘明显，听诊双肺干湿罗音明显。氧气吸入术3.5 注意“六不要”：不下蹲，不盘腿，不跷二郎腿，不像患侧侧卧，评估：通过对病人及家属的各项问诊，以及病人各项生命体征的测量，收集资料，并做分析记录注意：1、不可用拇指诊脉3、营养不良：低于机体需要量 与消瘦，营养摄入不足有关固定：固定针头在固定针柄。5.体温测量步骤：暴露腋下安放体温计测量10分钟取出、消毒读数、汞柱甩至35以下、记录协助病人取舒适卧位，整理床单位，并向患者及家属交待注意事项。测量生命体征及健康教育测量生命体征2、正常脉搏测30秒，异常脉搏、危重患者应测一分钟2、测量血压前要求患者安静休息5-10分钟 参考书籍和文献参考书籍和文献 新编护理学基础 健康评估 百度百科髋关节置换术 全科护理 2008年10月6卷29期髋关节置换术的术后护理
