1、6版第 新生儿呼吸障碍6版第 一、一、新生儿窒息新生儿窒息 Asphyxia of the Newborn本质是缺氧；本质是缺氧；凡影响胎盘或肺气体交换的因素均凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；可引起窒息；可出现于妊娠期、可出现于妊娠期、但绝大多数出现在但绝大多数出现在产程开始后。产程开始后。年龄过大年龄过大或过小或过小孕母因素孕母因素梗塞梗塞胎盘老化、胎盘老化、胎盘因素胎盘因素脐带过短脐带过短脐带打结脐带打结脐带脱脐带脐带因素脐带因素胎儿因素胎儿因素早产儿早产儿巨大儿巨大儿宫内感染宫内感染呼吸道梗阻呼吸道梗阻先天性心脏病先天性心脏病 先天性畸形先天性畸形 胎头吸引胎头吸引 产钳助产产
2、钳助产 臀位臀位 产程中用药不当产程中用药不当 产程延长或急产产程延长或急产 早期早期 胎动胎动 胎心率胎心率160160次次/分分 晚期晚期 胎动胎动 胎心率胎心率100100次次/分分 羊水胎粪污染羊水胎粪污染（2）新生儿窒息）新生儿窒息 ApgarApgar评分法评分法重度重度 03分分轻度轻度 47分分正常正常 8 10分分生后生后1 1分钟、分钟、5 5分钟和分钟和1010分钟评分分钟评分如婴儿需复苏，如婴儿需复苏，1515、2020分钟仍需评分分钟仍需评分 美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准 中枢神经系统中枢神经系统缺氧缺血性脑病缺氧
3、缺血性脑病颅内出血颅内出血呼吸系统呼吸系统羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征泌尿系统泌尿系统 肾功能不全,衰竭肾静脉血栓形成 代谢紊乱代谢紊乱 低氧、高碳酸血症低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒低血糖、高血糖低血糖、高血糖低钙、低钠血症低钙、低钠血症 心血管系统心血管系统持续性肺动脉高压持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病缺氧缺血性心肌病血液系统血液系统 DIC血小板减少消化系统消化系统 应激性溃疡应激性溃疡坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长黄疸加重、持续时间延长出生前出生前 监测胎心、胎动监测胎心、胎动 羊膜镜羊膜镜 羊水胎粪污染程度羊水胎粪污染程度
4、 胎儿头皮血胎儿头皮血 血气分析血气分析 出生后出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮、肌酐、肌酐 v复苏方案复苏方案v复苏步骤和程序复苏步骤和程序v复苏后监护与转运复苏后监护与转运 4、治治 疗疗复苏方案复苏方案 “ABCDE ABCDE”方案方案 A A (airway)(airway)尽量吸净呼吸道粘液尽量吸净呼吸道粘液 B B (breathing)(breathing)建立呼吸建立呼吸 C C (circulation)(circulation)维持正常循环维持正常循环 D D (drug)(drug)药物治疗药物治疗 E E (evaluati
5、on)(evaluation)评价评价 A 是根本，是根本，B 是关键是关键,E 贯穿于整个复苏过程中。贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征。复苏步骤和程序复苏步骤和程序保保 暖暖擦擦 干干刺激刺激清理呼吸道清理呼吸道摆好体位v羊水混有胎粪，且新生儿无活力羊水混有胎粪，且新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出v羊水清或羊水污染但新生儿有活力羊水清或羊水污染但新生儿有活力 可不进行气管内吸引可不进行气管内吸引 有活力的定义：有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率呼吸规则、肌张力好及
6、心率100次分次分100%的氧进行正压通气经30秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸持续性中心性青紫新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气有自主呼吸心率100bpm减少并停止正压人工呼吸心率心率100bpm 体温、呼吸、心率体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤窒息所致多器官损伤 6版第 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 围生期窒息是最主要的病因围生期窒息是最主要的病因其他其他 出生后肺部疾患出生后肺部疾患 心脏病变心脏病变 严重失血或贫血严重失血或贫血 1、病、病 因因缺氧是核心缺氧是核心 2、临床表现临床
7、表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度 意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或轻 常有常有瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程及预后病程及预后 兴奋症状在兴奋症
8、状在24小小 症状在多在症状在多在1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 时内最明显，时内最明显，3天天 消失，消失，10天后仍不天后仍不 1周内死亡，存活周内死亡，存活 内渐消失，预后好内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症消失者可能有后遗症 症状可持续数周，症状可持续数周，后遗症可能性大后遗症可能性大 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIEHIE临床分度临床分度3、诊断：有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心的胎儿宫内窘迫表现（胎心 10060/min)呼气呻吟呼气呻吟 发绀发绀体征：胸廓扁平，肺
9、部呼吸音减弱体征：胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转天后病情将明显好转原因原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流发生导管水平的左向右分流症状症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒喂养困难，呼吸暂停，酸中毒体征体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭音；严重者可出现左心衰竭双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影肺野颗粒状阴影和支气管充气征白肺多见足月
10、儿，系肺淋巴或多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂和静脉吸收肺液功能暂时低下；时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；常见毛发线；对症治疗，一般对症治疗，一般2448小时后症状缓解消失；小时后症状缓解消失；鉴别诊断：鉴别诊断：湿肺（湿肺（TTNTTN）生后生后2 2小时见双肺细小时见双肺细颗粒影，右肺更明显颗粒
11、影，右肺更明显2424小时后以上改变消失，小时后以上改变消失，肺野正常肺野正常B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及临床及X线胸片表现与本病难以区别；线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；机械通气时所需参数较低；病程与病程与RDS不同。不同。治疗：呼吸的管理、供氧、抗病原体治疗、支持疗治疗：呼吸的管理、供氧、抗病原体治疗、支持疗法。法。B B组链球菌肺炎组链球菌肺炎B B组链球菌肺炎胸片组链球菌肺炎胸片肺部表现与肺部表现与RDS不易区分不易区分 3、治疗
12、一般治疗一般治疗氧疗和辅助通气氧疗和辅助通气氧疗氧疗持续呼吸道正压（持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气常频机械通气其他其他PS替代疗法替代疗法保温保温保证液体和营养供应保证液体和营养供应抗生素抗生素生命体征监测生命体征监测纠正酸中毒纠正酸中毒PDA的治疗的治疗保温保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度保持皮肤温度36.5；监测监测体温、呼吸、心率、血压和血气；体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应保证液体和营养供应第第1天天5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐），以后逐渐增加到增加到120150ml/（d），
13、并补充电解质；），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；分静脉营养；一般治疗一般治疗纠正酸中毒纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒毒保证通气的条件下，剩余碱（保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值）负值6时，需用碱时，需用碱性药，性药，计算公式：计算公式：5%碳酸氢钠碳酸氢钠ml数数=-BE体重体重0.5BE负值负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）贫血等）抗生素抗生素根据肺内继发感染的病原
14、菌（细菌培养和药敏）应用相根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗应抗生素治疗严格限制入液量，并给予利尿剂；严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛静脉注射消炎痛剂量：每次剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后，首次用药后12、36小时再各用小时再各用1次，共次，共3次；次；机理：前列腺素机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；的合成，有助于导管关闭；若药物治疗后若药物治疗后PDA仍仍不能关
15、闭，并严重影响心肺功不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎能时应行手术结扎PDAPDA的治疗的治疗指征指征吸入空气时，吸入空气时，PaO250mmHg或经皮氧饱和度或经皮氧饱和度（TcSO2）90%方式方式鼻导管鼻导管面罩面罩头罩吸氧头罩吸氧监测监测FiO2目标目标维持维持PaO25070mmHg和和TcSO290%95%氧疗氧疗CPAP作用作用呼气末增加气体存留，呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；提高氧合及减少肺内分流；指征指征（有自主呼吸患儿，当（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时）；时）；FiO20.4时，时
16、，PaO250mmHg或或TcSO290%（有紫绀（有紫绀型先心病除外）；型先心病除外）；轻型轻型RDS频发呼吸暂停频发呼吸暂停初调参数初调参数鼻塞鼻塞 CPAP 5cmH2O，FiO2 0.4；CPAP参数调节幅度参数调节幅度CPAP 12cmH2O/次次，最高可达，最高可达8cmH2OFiO2 0.05/次次，最高可达，最高可达0.8维持血气维持血气PaO2 5080mmHg 或或TcSO2 90%97%PaCO260mmHg撤离指征撤离指征FiO20.4及及CPAP 3cmH2O时，时，PaO2 60mmHg或或TcSO2 92%指征指征FiO2=0.6时，时，PaO250mmHg或或T
17、cSO290%（紫绀型先心病除外）（紫绀型先心病除外）PaCO26070mmHg伴伴pH值值7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度初调参数和参数调节幅度一般情况下每次调节一般情况下每次调节1或或2个参数个参数常频机械通气常频机械通气PIPPEEPRRTIFRFiO2（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初调参数 2030 46 2060 0.30.6 812 调节幅度12 12 5 0.050.1 0.05常频机械通气参数调节常频机械通气参数调节适宜呼吸机参数判定适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧
18、胸廓适度起伏，临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准 PaO2TcSO2 PaCO2pH值早产儿5070mmHg90%95%3050mmHg7.307.50足月儿6080mmHg92%97%3050mmHg7.307.50撤离指征撤离指征PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率，频率10次次/分，分，FiO20.4时，动脉血气正常，可转为时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗），维持治疗14小时，小时，血气正常即可撤离呼吸机；血气正常即可撤离呼吸机；低出生体重儿可不经过低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。而直接撤离呼吸机。其他其他高频震荡呼吸机高频震荡呼吸机确切的临床效果尚有待于进一步证实确切的临床效果尚有待于进一步证实 作用作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法用法一旦确诊尽早应用（生后一旦确诊尽早应用（生后24小时内）小时内）气管内气管内24 次次常用常用PSSurvanta(牛肺牛肺)Exosurf(人工合成人工合成)Curosurf(猪肺猪肺)PSPS替代疗法替代疗法PS治疗前 PS治疗后PSPS治疗前后的胸片比较治疗前后的胸片比较
