1、昏迷的鉴别诊断课件意识：意识：指大脑的觉醒程度，是指大脑的觉醒程度，是CNSCNS对对内外环境刺激做出应答反应的能力，内外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知理解或机体对自身及周围环境的感知理解能力。能力。意识的内容意识的内容：即为高级神经活动，包：即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。通过语言、思维、情感和行为等。通过语言、躯体运动和行为等表达出来。躯体运动和行为等表达出来。CNS&PNS 意识的维持是通过桥脑中部以上的脑干意识的维持是通过桥脑中部以上的脑干上行网状激活系统及其投射至双侧丘脑上行网状激活系
2、统及其投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的完整和正的纤维，以及双侧大脑半球的完整和正常功能实现的。上行网状激活系统接受常功能实现的。上行网状激活系统接受特异性上行投射系统的侧支纤维的兴奋特异性上行投射系统的侧支纤维的兴奋所激活，由此再发出兴奋冲动经丘脑的所激活，由此再发出兴奋冲动经丘脑的中继核，弥散地作用于整个大脑皮质，中继核，弥散地作用于整个大脑皮质，从而使大脑维持觉醒状态。从而使大脑维持觉醒状态。脑干病变脑干病变 直接损害直接损害大脑严重病变大脑严重病变 脑疝压迫脑疝压迫全身疾病全身疾病 网状结构神网状结构神 经元功能障碍经元功能障碍 上上行行网网状状激激活活系系统统昏昏迷迷意意识识障
3、障碍碍两侧瞳孔大小不等或忽大忽小：可能是脑疝早期的征象一侧瞳孔散大和对光反射消失：见于蛛网膜下腔出血，颅内血肿，以 及小脑幕切迹疝等病变压迫动眼神经 的结果注意：约有20%正常人瞳孔不等大，也要了 解病人既往的瞳孔情况无动性缄默症：是由于上行性网状激活系统发生不完全性损害所致病变部位低于去皮质状态。给510mg或更多，必要时可重复，如抽搐反复发作可用鲁米那。体格检查对昏迷的鉴别诊断 具有重要意义 一、皮肤 灼热干燥：热射病 皮肤湿润：低血糖昏迷、吗啡类药物 中毒、心肌梗塞和日射病甲亢危象等 皮肤苍白：尿毒症性、低血糖、外伤失血等 皮肤潮红：脑出血、颠茄类中毒及酒精中毒 口唇樱红色：一氧化碳中毒
4、的 皮肤有黄疸：肝性昏迷意识范围的缩窄而非意识丧失。对刺痛有反应 5观察项目 评分正常 4昏迷疾病的分类全身性疾病 一、急性感染性疾病 (一)病毒感染 1流行性乙型脑炎(乙脑)2散发性脑炎 3森林脑炎(壁虱性脑炎)4脑膜脑炎型脊髓灰质炎 5肠道病毒性脑膜(脑)炎 6淋巴细胞脉络丛脑膜炎 7类脑炎型病毒性肝炎 8流行性出血热 9脑炎型流行性感冒 10传染后脑炎 (二)立克次体感染 (三)细菌性感染 (四)螺旋体感染 (五)寄生虫感染 1脑型疟疾 2急性脑型血吸虫病 (六)感染中毒性脑病昏迷病人显得安静，见于尿毒症、营养不良或衰竭性昏迷等。昏迷疾病的分类全身性疾病 一、急性感染性疾病 (一)病毒感
5、染 1流行性乙型脑炎(乙脑)2散发性脑炎 3森林脑炎(壁虱性脑炎)4脑膜脑炎型脊髓灰质炎 5肠道病毒性脑膜(脑)炎 6淋巴细胞脉络丛脑膜炎 7类脑炎型病毒性肝炎 8流行性出血热 9脑炎型流行性感冒 10传染后脑炎 (二)立克次体感染 (三)细菌性感染 (四)螺旋体感染 (五)寄生虫感染 1脑型疟疾 2急性脑型血吸虫病 (六)感染中毒性脑病须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。断价值，但正常不能否定诊断两侧瞳孔大小不等或忽大忽小：可能是脑疝早期的征象一侧瞳孔散大和对光反射消失：见于蛛网膜下腔出血，颅内血肿，以 及小脑幕切迹疝等病变压迫动眼神经 的结果注意：约有20%正常人瞳孔不等大，也要了 解病人
6、既往的瞳孔情况细胞瘤、肾上腺皮质功能不全、性腺、肾上腺激素降低一般情况下，当血钠降致125mmol/L以下时病人开始出现恶心和不适，至115120mmol/L出现头疼、嗜睡、反应迟钝，低于115mmol/L时出现抽搐、昏迷，通常无定位体征。一般情况下，当血钠降致125mmol/L以下时病人开始出现恶心和不适，至115120mmol/L出现头疼、嗜睡、反应迟钝，低于115mmol/L时出现抽搐、昏迷，通常无定位体征。病人不言、不语、不动。双眼向下偏视(凝视鼻尖)：见于丘脑或丘脑底部 病变、中脑广泛病变。意识模糊：是意识水平轻度下降，病人能意识模糊：是意识水平轻度下降，病人能 保持简单的精神活动，
7、但定向能力发生障保持简单的精神活动，但定向能力发生障碍碍 嗜睡：是一种病理性倦睡，病人陷入持续嗜睡：是一种病理性倦睡，病人陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡入睡昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，较难唤醒昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，较难唤醒，醒后不能准确回答，反应迟钝，醒后不能准确回答，反应迟钝昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答按程度分为：按程度分为：轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷按持续时间分为：按持续时间分为：持续性、短暂性
8、（晕厥）、阵发性持续性、短暂性（晕厥）、阵发性按发作情况分为：按发作情况分为：急性、慢性急性、慢性 病人不言、不语、不动。任何昏迷病人在昏迷早期急查电解质，以后每几小时查一次。任何累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变昏迷。由较轻的意识障碍逐步进展至昏迷玻璃体下出血常见于蛛网膜下腔出血。常见两类：失钠性低钠血症；患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，对外界刺激无反应，但对疼痛刺激有反应，无自发性言语及有目的动作，上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。V vascular给510mg或更多，必要时可重复，如抽搐反复发作可用鲁米那。任何昏迷病人在昏迷早期急查电解质，以后每几小时查一次。观察项目 评分肝昏迷发生于
9、三种情况：呼吸反应缺失：Pco2升至69mmHg，气管插管给予100氧气（窒息试验）无通气功能。不恰当词句 3临床很常见，一般慢性低钠不会导致昏迷，但在短时间内出现低钠时则可引起昏迷甚至严重的不可逆神经系统损害。苦杏仁气息提示氢氰酸(苦杏仁。十、不随意运动 肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；任何累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变昏迷。昏迷程度昏迷程度 轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷疼痛刺激反疼痛刺激反 有反应有反应 重刺激可有重刺激可有 无反应无反应 无意识动作无意识动作 可有可有 很少很少 无无腱反射腱反射 存在存在 减弱或消失减弱或消失 消失消失瞳孔光反射瞳孔光反射 存
10、在存在 迟钝迟钝 消失消失生命体征生命体征 无变化无变化 轻度变化轻度变化 明显变化明显变化Glasgow昏迷分级(GCS)三组反应的总和为GCS评分，8分为昏迷，3分为深度昏迷。运运 动动 反反 应应言言 语语 反反 应应睁睁 眼眼 反反 应应观观察察项项目目 评评分分 观观察察项项目目 评评分分 观观察察项项目目 评评分分能按指令运能按指令运动动肢体肢体 6对对刺痛有反刺痛有反应应 5无目的运无目的运动动 4屈异常曲反屈异常曲反应应 3异常伸直反异常伸直反应应 2无反无反应应 1正常正常 5混乱混乱 4不恰当不恰当词词句句 3不能理解的言不能理解的言语语 2无言无言语语反反应应 1正常正常
11、 4对对言言语语有反有反应应 3对对刺痛有反刺痛有反应应 2无反无反应应 1去皮层综合征：去皮层综合征：患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，对外界刺激无反应，但对疼痛刺激有对外界刺激无反应，但对疼痛刺激有反应，无自发性言语及有目的动作，反应，无自发性言语及有目的动作，上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。有觉醒睡眠周期。有觉醒睡眠周期。病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而不能水平运动。因上行性网状激活不能水平运动。因上行性网状激活系统未受累，故病人的意识活动存系统未受累，故病人的意识活动存在，能以眼球的上下活动来表达
12、其在，能以眼球的上下活动来表达其思维活动。由于病灶以下各种下行思维活动。由于病灶以下各种下行运动功能消失。故又称去输出状态运动功能消失。故又称去输出状态。本综合征的常见病因是基底动脉。本综合征的常见病因是基底动脉闭塞，偶见于桥脑肿瘤。闭塞，偶见于桥脑肿瘤。癔病发作可能是急诊中最常需与昏迷癔病发作可能是急诊中最常需与昏迷鉴别的情况；实际上癔病的意识障碍仅为鉴别的情况；实际上癔病的意识障碍仅为意识范围的缩窄而非意识丧失。病人在发意识范围的缩窄而非意识丧失。病人在发作时仍有情感反应以及主动抗拒作时仍有情感反应以及主动抗拒(在扒开在扒开病人的双眼时，病人的眼睛反而闭合更紧病人的双眼时，病人的眼睛反而闭
13、合更紧)等。等。1.1.对感觉输入无反应，包括：疼痛、语对感觉输入无反应，包括：疼痛、语言。言。2.2.脑干反射缺失：光反射、角膜反射及脑干反射缺失：光反射、角膜反射及咽反射消失。咽反射消失。3.3.呼吸反应缺失：呼吸反应缺失：PcoPco2 2升至升至6969mmHgmmHg，气，气管插管给予管插管给予100100氧气（窒息试验）无通氧气（窒息试验）无通气功能。气功能。过深昏迷过深昏迷自主呼吸停止自主呼吸停止光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射消失（脑干反射），持续
14、反射消失（脑干反射），持续1212小时小时脑电图呈一条直线，至少脑电图呈一条直线，至少3030分钟，脑干听觉诱分钟，脑干听觉诱发电位引不出波形。发电位引不出波形。腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失，也可存在消失，也可存在须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。V V vascularvasculari i infectiveinfectivet t toxictoxica a attackattackm m metabolicmetabolic i i immuneimmunen n neuralneural昏迷
15、的发生方式：昏迷的发生方式：急骤发生并为首发症状急骤发生并为首发症状 颅脑损伤、脑血管病变、外源性中毒、热射病日射病、阿-斯综合征、中枢神经系统急性感染缓慢发生的昏迷缓慢发生的昏迷 代谢障碍疾病，如肝昏迷和尿毒症昏迷、脑肿瘤和风湿性疾病、电解质紊乱等 可为中枢性高热两眼向偏瘫侧注视：病灶在脑干。细胞瘤、肾上腺皮质功能不全脑干病变 直接损害眼球固定：中脑或脑桥损害眼激动(不安眼)：常见于两侧大脑半球损害，如 两侧卒中，脑炎、肝昏迷。双眼向下偏视(凝视鼻尖)：见于丘脑或丘脑底部 病变、中脑广泛病变。高温或烈日下突然昏迷 热射病和日射病昏迷前经常有头痛 颅内占位性病变、脑 动脉瘤破裂高血压A硬化老年
16、人突发昏迷 脑血管意外经元功能障碍细胞瘤、肾上腺皮质功能不全十、不随意运动 肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；急性、慢性三、体温 昏迷伴发热：颅内外感染脑出血、蛛网膜下腔出血昏迷伴体温过低：休克、低血糖、中 毒、甲状腺功能减退、垂体 功能减退，肾上腺皮质功能 减退等。七、眼底改变 神经乳头水肿是颅内压增高重要而客观的指征；瞳孔光反射 存在 迟钝 消失临床很常见，一般慢性低钠不会导致昏迷，但在短时间内出现低钠时则可引起昏迷甚至严重的不可逆神经系统损害。体检可发现贫血、毛发脱落、皮肤脱色、第二一般情况下，当血钠降致125mmol/L以下时病人开始出现恶心和不适，至115120mmol/L出现头疼、嗜睡
17、、反应迟钝，低于115mmol/L时出现抽搐、昏迷，通常无定位体征。给510mg或更多，必要时可重复，如抽搐反复发作可用鲁米那。苦杏仁气息提示氢氰酸(苦杏仁。避免给水过多，必要时用血管活性药物以维持平均血压在80一90mmHg。二呼吸 深大呼吸：代谢性酸中毒(糖尿病酮症，尿毒 症等)鼾声呼吸：脑出血呼吸缓慢：见于颅内压增高；癔病发作可能是急诊中最常需与昏迷鉴别的情况；病人不言、不语、不动。使用胰岛素过量可引起阵发性或强直性抽搐；但无局灶性神经系统病征的昏迷也可能是颅内病变，例如蛛网膜下腔出血。观察项目 评分须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。上行网状激活系统接受特异性上行投射系统的侧支纤维的兴
18、奋所激活，由此再发出兴奋冲动经丘脑的中继核，弥散地作用于整个大脑皮质，从而使大脑维持觉醒状态。六、瞳孔的改变双侧瞳孔散大:多种药物或食物中毒，如颠茄类、巴比妥类(有时瞳孔缩小)，可待因，氰化物，肉毒杆菌中毒等；双眼向下偏视(凝视鼻尖)：见于丘脑或丘脑底部 病变、中脑广泛病变。脑干病变 直接损害四、外因性中毒 (一)工业毒物中毒 (二)农药类中毒 (三)药物类中毒 (四)植物类中毒 (五)动物类中毒 五、物理性及缺氧性损害 (一)热射病(中暑性高热)(二)日射病 (三)触电 (四)高山性昏迷意识范围的缩窄而非意识丧失。两肺听诊以确认其下呼吸遭是开放的。正常 4扑翼样震颤见于肝性昏迷，也可见于肺性
19、脑病；昏迷前临床特征精神症状、扑翼样震颤、肝临床很常见，一般慢性低钠不会导致昏迷，但在短时间内出现低钠时则可引起昏迷甚至严重的不可逆神经系统损害。不论是哪种病因，颠痫持续状态可致昏迷并于短期内产生不可逆性脑损害。无反应 1眼球固定：中脑或脑桥损害眼激动(不安眼)：常见于两侧大脑半球损害，如 两侧卒中，脑炎、肝昏迷。V vascular临床很常见，一般慢性低钠不会导致昏迷，但在短时间内出现低钠时则可引起昏迷甚至严重的不可逆神经系统损害。疼痛刺激反 有反应 重刺激可有 无反应因上行性网状激活系统未受累，故病人的意识活动存在，能以眼球的上下活动来表达其思维活动。呼吸反应缺失：Pco2升至69mmHg
20、，气管插管给予100氧气（窒息试验）无通气功能。木薯、氰化物等)中毒；颅脑损伤、脑血管病变、外源性中毒、热射病日射病、阿-斯综合征、中枢神经系统急性感染玻璃体下出血常见于蛛网膜下腔出血。7、治疗极端的体温：40 以上高体温或34以下的低体温应予治疗并使之返达正常体温的3范围之内。无动性缄默症：是由于上行性网状激活系统发生不完全性损害所致病变部位低于去皮质状态。患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，对外界刺激无反应，但对疼痛刺激有反应，无自发性言语及有目的动作，上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。双眼向下偏视(凝视鼻尖)：见于丘脑或丘脑底部 病变、中脑广泛病变。必要时人工通气以保持氧分压(Pa02)大于8
21、0mmHg和二氧化碳分压(PaC02)在30-35mmHg，在怀疑中毒病人应在放置气道插管后才能开始洗胃。对刺痛有反应 5对刺痛有反应 5本综合征的常见病因是基底动脉闭塞，偶见于桥脑肿瘤。把一定的处理程序用于所有的病人,以争取更多的治疗机会。一般情况下，当血钠降致125mmol/L以下时病人开始出现恶心和不适，至115120mmol/L出现头疼、嗜睡、反应迟钝，低于115mmol/L时出现抽搐、昏迷，通常无定位体征。苦杏仁气息提示氢氰酸(苦杏仁。意识障碍定义 由于维持人脑意识的特定脑部结构受损,而导致人对外周环境的意识觉醒水平下降的抑制状态全身疾病 网状结构神二氧化碳、阿托品类、有机氯等中毒可
22、发生阵发性抽搐；患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，对外界刺激无反应，但对疼痛刺激有反应，无自发性言语及有目的动作，上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。给510mg或更多，必要时可重复，如抽搐反复发作可用鲁米那。异常伸直反应 2任何昏迷病人在昏迷早期急查电解质，以后每几小时查一次。六、瞳孔的改变双侧瞳孔散大:多种药物或食物中毒，如颠茄类、巴比妥类(有时瞳孔缩小)，可待因，氰化物，肉毒杆菌中毒等；肺性脑病常是慢性阻塞性肺气肿、肺心病的严重并发症，昏迷前常有较长时间的呼衰表现，血气分析有助诊断。十、不随意运动 肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；观察项目 评分两侧瞳孔缩小如针眼:有高热是原发性脑桥出血的特征，若
23、病人还有四肢阵发性强直性抽搐则是脑室出血的表现。六、瞳孔的改变双侧瞳孔散大:多种药物或食物中毒，如颠茄类、巴比妥类(有时瞳孔缩小)，可待因，氰化物，肉毒杆菌中毒等；正常 4脑干病变 直接损害无意识动作 可有 很少 无须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。颅内病变 一、感染性疾病 二、脑血管疾病 (一)脑出血 (二)小脑出血 (三)桥脑出血 (四)其他脑血管疾病 三、脑占位性疾病 四、闭合性颅脑损仿 (一)脑震荡 (二)脑挫裂伤 (三)外伤性颅内血肿 1硬脑膜外血肿 2硬脑膜下血肿 3脑内血肿 五、颅内压增高综合征与脑疝形成 六、癫痫1确保足够的通气和供氧：无动性缄默症：是由于上行性网状激活系统发
24、生不完全性损害所致病变部位低于去皮质状态。十、不随意运动 肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；三组反应的总和为GCS评分，8分为昏迷，3分为深度昏迷。给510mg或更多，必要时可重复，如抽搐反复发作可用鲁米那。实际上癔病的意识障碍仅为可为中枢性高热给510mg或更多，必要时可重复，如抽搐反复发作可用鲁米那。脑干病变 直接损害玻璃体下出血常见于蛛网膜下腔出血。不论是哪种病因，颠痫持续状态可致昏迷并于短期内产生不可逆性脑损害。维持静脉通道，确定并维持满意的心率和心律。3、门脉分流性肝病易反复意识模糊：是意识水平轻度下降，病人能 保持简单的精神活动，但定向能力发生障碍木薯、氰化物等)中毒；实验室检查低血糖
25、、低血钠以及垂体、甲状腺体格检查对昏迷的鉴别诊断 具有重要意义 一、皮肤 灼热干燥：热射病 皮肤湿润：低血糖昏迷、吗啡类药物 中毒、心肌梗塞和日射病甲亢危象等 皮肤苍白：尿毒症性、低血糖、外伤失血等 皮肤潮红：脑出血、颠茄类中毒及酒精中毒 口唇樱红色：一氧化碳中毒的 皮肤有黄疸：肝性昏迷细胞瘤、肾上腺皮质功能不全呼吸反应缺失：Pco2升至69mmHg，气管插管给予100氧气（窒息试验）无通气功能。本综合征的常见病因是基底动脉闭塞，偶见于桥脑肿瘤。无目的运动 4烂萍果味见于糖尿病酮症昏迷；眼球固定：中脑或脑桥损害眼激动(不安眼)：常见于两侧大脑半球损害，如 两侧卒中，脑炎、肝昏迷。正常 4逐渐发
26、生逐渐发生由较轻的意识障碍逐步进展至昏迷由较轻的意识障碍逐步进展至昏迷神经系统体征通常为对称性神经系统体征通常为对称性双侧震颤、肌痉挛双侧震颤、肌痉挛瞳孔反射常存在瞳孔反射常存在无感觉异常无感觉异常常有低体温常有低体温 尿毒症昏迷的前期症状为精神不振、乏尿毒症昏迷的前期症状为精神不振、乏力、头疼、表情淡漠、视力下降等，继而嗜力、头疼、表情淡漠、视力下降等，继而嗜睡、意识模糊，或先有烦躁不安、谵妄，最睡、意识模糊，或先有烦躁不安、谵妄，最后转入昏迷。体征有水肿、贫血、酸中毒表后转入昏迷。体征有水肿、贫血、酸中毒表现、高血压等。现、高血压等。肝昏迷发生于三种情况：肝昏迷发生于三种情况：1 1、急性
27、肝炎或中毒所致的急性肝衰、急性肝炎或中毒所致的急性肝衰急急 2 2、慢性肝病衰竭期、慢性肝病衰竭期慢慢 3 3、门脉分流性肝病、门脉分流性肝病易反复易反复 昏迷前临床特征昏迷前临床特征精神症状、扑翼样震颤、肝精神症状、扑翼样震颤、肝 臭臭,可见肝功能不全和门可见肝功能不全和门V V高压体征高压体征,血氨高有诊血氨高有诊 断价值，但正常不能否定诊断断价值，但正常不能否定诊断 多为席汉氏综合征患者多为席汉氏综合征患者 多有产后大出血、无乳、闭经史多有产后大出血、无乳、闭经史 体检可发现贫血、毛发脱落、皮肤脱色、第二体检可发现贫血、毛发脱落、皮肤脱色、第二 性征减弱或消失、低血压、低体温性征减弱或消
28、失、低血压、低体温 实验室检查低血糖、低血钠以及垂体、甲状腺实验室检查低血糖、低血钠以及垂体、甲状腺 、性腺、肾上腺激素降低、性腺、肾上腺激素降低1 1、注意询问糖尿病人的用药和饮食情况、注意询问糖尿病人的用药和饮食情况2 2、注意非糖尿病性低血糖、注意非糖尿病性低血糖肝源性、胰岛肝源性、胰岛 细胞瘤、肾上腺皮质功能不全细胞瘤、肾上腺皮质功能不全 肺性脑病常是慢性阻塞性肺气肺性脑病常是慢性阻塞性肺气肿、肺心病的严重并发症，昏迷前肿、肺心病的严重并发症，昏迷前常有较长时间的呼衰表现，血气分常有较长时间的呼衰表现，血气分析有助诊断。析有助诊断。面对病因不肯定的急性昏迷，甚面对病因不肯定的急性昏迷，
29、甚至当正在采集病史和起始的诊断试验时至当正在采集病史和起始的诊断试验时，就应立刻开始治疗病人。把一定的处，就应立刻开始治疗病人。把一定的处理程序用于所有的病人理程序用于所有的病人,以争取更多的以争取更多的治疗机会。治疗机会。1 1确保足够的通气和供氧：确保足够的通气和供氧：立即检查并清理上呼吸道。若病人处于很立即检查并清理上呼吸道。若病人处于很深的无反应状态，则应进行气管插管，在仰头深的无反应状态，则应进行气管插管，在仰头作插管之前需先肯定无颈部骨折。两肺听诊以作插管之前需先肯定无颈部骨折。两肺听诊以确认其下呼吸遭是开放的。必要时人工通气以确认其下呼吸遭是开放的。必要时人工通气以保持氧分压保持
30、氧分压(Pa02)Pa02)大于大于8080mmHgmmHg和二氧化碳分压和二氧化碳分压(PaC02)PaC02)在在30-3530-35mmHgmmHg，在怀疑中毒病人应在，在怀疑中毒病人应在放置气道插管后才能开始洗胃。放置气道插管后才能开始洗胃。2 2维持循环。维持循环。维持静脉通道，确定并维持满意的心率维持静脉通道，确定并维持满意的心率和心律。避免给水过多，必要时用血管活性药和心律。避免给水过多，必要时用血管活性药物以维持平均血压在物以维持平均血压在8080一一9090mmHgmmHg。中毒病人尿。中毒病人尿量维持在每小时量维持在每小时300300mlml以上。任何昏迷病人在昏以上。任何
31、昏迷病人在昏迷早期急查电解质，以后每几小时查一次。迷早期急查电解质，以后每几小时查一次。十、不随意运动 肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；临床很常见，一般慢性低钠不会导致昏迷，但在短时间内出现低钠时则可引起昏迷甚至严重的不可逆神经系统损害。无反应 1九、神经系统局灶体征 昏迷病人有无偏瘫，有助于鉴别全身性病变所致的昏迷，还是颅内病变所致的昏迷。七、眼底改变 神经乳头水肿是颅内压增高重要而客观的指征；因上行性网状激活系统未受累，故病人的意识活动存在，能以眼球的上下活动来表达其思维活动。两侧瞳孔大小不等或忽大忽小：可能是脑疝早期的征象一侧瞳孔散大和对光反射消失：见于蛛网膜下腔出血，颅内血肿，以 及小脑
32、幕切迹疝等病变压迫动眼神经 的结果注意：约有20%正常人瞳孔不等大，也要了 解病人既往的瞳孔情况观察项目 评分昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答双眼向下偏视(凝视鼻尖)：见于丘脑或丘脑底部 病变、中脑广泛病变。不论是哪种病因，颠痫持续状态可致昏迷并于短期内产生不可逆性脑损害。十、不随意运动 肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；上行网状激活系统接受特异性上行投射系统的侧支纤维的兴奋所激活，由此再发出兴奋冲动经丘脑的中继核，弥散地作用于整个大脑皮质，从而使大脑维持觉醒状态。昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，较难唤醒，醒后不能准确回答，反应迟钝尿毒症昏迷的前期症状为精神不振、乏力、头疼、表情淡漠、视力下降等，继而
33、嗜睡、意识模糊，或先有烦躁不安、谵妄，最后转入昏迷。迷、脑肿瘤和风湿性疾病、电解质紊乱等颅内病变 一、感染性疾病 二、脑血管疾病 (一)脑出血 (二)小脑出血 (三)桥脑出血 (四)其他脑血管疾病 三、脑占位性疾病 四、闭合性颅脑损仿 (一)脑震荡 (二)脑挫裂伤 (三)外伤性颅内血肿 1硬脑膜外血肿 2硬脑膜下血肿 3脑内血肿 五、颅内压增高综合征与脑疝形成 六、癫痫无动性缄默症：是由于上行性网状激活系统发生不完全性损害所致病变部位低于去皮质状态。4 4、终止全身性抽搐：、终止全身性抽搐：反复抽搐的原因可能源于大脑结构性损害、原发性颠痫或获代谢性弥漫性脑病。不论是哪种病因，颠痫持续状态可致昏
34、迷并于短期内产生不可逆性脑损害。开始治疗用静脉注射安定。给510mg或更多，必要时可重复，如抽搐反复发作可用鲁米那。6 6、抗感染：、抗感染：一般情况下，当血钠降致125mmol/L以下时病人开始出现恶心和不适，至115120mmol/L出现头疼、嗜睡、反应迟钝，低于115mmol/L时出现抽搐、昏迷，通常无定位体征。颅脑损伤、脑血管病变、外源性中毒、热射病日射病、阿-斯综合征、中枢神经系统急性感染V vascular高温或烈日下突然昏迷 热射病和日射病昏迷前经常有头痛 颅内占位性病变、脑 动脉瘤破裂高血压A硬化老年人突发昏迷 脑血管意外无动性缄默症：是由于上行性网状激活系统发生不完全性损害所
35、致病变部位低于去皮质状态。高温或烈日下突然昏迷 热射病和日射病昏迷前经常有头痛 颅内占位性病变、脑 动脉瘤破裂高血压A硬化老年人突发昏迷 脑血管意外无反应 1意识障碍定义 由于维持人脑意识的特定脑部结构受损,而导致人对外周环境的意识觉醒水平下降的抑制状态若病人处于很深的无反应状态，则应进行气管插管，在仰头作插管之前需先肯定无颈部骨折。眼球固定：中脑或脑桥损害眼激动(不安眼)：常见于两侧大脑半球损害，如 两侧卒中，脑炎、肝昏迷。癔病发作可能是急诊中最常需与昏迷鉴别的情况；无动性缄默症：是由于上行性网状激活系统发生不完全性损害所致病变部位低于去皮质状态。代谢障碍疾病，如肝昏迷和尿毒症昏给510mg或更多，必要时可重复，如抽搐反复发作可用鲁米那。开始治疗用静脉注射安定。实际上癔病的意识障碍仅为体征有水肿、贫血、酸中毒表现、高血压等。瞳孔光反射 存在 迟钝 消失脑脓肿病人的脉搏常缓慢而规则，而脑膜炎病人的脉搏多细速。混乱 4V vascular
