1、指南概要第一章第一章:CKD CKD患者贫血的诊断和评估患者贫血的诊断和评估第二章：第二章：铁剂治疗贫血铁剂治疗贫血第三章：第三章：ESAs ESAs和其他铁剂治疗贫血和其他铁剂治疗贫血第四章：第四章：输注红细胞治疗贫血输注红细胞治疗贫血 解解 读读全血细胞计数：Hb是评价贫血程度的最佳指标。（不是红细胞压积）网织红细胞计数：评价增生活性（失血和溶血）血清铁蛋白：最常用的测量储存铁的指标。血清转铁蛋白饱和度（TSAT)：测量供应红细胞生成的铁是否足量的最常用指标。血清维生素B12和叶酸水平：少见但是容易纠正的原因。第二章第二章贫血的铁剂治疗贫血的铁剂治疗铁剂治疗铁剂治疗2.1.1当给予铁剂治疗
2、是，应平衡潜在好处，包括避免或减少输血，ESA的治疗，贫血相关症状，与对个别病人发生的伤害的风险（例如，过敏性和其他急性反应，未知的长期风险）。（未分级）铁剂治疗2.1.2 2.1.2 成人成人CKDCKD贫血患者未给予铁剂或贫血患者未给予铁剂或ESAESA治疗，治疗，出现以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗出现以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗 (或或CKDCKD非透析患者或可尝试非透析患者或可尝试1-31-3月口服铁剂治月口服铁剂治疗疗)(2C)(2C)：非必须非必须*开始使用开始使用ESAESA时，有望使时，有望使HbHb浓度升高浓度升高 TSAT TSAT 30%30%并且并且 铁蛋白铁蛋白
3、500ng/ml(500ng/ml(500ug/l)500ug/l)取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、贫血相关症状的改善、活动性感染治愈后。铁剂治疗2.1.3 2.1.3 成人成人CKDCKD贫血患者应用贫血患者应用ESAESA治疗，未接受治疗，未接受过铁剂治疗，建议尝试静脉铁剂治疗（或过铁剂治疗，建议尝试静脉铁剂治疗（或CKDCKD非非透析患者或可透析患者或可1-31-3月口服铁剂治疗），以下情况月口服铁剂治疗），以下情况为前提为前提(1C)(1C)：HbHb浓度增加浓度增加(与与3.4.23.4.2和和3.4.33.4.3一致一致)或可以或可以*减减少少ESAESA剂量剂量 T
4、SATTSAT30%30%和铁蛋白和铁蛋白500ng/ml(500ng/ml(500ug/l)500ug/l)取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善和其他原因导致的ESA反应性。铁剂治疗2.1.4 2.1.4 需要补铁治疗的需要补铁治疗的CKDCKD非透析患者，根据缺铁的严重度，非透析患者，根据缺铁的严重度，静脉通路情况、先前对口服铁剂治疗的反应、先前口服或静静脉通路情况、先前对口服铁剂治疗的反应、先前口服或静脉铁剂治疗的副作用、病人主诉和费用，选择铁剂治疗的方脉铁剂治疗的副作用、病人主诉和费用，选择铁剂治疗的方式。（未分级）式。（未分级）2.1.5
5、2.1.5 随后随后CKDCKD患者铁剂治疗的指导需根据：近期铁剂治疗患者铁剂治疗的指导需根据：近期铁剂治疗后后HbHb的反应、持续地血液丢失、铁状态检测的反应、持续地血液丢失、铁状态检测(TSAT(TSAT和铁蛋白和铁蛋白)、HbHb浓度、应用浓度、应用ESAESA治疗的患者中治疗的患者中ESAESA无反应和无反应和ESAESA剂量、各参数剂量、各参数的变化趋势和患者的临床情况。的变化趋势和患者的临床情况。(未分级未分级)铁剂治疗2.1.6 2.1.6 合并贫血且未使用铁剂或合并贫血且未使用铁剂或ESAESA治疗的儿童治疗的儿童CKDCKD患者，当患者，当TSATTSAT 20%20%且铁蛋
6、白且铁蛋白100ng/ml(100ng/ml(100ug/l)100ug/l)时，推荐口服铁剂时，推荐口服铁剂(或或CKDCKD透析患者应用静脉铁剂透析患者应用静脉铁剂)治治疗。疗。(1D)(1D)2.1.7 2.1.7 已接受已接受ESAESA、未接受铁剂治疗的所有儿童、未接受铁剂治疗的所有儿童CKDCKD患者，推荐口服铁剂患者，推荐口服铁剂(或或CKDCKD透析患者应用静脉铁剂透析患者应用静脉铁剂)治疗，以维持铁蛋白治疗，以维持铁蛋白100ng/ml(100ug/l100ng/ml(100ug/l）。）。(1D)(1D)铁剂治疗的解读铁剂治疗的解读TSAT和铁蛋白的指标在对骨髓铁储备及骨髓
7、对补铁治疗的反应性的预测的敏感性和特异性上还是存在局限的。铁剂的补充，特别是静脉铁剂的应用，即使在TSAT和铁蛋白指标（大于100ng/ml）不显示缺铁，甚至骨髓检测显示铁储备充足时，也可促进红细胞生成，提高Hb含量或者减少ESA用量。在静脉应用铁剂之前，要评估患者是否有由于补铁造成的短期或者急性中毒症状，并且除外急性感染。对于铁剂应用的收益及风险的评估目前尚缺乏明确证据。2006年KDOKI给出铁蛋白500-800ng/ml的上限，但没有明确证据。有研究指出高铁蛋白水平与高死亡率相关，但铁蛋白更倾向于是一个铁过量的指示指标还是一个非特异性的急性感染反应指标尚不清楚。铁剂治疗的解读铁剂治疗的解
8、读工作组考虑，如果患者的血清铁水平始终高于工作组考虑，如果患者的血清铁水平始终高于500ng/ml500ng/ml，不建议常规应用静脉铁。，不建议常规应用静脉铁。对于非透析患者没有明确的证据证明静脉铁比口服对于非透析患者没有明确的证据证明静脉铁比口服铁更有优势，二者均可。铁更有优势，二者均可。对于对于HDHD患者，更推荐应用静脉铁（血管通路）患者，更推荐应用静脉铁（血管通路）常规剂量：常规剂量：口服铁剂口服铁剂-200mg-200mg元素铁元素铁/日日 静脉铁剂静脉铁剂-初始疗程约初始疗程约1g1g，如果无效，可，如果无效，可重复应用。重复应用。目前推荐任何长期使用静脉铁剂治疗的资料尚不足目前
9、推荐任何长期使用静脉铁剂治疗的资料尚不足最后一次静脉用铁间隔一周后才可查最后一次静脉用铁间隔一周后才可查TSATTSAT和铁蛋白。和铁蛋白。铁剂治疗的解读铁剂治疗的解读铁状态评估2.2.1 ESA2.2.1 ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态治疗时，至少每三个月评估铁状态（TSATTSAT和铁蛋白和铁蛋白)，包括决定已接受铁剂治疗的患者，包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续使用铁剂治疗。是否继续使用铁剂治疗。(未分级未分级)2.2.2 2.2.2 初始或增加初始或增加ESAESA剂量、体内血液丢失、静脉剂量、体内血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他铁储备减少的情况时，铁剂治疗后监测疗效和其
10、他铁储备减少的情况时，需要更频繁的监测铁状态需要更频繁的监测铁状态(TSAT(TSAT和铁蛋白和铁蛋白)。(未分级未分级)铁剂治疗的注意事项2.3 2.3 初始静脉右旋糖酐铁初始静脉右旋糖酐铁(1B)(1B)和非右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁(2C)(2C)治疗，治疗，建议开始输注后患者应被监测建议开始输注后患者应被监测6060分钟，同时需配有复苏分钟，同时需配有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重的不良反应。药物和受过专业培训的人员处理严重的不良反应。0.6-0.7%0.6-0.7%分子量越小越安全分子量越小越安全 非右旋糖酐铁更安全非右旋糖酐铁更安全2.4 2.4 当患者合并急性系统性感染时，避
11、免使用静脉铁剂当患者合并急性系统性感染时，避免使用静脉铁剂治疗治疗(未分级未分级)有理论和实验证据，尚缺乏临床证据。有理论和实验证据，尚缺乏临床证据。Chapter3:Chapter3:ESAsESAs和其他制剂和其他制剂ESA初始治疗3.1 3.1 推荐在初始推荐在初始ESAESA治疗前，应处理各种导致贫血治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正原因的可纠正原因(包括铁缺乏和炎症状态包括铁缺乏和炎症状态)。(1A)(1A)3.2 3.2 在初始和持续在初始和持续ESAESA治疗时，推荐权衡利弊，评治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和估患者个体减少输血和贫血相关症状的
12、潜在优势和风险风险(例如：中风、血管通路的丢失和高血压例如：中风、血管通路的丢失和高血压)(1B)(1B)（推荐（推荐10-12g/dl10-12g/dl）3.3 3.3 推荐推荐CKDCKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAESA治治疗时应提高警惕，尤其是预期能被治愈的疗时应提高警惕，尤其是预期能被治愈的(1B)(1B)、既、既往中风史的患者往中风史的患者(1B)(1B)或恶性肿瘤史或恶性肿瘤史(2C)(2C)。ESA初始治疗3.4.1 3.4.1 Hb 10.0g/dl(100g/l)Hb 10.0g/dl(100g/l)的成人非透析患的成人非透析患者者，不建议
13、开始，不建议开始ESAESA治疗。治疗。(2D)(2D)3.4.2 3.4.2 Hb10.0g/dl(100g/l)Hb10.0g/dl(11.5g/dl(115g/l)Hb11.5g/dl(115g/l)。(2C)(2C)3.5.2 3.5.2 对于一些当对于一些当Hb11.5g/dl(115g/l)Hb11.5g/dl(115g/l)时时可提高生活质量的患者，可以给予个体化的治可提高生活质量的患者，可以给予个体化的治疗方案，并有一定风险的可能。疗方案，并有一定风险的可能。3.6 3.6 所有成人患者，不建议刻意应用所有成人患者，不建议刻意应用ESAsESAs将将HbHb升高至升高至13g/
14、dl(130g/l)13g/dl(130g/l)。(1A)(1A)ESA维持治疗3.7 3.7 所有所有儿童儿童CKDCKD患者患者，建议，建议HbHb浓度在浓度在11.0-11.0-12.0g/dl(110 to 120 g/l)12.0g/dl(110 to 120 g/l)范围内接受范围内接受ESAESA治疗。治疗。(2D)(2D)理论基础：理论基础：-意见声明缺乏临床试验证据意见声明缺乏临床试验证据 -受到成人临床试验结果的影响受到成人临床试验结果的影响 -注意事项：参照成人的数据并不合适注意事项：参照成人的数据并不合适(生活生活质量、生长发育、精神心理发展的不同质量、生长发育、精神心
15、理发展的不同)Thank you!ESA剂量3.8.1 3.8.1 推荐根据患者推荐根据患者HbHb浓度、体重和临床情况决定浓度、体重和临床情况决定ESAESA初始治疗剂量初始治疗剂量。(1D)(1D)3.8.2 3.8.2 推荐根据患者推荐根据患者HbHb浓度、浓度、HbHb浓度变化值、目前浓度变化值、目前ESAESA剂量和临床情况剂量和临床情况调节调节ESAESA剂量剂量。(1B)(1B)3.8.3 3.8.3 必需下调必需下调HbHb浓度时，建议减少浓度时，建议减少ESAESA剂量而非剂量而非抑制抑制ESAESA作用。作用。(2C)(2C)3.8.4 3.8.4 以下情况需重新评估以下情
16、况需重新评估ESAESA剂量剂量(未分级未分级)：-患者存在患者存在ESAESA相关副作用相关副作用 -患者合并急性或进展性疾病，可能导致患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESAESA反应低下反应低下ESA剂量：理论基础ESAESA治疗的目标：治疗的目标：HbHb浓度增加浓度增加1-2g1-2g常规初始剂量：常规初始剂量：-epoetin 20-50 IU/kg -epoetin 20-50 IU/kg 每周三次每周三次 -darbepoetin 0.45 ug/kg -darbepoetin 0.45 ug/kg 每周一次或每周一次或0.75 0.75 ug/kg ug/kg 每两周一次每两
17、周一次ESA的用法3.9.1 CKD5HD3.9.1 CKD5HD、血液透析和血液滤过的患者，建议、血液透析和血液滤过的患者，建议选择静脉或皮下注射选择静脉或皮下注射ESAESA。(2C)(2C)3.9.2 CKD3.9.2 CKD非透析和非透析和CKD5PDCKD5PD患者，建议皮下注射患者，建议皮下注射ESAESA。(2C)(2C)3.10 3.10 建议根据建议根据CKDCKD分期、治疗策略、有效性、患者分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、耐受性和喜好、ESAESA类型、决定类型、决定ESAESA治疗的频率。治疗的频率。(2C)(2C)ESA的类型3.11.1 3.11.1 推荐权
18、衡药代动力学、安全性、临床疗效、推荐权衡药代动力学、安全性、临床疗效、花费和容易获得，来选择花费和容易获得，来选择ESAESA的类型。的类型。(1D)(1D)3.11.2 3.11.2 建议使用被独立管理机构批准使用的建议使用被独立管理机构批准使用的ESAsESAs。尤其是尤其是ESAsESAs的的“复制复制”物，应使用真正的生物仿制物，应使用真正的生物仿制剂。剂。(2D)(2D)理论依据：理论依据：-无证据显示任何品牌的无证据显示任何品牌的ESAESA对患者的预后的影响优于其他对患者的预后的影响优于其他品牌品牌 -生物仿制剂与原始生物仿制剂与原始ESAsESAs不同，可能与安全性降低有关不同
19、，可能与安全性降低有关(抗抗体形成体形成)-管理机构开展生物仿制剂药物的特殊登记途径管理机构开展生物仿制剂药物的特殊登记途径监测频率3.12.1 ESA3.12.1 ESA治疗初始阶段，至少每月监测治疗初始阶段，至少每月监测HbHb浓度。浓度。(未分级未分级)3.12.2 CKD3.12.2 CKD非透析患者，非透析患者，ESAESA治疗维持阶段至少每治疗维持阶段至少每三个月监测三个月监测HbHb浓度。浓度。(未分级未分级)3.12.3 CKD 5D3.12.3 CKD 5D患者，患者，ESAESA治疗维持阶段至少每月监治疗维持阶段至少每月监测测HbHb浓度。浓度。(未分级未分级)3.12.4
20、 ESA3.12.4 ESA治疗阶段，每三个月评估铁状态治疗阶段，每三个月评估铁状态(TSAT(TSAT和铁蛋白和铁蛋白)是合理的，包括决定已接受铁剂治疗的患是合理的，包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。者是否继续铁剂治疗。(未分级未分级)初始ESA治疗反应低下3.13.1 3.13.1 年龄年龄1515岁的患者，若给予体重计算的合岁的患者，若给予体重计算的合适剂量治疗一个月后，适剂量治疗一个月后，HbHb浓度与基线相比未增加，浓度与基线相比未增加，则归为则归为ESAESA反应低下。反应低下。(未分级未分级)3.13.2 3.13.2 年龄年龄1515岁合并岁合并ESAESA反应低下
21、的患者，建议反应低下的患者，建议避免反复增加避免反复增加ESAESA剂量超过根据体重计算的初始剂量剂量超过根据体重计算的初始剂量的两倍。的两倍。(2D)(2D)随后ESA治疗反应低下3.14.1 3.14.1 稳定剂量的稳定剂量的ESAESA治疗后，为维持稳定的治疗后，为维持稳定的HbHb水水平需要两次增加平需要两次增加ESAESA剂量且增加的剂量超过稳定剂量剂量且增加的剂量超过稳定剂量的的50%50%，则归为获得性，则归为获得性ESAESA反应低下。反应低下。(未分级未分级)3.14.2 3.14.2 获得性获得性ESAESA反应低下，建议避免反复增加反应低下，建议避免反复增加ESAESA剂
22、量超过稳定剂量的两倍。剂量超过稳定剂量的两倍。(2D)(2D)反应低下的处理反应低下的处理3.15.1 3.15.1 评估患者是初始或获得性评估患者是初始或获得性ESAESA反应低下，且反应低下，且治疗导致治疗导致ESAESA反应低下的特殊原因。反应低下的特殊原因。(未分级未分级)3.15.2 3.15.2 纠正可治疗因素后仍然持续反应低下的患纠正可治疗因素后仍然持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗，考虑相当风险和优势者，建议个体化方案治疗，考虑相当风险和优势(2D):(2D):-Hb-Hb的下降的下降 -如必须维持如必须维持HbHb水平，考虑必须剂量后继续水平，考虑必须剂量后继续ESAES
23、A治疗治疗 -输血治疗输血治疗辅助治疗3.16.1 3.16.1 不推荐使用雄激素辅助不推荐使用雄激素辅助ESAESA治疗。治疗。(1B)(1B)3.16.2 3.16.2 不建议使用维生素不建议使用维生素C C、维生素、维生素D D、维生素、维生素E E、叶酸、左卡尼丁和己酮可可豆碱辅助叶酸、左卡尼丁和己酮可可豆碱辅助ESAESA治疗。治疗。(2D)(2D)理论基础：理论基础：-雄激素雄激素辅助辅助ESAESA治疗，对治疗，对HbHb浓度或临床预后存在已浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势知风险和不确定的优势 -维生素维生素C C可能导致可能导致ESAsESAs剂量的增加和限制剂量的增加
24、和限制ESAsESAs的应的应用用(特别是功能性铁缺乏和特别是功能性铁缺乏和ESAESA反应低下反应低下)，但其安全性研究尚，但其安全性研究尚未建立未建立 -其他辅助制剂其他辅助制剂目前无可靠证据目前无可靠证据输注红细胞治疗贫血输注红细胞治疗贫血输注红细胞治疗慢性贫血4.1 4.1 处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少输血相关的风险。免输注红细胞，以减少输血相关的风险。(1B)(1B)4.1.1 4.1.1 适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情况下可避免输注红细胞，以减少同种致敏作用的情
25、况下可避免输注红细胞，以减少同种致敏作用的风险。的风险。(1C)(1C)理论依据理论依据 -治疗需权衡输血和治疗需权衡输血和ESAESA治疗的优势和风险治疗的优势和风险(长期治疗长期治疗)-输血治疗对适合肾移植的患者有很严重潜在风险，输血输血治疗对适合肾移植的患者有很严重潜在风险，输血治疗增加同种致敏作用的风险，对等待时间和移植效果均有治疗增加同种致敏作用的风险，对等待时间和移植效果均有负面影响负面影响输血的非感染性风险Table 3.Estimated risk associated with blood transfusions per Table 3.Estimated risk ass
26、ociated with blood transfusions per unit transfusedunit transfusedAdverse eventAdverse eventEstimated riskEstimated risk*Immunological Graft versus host disease(GVHD)Unknown Urticaria or other cutaneous reaction1 in 50-100 Febrile reaction1 in 50-100 Transfusion-related acute lung injury(TRALI)1 in
27、5000 Haemolytic reaction1 in 6000 Anaphylaxis1 in 20,000-50,000 Fatal haemolysis 1 in 1,000,000 ImmunomodulationUnknownOther Mistransfusion1 in 14,000-19,000*United States data(adapted from reference 25)输血相关感染的发病率Table 4.Incidence of transfusion-related infections per indicated number Table 4.Incide
28、nce of transfusion-related infections per indicated number of transfusionsof transfusionsPotential Transfusion-Related Potential Transfusion-Related RisksRisksIncidence of Transfusion-Incidence of Transfusion-Related ComplicationRelated Complication*Hepatitis B1 in 137,000West Nile Virus1 in 350,000
29、Hepatitis C1 in 1,000,000Death from bacterial sepsis1 in 1,000,000Human immunodeficiency virus(HIV)1 in 1,900,000*American Association of Blood Banks.Transfusion-transmitted diseases.图4.CKD患者输注红细胞治疗的规范化流程Hb-Hb-血红蛋白血红蛋白 ESA-ESA-促红细胞生成素促红细胞生成素急性临床情况急性临床情况-急性严重失血急性严重失血-术前需快速纠正术前需快速纠正HbHb慢性临床情况慢性临床情况-慢性
30、贫血且慢性贫血且ESAsESAs治疗治疗疗效不佳疗效不佳(血红蛋白病、血红蛋白病、骨髓衰竭、骨髓衰竭、ESAESA抵抗抵抗)输血治疗输血治疗特殊的慢性临床情况特殊的慢性临床情况慢性贫血的严重症状和慢性贫血的严重症状和ESAESA的相对禁忌的相对禁忌(例例如，现存或既往恶性肿瘤、既往中风史如，现存或既往恶性肿瘤、既往中风史)可能接受移植？可能接受移植？是是否否同种致敏反应的风险同种致敏反应的风险输血治疗输血治疗高高低低-既往移植史既往移植史-既往怀孕史既往怀孕史-既往输血史既往输血史-无输血史的男性无输血史的男性-无输血史女性无输血史女性-未生育的女性未生育的女性输血前需权衡利弊输血前需权衡利弊
