1、产后出血研究生讲课终结产后出血研究生讲课终结版版Case Report 孕妇孕妇23岁，因孕足月，规律下腹部疼痛岁，因孕足月，规律下腹部疼痛2小时于下午小时于下午17:00收入院。入院时宫口开大收入院。入院时宫口开大2cm。胎心监护胎心持续。胎心监护胎心持续160-170次次/分分，宫缩时无减速，宫缩时无减速 19:30自然破水，羊水约自然破水，羊水约100ml，度污染，查宫口近全度污染，查宫口近全 20:00胎儿娩出，新生儿胎儿娩出，新生儿Apgar评分评分1分钟分钟6分，分，10分钟分钟10分分问题：是否存在高风险因素？问题：是否存在高风险因素？子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：约占约占80%8
2、0%胎盘因素：胎盘因素：占产后出血致死病例的占产后出血致死病例的 1/31/31/21/2，包括胎盘滞留、粘连、，包括胎盘滞留、粘连、植入、残留植入、残留软产道损伤：软产道损伤：如宫颈如宫颈3 3、9 9点处；点处；阴道阴道5 5、7 7点处常见点处常见凝血机制障碍：凝血机制障碍：见于见于DICDIC、血液病等、血液病等子宫收缩乏力病因子宫收缩乏力病因n全身性因素全身性因素n产妇精神过度紧张产妇精神过度紧张n过多使用镇静剂麻醉剂过多使用镇静剂麻醉剂n产程过长或难产产程过长或难产n产妇体力衰竭产妇体力衰竭n合并急慢性全身性疾病合并急慢性全身性疾病n局部因素局部因素n子宫过度膨胀子宫过度膨胀n子宫
3、肌纤维发育不良子宫肌纤维发育不良n子宫肌水肿及渗血子宫肌水肿及渗血 胎盘因素胎盘因素 (1)胎盘剥离不全胎盘剥离不全(2)胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留(3)胎盘嵌顿胎盘嵌顿(4)胎盘粘连胎盘粘连(5)胎盘植入胎盘植入(6)胎盘和胎盘和(或或)胎膜残留胎膜残留软产道裂伤软产道裂伤 n会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁甚至盆壁凝血功能障碍凝血功能障碍 n妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠合并凝血功能障碍性疾病n妊娠并发症导致凝血功能障碍妊娠并发症导致凝血功能障碍n重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死重度妊高征、重型
4、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生胎滞留过久等影响凝血功能，发生DIC四、四、临床表现及诊断临床表现及诊断(Clinical manifestation and Diagnosis)准确评估准确评估产后出血产后出血诊断步骤诊断步骤临床表现及诊断临床表现及诊断产后出血测量方法产后出血测量方法容积法容积法 称重法称重法 面积法面积法休克指数休克指数SI=0.5SI=0.51 1 20%20%（500500750ml750ml）SI=1 20SI=1 2030%30%（100010001500ml1500ml）SI=1.5 30SI=1.5 3050%50%（15001500200
5、0ml2000ml）SI=2 50SI=2 5070%70%（250025003500ml3500ml）血色素血色素：每下降：每下降1g1g约失血约失血500ml500ml红细胞：红细胞：下降下降100100万血色素下降万血色素下降3g3g（1500ml1500ml）血球压积：下降血球压积：下降3%约失血约失血500ml 失血性休克的分级失血性休克的分级 分级分级 SI失血量失血量(mL)心率心率(次次/分分)血压血压 呼吸呼吸(次次/分分)尿量尿量(ml/h)神经系神经系统症状统症状I(I(代偿代偿性性)0.5-130轻度焦虑(轻度轻度)1 1000-1500 15-25%100 下降20-
6、30 20-30 焦虑,易激(中度中度)1-1.51500-200025-30%120显著下降30-40 5-20萎靡(重度重度)1.5-22000 35-45%140 极度下降 40 无尿昏睡 临床表现及诊断临床表现及诊断子宫收缩乏力子宫收缩乏力 症状：症状：间歇性阴道流血间歇性阴道流血 体征：体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，轮廓不清宫底高，轮廓不清 诊断：诊断：症状，体征，收集阴道出血症状，体征，收集阴道出血 胎盘因素：胎盘因素：症状：症状：胎盘娩出前阴道多量流胎盘娩出前阴道多量流 血血，多伴有宫缩乏力多伴有宫缩乏力。诊断：诊断：检查娩出的胎盘胎膜
7、检查娩出的胎盘胎膜。临床表现及诊断临床表现及诊断n 软产道裂伤软产道裂伤n症状：症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝n诊断：诊断：会阴裂伤：按程度分会阴裂伤：按程度分3度度I度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多n度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂上撕裂n度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤
8、(后者又后者又称会阴称会阴IV度撕裂）度撕裂）临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断凝血功能障碍凝血功能障碍 症状：症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝不易止血。血不凝不易止血。诊断：诊断：病史，实验室检查病史，实验室检查五、预测五、预测（prognosticate）病史：病史：多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等查体：查体：子宫底过高、子宫张力过大子宫底过高、子宫张力过大辅助
9、检查：辅助检查：血小板少，血清一氧化氮（血小板少，血清一氧化氮（NONO）、）、一氧化氮合酶（一氧化氮合酶（NOSNOS）增高）增高产程情况：产程情况：产程延长、手术助产产程延长、手术助产 产后出血的预测表产后出血的预测表 六、预防六、预防（prevention）产前预防：产前预防：做好孕前及孕期的保健工作，做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症积极治疗妊娠合并症 产时预防：产时预防：第一产程密切观察产妇情况第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免术时机，避免软产道裂伤软产道裂伤 正
10、确处理第三产程，准确测量产后正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，出血量，应用宫缩剂、按摩乳头应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防：产后预防：检查胎盘、胎膜、软产道检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，道流血情况，产后在产房至少观察产后在产房至少观察2 2小时小时 处理处理 针对出血原因：针对出血原因：1.1.子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：2.2.胎盘因素：胎盘因素：3.3.软产道损伤：软产道损伤：4.4.凝血机制障碍：凝血机制障碍：剖宫产术中大出血：剖宫产术中大出血：晚期产后出血：晚期产后出血：子宫收缩乏力性出血的处理子宫收缩乏力性出血的
11、处理n加强宫缩是最迅速有效的止血方法加强宫缩是最迅速有效的止血方法n n 手法按摩子宫手法按摩子宫n 应用宫缩剂应用宫缩剂n 宫腔填塞纱布宫腔填塞纱布n 血管结扎术血管结扎术n 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）n 介入栓塞介入栓塞n 子宫切除子宫切除按摩子宫按摩子宫(Massage)宫缩剂宫缩剂通用名缩宫素卡贝缩宫素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、静脉单次静脉肌肉口服、直肠含服直肠阴道用量10U100g250g200-600g1mg24h总量60U100g2mg600g3mg起效时间3-7分5-7分2分2-3分10分10分持续时间30-60分12小时2小时不详，2小时？2-3
12、小时应用特点作用温和受体饱和性一线预防用药单次给药预防用药初步止血后预防后续再出血强而有力发生大出血时治疗性用药缩宫素缺乏时替代应用预防性用药需提前给药作用较强，预防性用药需提前用药作用部位仅对子宫体有作用，对子宫下段差同缩宫素宫体和子宫下段软化宫颈。增强宫体张力和宫内压宫体和子宫下段副作用个体敏感性差异较大，抗利尿作用可致水中毒同缩宫素恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等胃肠道反应较重，发热、寒战舌下含服给药胃肠道反应较重，呕吐腹泻宫腔填纱宫腔填纱n78cm宽，宽，57m长，长，46层大纱条层大纱条n由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔n适用于剖宫产术中适用于剖宫产
13、术中 宫腔填纱宫腔填纱n记录宫底高度记录宫底高度n预防感染预防感染n24小时取出纱布，取出前应用宫缩剂小时取出纱布，取出前应用宫缩剂n休克患者不能宫腔填纱休克患者不能宫腔填纱n注意隐性出血注意隐性出血 （4）血管结扎术）血管结扎术 子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术 盆腔血管结扎术盆腔血管结扎术 子宫动脉上行支缝扎术子宫动脉上行支缝扎术 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术子宫B-Lynch缝合术 选择性血管造影栓塞术选择性血管造影栓塞术 选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新选择性血管造
14、影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），可以结扎术和子宫切除术），可以避免开腹手避免开腹手术创伤术创伤 保留再生育保留再生育能力的丧失，保留了生育功能能力的丧失，保留了生育功能及子宫的内分泌功能，及子宫的内分泌功能，还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有担，同时还具有微创、迅速、安全、高效微创、迅速、安全、高效和并发症少和并发症少等优点是近年来治疗产等优点是近年来治疗产 后大出血的一种较为理想的新方法。后大出血的一种较为理想的新方法。经皮经皮子宫动脉子宫动脉造影造影经皮
15、经皮双子宫动脉双子宫动脉动脉栓塞动脉栓塞经皮经皮双子宫动脉双子宫动脉动脉栓塞动脉栓塞 子宫切除子宫切除 子宫次全切除子宫次全切除 子宫全切除子宫全切除子宫次切子宫全切 胎盘因素胎盘因素 若胎盘已剥离未排出，应若胎盘已剥离未排出，应导尿导尿，按摩子宫，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。轻拉脐带协助胎盘取出。胎盘剥离不全或粘连应胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留，胎盘胎膜残留，清宫清宫 胎盘嵌顿，胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘麻醉后取出胎盘 胎盘植入，胎盘植入，切除子宫切除子宫 软产道损伤软产道损伤及时、准确地修补、缝及时、准确地修补、缝合裂伤合裂伤n宫颈裂伤宫颈裂伤n阴道
16、裂伤阴道裂伤n会阴裂伤会阴裂伤 凝血机制障碍凝血机制障碍 妊娠早期：妊娠早期：人工流产人工流产 妊娠中、晚期：妊娠中、晚期：积极治疗祛除病因积极治疗祛除病因 分娩期：分娩期：1.1.针对病因治疗：针对病因治疗：成分输血成分输血 2.2.补充凝血因子：补充凝血因子：输新鲜血输新鲜血 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 纤维蛋白原纤维蛋白原 3.3.积极止血：积极止血：宫缩剂宫缩剂 介入介入 子宫切除子宫切除 补充血容量及纠正休克补充血容量及纠正休克 保持静脉通路保持静脉通路 补充新鲜血补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液根据中心静脉压进行
17、补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒纠正酸中毒补液原则补液原则 首选晶体液首选晶体液-可补充血管及组织间液的液可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，分钟内输入，1小时内应输入小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液情况酌情调整输血液及胶体液 输血输血强调成分输血强调成分输血 浓缩红细胞浓缩红细胞:血红蛋白降至血红蛋白降至70gL时应考虑输血时应考虑输血 无活动性出血的病
18、人每输注无活动性出血的病人每输注2单位单位(400mL全血全血)的的红细胞其血红蛋白升高约红细胞其血红蛋白升高约1gL，血细胞压积升高约，血细胞压积升高约3-4 输血治疗输血治疗 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子 大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆 每单位大约每单位大约200ml，包含，包含0.4g纤维蛋白原，和所有的凝血因纤维蛋白原，和所有的凝血因子。输入子。输
19、入250ml可以提高纤维蛋白原可以提高纤维蛋白原100mg/L 输血治疗输血治疗 冷沉淀：冷沉淀：内含凝血因子内含凝血因子、纤维、纤维蛋白原等，对大量输血后并发凝血异常的病蛋白原等，对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常时间、纠正凝血异常 输血治疗输血治疗 凝血酶原复合物凝血酶原复合物每单位大约有每单位大约有200ml，包括，包括0.2g纤维蛋白原、凝血因子纤维蛋白原、凝血因子、维生素、维生素K依赖性凝血因子，一次可输依赖性凝血因子，一
20、次可输600血浆当血浆当量单位量单位转诊前处理转诊前处理-立即向上级医院电话汇报病情立即向上级医院电话汇报病情(包括血型包括血型)-开放静脉，输液输血开放静脉，输液输血-止血止血(宫腔填塞纱宫腔填塞纱)-携带所有病历及辅助检查资料携带所有病历及辅助检查资料-向家属交代病情向家属交代病情转诊时处理转诊时处理 平卧双下肢抬高、饱暖、吸氧、吸粘液，保持平卧双下肢抬高、饱暖、吸氧、吸粘液，保持呼吸道通畅呼吸道通畅避免剧烈搬动避免剧烈搬动严密监测生命体征及出血量、尿量严密监测生命体征及出血量、尿量/10分钟分钟保持静脉通畅保持静脉通畅到达转诊医院介绍病情及途中情况，等待医院到达转诊医院介绍病情及途中情况
21、，等待医院接受病人后方可离开医院接受病人后方可离开医院 病例讨论病例讨论 患者患者29岁，宫内孕足月，孕岁，宫内孕足月，孕2产产0，未规，未规律产检，律产检，规律腹痛规律腹痛7小时入卫生院，查宫口开小时入卫生院，查宫口开大大2cm，1小时后自娩一活婴，小时后自娩一活婴，10分钟胎盘娩分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出血出，一直有活动性鲜血流出血 查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈3点处点处有一直径有一直径2cm裂伤，少许活动出血，未予处理裂伤，少许活动出血，未予处理 80分钟后血压分钟后血压70/45 mmHg，P167次次/分，查分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔 问题问题休克指数是多少？初步估计出血量为多少？休克指数是多少？初步估计出血量为多少？如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处理计划订处理计划(具体到需要做那些化验检查，输液具体到需要做那些化验检查，输液种类及先后顺序种类及先后顺序)，为什么要这样处理？，为什么要这样处理？转诊到上级医院应做那些准备或处理措施？转诊到上级医院应做那些准备或处理措施？该病例应该吸取的该病例应该吸取的经验教训有哪些？经验教训有哪些？57 结束语结束语
