1、产科急诊产科急诊胎膜早破胎膜早破一、定义：一、定义：在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破。在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破。妊娠满妊娠满37周后的胎膜早破发生率为周后的胎膜早破发生率为10%；妊；妊娠不满娠不满37周的胎膜早破发生率为周的胎膜早破发生率为2.0%3.5%。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及母儿感染。母儿感染。产前出血产前出血二、分类：二、分类：妊娠早中期出血：（妊娠早中期出血：（1）早期流产）早期流产 （2）输卵管妊娠）输卵管妊娠 （3）葡萄胎）葡萄胎（4）宫颈病变：炎症、肿瘤、息肉、损伤等）宫颈病变：炎症、肿瘤、息肉、损伤等（5）外阴、阴道静脉曲张破裂）外
2、阴、阴道静脉曲张破裂妊娠晚期出血：（妊娠晚期出血：（1）胎盘早剥）胎盘早剥 （2）前置胎盘）前置胎盘 （3）子宫破裂）子宫破裂 （4）帆状胎盘血管前置）帆状胎盘血管前置 （5）胎盘边缘血窦破裂）胎盘边缘血窦破裂产前出血产前出血产前出血产前出血 胎盘早剥胎盘早剥定义：妊娠定义：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。特点：起病急，发展快，若处理不及时可危特点：起病急，发展快，若处理不及时可危及母儿生命。及母儿生命。发病率：国外平均为发病率：国外平均为1-2%，国内为，国内为0.46-2.1%。产前
3、出血产前出血 胎盘早剥胎盘早剥病理：底蜕膜出血病理：底蜕膜出血 三类：三类：显性（显性（revealed abruption）隐性（隐性（concealed abruption）混合性（混合性（mixed bleeding）严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，导致严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，导致DIC！产前出血产前出血 胎盘早剥：类型胎盘早剥：类型显性显性 隐性隐性 混合性混合性 产前出血产前出血 胎盘早剥胎盘早剥轻型：以外出血为主轻型：以外出血为主 症状：阴道流血，量不多，色暗红，伴轻症状：阴道流血，量不多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛。度腹痛或无腹痛。体征：子宫软，宫缩有间隙，子宫大小与
4、体征：子宫软，宫缩有间隙，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心多正常，腹部孕周相符，胎位清楚，胎心多正常，腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛，贫血体征压痛不明显或仅有局部轻压痛，贫血体征不显著。不显著。产前出血产前出血 胎盘早剥胎盘早剥重型：以内出血和混合性出血为主重型：以内出血和混合性出血为主 症状症状 突发性持续性剧烈腹痛突发性持续性剧烈腹痛，可无或少量，可无或少量阴道流血及血性羊水，严重时出现休克征阴道流血及血性羊水，严重时出现休克征象。象。体征体征 子宫硬如板状，子宫硬如板状，有压痛，子宫底上升，有压痛，子宫底上升，宫缩呈强直性，宫缩间歇期不能放松，胎宫缩呈强直性，宫缩间歇期不能放松，胎位触
5、诊不清，胎心胎动可消失。位触诊不清，胎心胎动可消失。产前出血产前出血 胎盘早剥胎盘早剥辅助检查辅助检查 B超检查超检查 可发现胎盘后血肿。可发现胎盘后血肿。化验检查化验检查 了解贫血程度与凝血功能了解贫血程度与凝血功能血常规、血常规、出凝血时间、血小板、凝血酶原时间、纤出凝血时间、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原、维蛋白原、3P3P试验、尿常规等。试验、尿常规等。产前出血产前出血 胎盘早剥胎盘早剥并发症并发症 DICDIC和凝血机制障碍和凝血机制障碍 出血性休克出血性休克 羊水栓塞羊水栓塞 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 胎儿宫内死亡胎儿宫内死亡产前出血产前出血 胎盘早剥胎盘早剥处理：处理：原则
6、：一旦确诊，立即终止妊娠！原则：一旦确诊，立即终止妊娠！纠正休克纠正休克 了解胎儿宫内情况，是否存活了解胎儿宫内情况，是否存活 及时终止妊娠及时终止妊娠 阴道分娩阴道分娩 剖宫产剖宫产 并发症处理并发症处理 产后出血产后出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 肾功能衰竭肾功能衰竭产前出血产前出血 胎盘早剥胎盘早剥预防预防 积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎 孕妇避免长时间仰卧与外伤孕妇避免长时间仰卧与外伤 外倒转术操作轻柔，不能强行倒转外倒转术操作轻柔，不能强行倒转 羊水过多与多胎妊娠分娩时避免宫内压骤羊水过多与多胎妊娠分娩时避免宫内压骤减减 羊膜腔穿刺前做胎盘定位，避开
7、胎盘羊膜腔穿刺前做胎盘定位，避开胎盘 人工破膜时缓慢放出羊水人工破膜时缓慢放出羊水产前出血产前出血 前置胎盘前置胎盘病因病因 子宫内膜病变与损伤子宫内膜病变与损伤 胎盘异常胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓 （孕卵植入过迟）（孕卵植入过迟）产前出血产前出血 前置胎盘前置胎盘分类分类 完全性前置胎盘（中央性）完全性前置胎盘（中央性）部分性前置胎盘部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘产前出血产前出血 前置胎盘前置胎盘完全性完全性 部分性部分性 边缘性边缘性产前出血产前出血 前置胎盘前置胎盘临床表现临床表现症状症状 妊娠晚期或临产时，发生妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反无
8、诱因无痛性反复阴道流血复阴道流血是前置胎盘的主要症状。（原是前置胎盘的主要症状。（原因、量、时间、次数）因、量、时间、次数）患者可出现贫血，出血严重者可发生休克，患者可出现贫血，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧、胎窘，甚至死亡。胎儿发生缺氧、胎窘，甚至死亡。产前出血产前出血 前置胎盘前置胎盘临床表现临床表现体征体征 一般情况一般情况 根据出血多少而定。根据出血多少而定。腹部检查腹部检查 腹软无压痛腹软无压痛，子宫大小与妊娠月，子宫大小与妊娠月份相符，胎心音清晰。份相符，胎心音清晰。先露高浮或胎位异先露高浮或胎位异常常。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。产前出
9、血产前出血 前置胎盘前置胎盘辅助检查辅助检查 B B超超:34:34周周,显示胎盘边缘距内口显示胎盘边缘距内口5CM;5CM;达或覆盖内口达或覆盖内口(准确准确95%)95%)内诊内诊:必要时在一定条件下做必要时在一定条件下做 胎盘检查胎盘检查 +阴道分娩阴道分娩 胎膜破口距胎盘边缘胎膜破口距胎盘边缘7CM 7CM+CS CS术中术中 胎盘位于下段或覆盖内口胎盘位于下段或覆盖内口 产前出血产前出血 前置胎盘前置胎盘处理原则处理原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、孕周、产次、根据阴道流血量、有无休克、孕周、产次、胎位、胎儿是否存
10、活、是否临产等综合分胎位、胎儿是否存活、是否临产等综合分析决定处理方案。析决定处理方案。产前出血产前出血 前置胎盘前置胎盘 期待疗法期待疗法 适用于妊娠适用于妊娠36周、胎儿体重周、胎儿体重2300克、克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。好的孕妇。卧床休息、定时间断吸氧、抑制宫缩、促卧床休息、定时间断吸氧、抑制宫缩、促胎儿肺成熟、适当镇静、纠正贫血、预防胎儿肺成熟、适当镇静、纠正贫血、预防感染等。感染等。禁性生活和阴道检查，尽量不予干预，以禁性生活和阴道检查，尽量不予干预，以减少出血机会。减少出血机会。期待至期待至36周最合适。周最合适。产前出
11、血产前出血 前置胎盘前置胎盘 终止妊娠终止妊娠指征指征 反复多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟反复多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否；与否；胎龄达胎龄达3636周以上；周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄未达胎龄未达3636周，出现胎儿窘迫征象或胎监周，出现胎儿窘迫征象或胎监异常者。异常者。产前出血产前出血 前置胎盘前置胎盘 终止妊娠方式终止妊娠方式剖宫产剖宫产目前处理前置胎盘的主要手段目前处理前置胎盘的主要手段（1 1）作好防止和抢救出血的一切准备）作好防止和抢救出血的一切准备（2 2）术前超声胎盘定位，选择合适切口）术前超声胎盘定位，选择合适切口（3
12、 3）胎儿娩出后立即应用宫缩剂）胎儿娩出后立即应用宫缩剂（4 4）注意有否胎盘植入）注意有否胎盘植入阴道分娩阴道分娩 仅适用于仅适用于边缘性者、枕先露、出血少、估边缘性者、枕先露、出血少、估计在短时间内可结束分娩者。计在短时间内可结束分娩者。产前出血产前出血 前置胎盘前置胎盘 终止妊娠方式终止妊娠方式剖宫产剖宫产目前处理前置胎盘的主要手段目前处理前置胎盘的主要手段（1 1）作好防止和抢救出血的一切准备）作好防止和抢救出血的一切准备（2 2）术前超声胎盘定位，选择合适切口）术前超声胎盘定位，选择合适切口（3 3）胎儿娩出后立即应用宫缩剂）胎儿娩出后立即应用宫缩剂（4 4）注意有否胎盘植入）注意有
13、否胎盘植入阴道分娩阴道分娩 仅适用于仅适用于边缘性者、枕先露、出血少、估边缘性者、枕先露、出血少、估计在短时间内可结束分娩者。计在短时间内可结束分娩者。产前出血产前出血 前置胎盘前置胎盘 终止妊娠方式终止妊娠方式剖宫产剖宫产目前处理前置胎盘的主要手段目前处理前置胎盘的主要手段（1 1）作好防止和抢救出血的一切准备）作好防止和抢救出血的一切准备（2 2）术前超声胎盘定位，选择合适切口）术前超声胎盘定位，选择合适切口（3 3）胎儿娩出后立即应用宫缩剂）胎儿娩出后立即应用宫缩剂（4 4）注意有否胎盘植入）注意有否胎盘植入阴道分娩阴道分娩 仅适用于仅适用于边缘性者、枕先露、出血少、估边缘性者、枕先露、
14、出血少、估计在短时间内可结束分娩者。计在短时间内可结束分娩者。产后出血产后出血一、定义：一、定义：胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内出血量超过小时内出血量超过500ml500ml者称为产后出血，是引起孕产妇者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。死亡的首要原因。产后出血产后出血二、病因：二、病因：（一）宫缩乏力（一）宫缩乏力（二）胎盘因素（二）胎盘因素（三）软产道损伤（三）软产道损伤（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍二、病因：二、病因：（一）宫缩乏力（一）宫缩乏力（二）胎盘因素（二）胎盘因素（三）软产道损伤（三）软产道损伤（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍（五）剖宫产的出血问题（五）剖
15、宫产的出血问题产后出血产后出血病因及病因及诊断要点诊断要点宫缩乏力剖宫产的出血软产道损伤凝血功能障碍胎盘因素目测法容积法称重法面积法容积法+称重法测量方法目测法容积法称重法面积法容积法+称重法测量方法产后出血产后出血产后出血产后出血三、处理：三、处理：子宫收缩乏力子宫收缩乏力:原则是促进子原则是促进子宫收缩宫收缩 胎盘因素：胎盘因素：原则是助娩原则是助娩胎盘胎盘软产道裂伤软产道裂伤:缝合止血缝合止血 凝血功能障碍凝血功能障碍:原则是及时转原则是及时转诊，输新鲜全诊，输新鲜全血、血小板及血、血小板及凝血因子凝血因子处理产后出血产后出血休克的休克的急救治疗急救治疗综合措施补充血容量，补充血容量，疏
16、通微循环，疏通微循环，补充细胞外液补充细胞外液纠正纠正酸中毒酸中毒应用应用利尿剂利尿剂应用心、应用心、血管血管活性药活性药应用应用纳络酮纳络酮抗感染纠正的指标子痫子痫一、定义：一、定义：子痫是子痫前期基础上发生不能子痫是子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。是妊娠期高用其它原因解释的抽搐。是妊娠期高血压疾病的五种状况之一，也可以是血压疾病的五种状况之一，也可以是子痫前期紧急严重并发症。子痫可以子痫前期紧急严重并发症。子痫可以发生在产前、产时、产后等不同时间，发生在产前、产时、产后等不同时间，不典型的子痫还可发生于妊娠不典型的子痫还可发生于妊娠2020周以周以前。前。子痫子痫二、临床表现：
17、二、临床表现：典型者表现为患者首先出现眼球固定，瞳孔放大，瞬即头向一侧扭转，牙关咬紧，继而口角与面部肌肉颤动，全身及四肢肌肉强直性收缩（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直，迅速发生强烈抽动。患者可出现各种严重并发症：如胎盘早剥、吸入性肺炎、肺水肿、心肺功能停止、急性肾衰、脑出血、失明或视力下降，甚至孕产妇死亡；在抽搐过程中还容易发生各种创伤：如唇舌咬伤，摔伤，呕吐误吸等。子痫子痫三、治疗：三、治疗：一般急诊处理：一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。子痫子痫三、治疗：三、治疗：控制
18、抽搐：控制抽搐：硫酸镁硫酸镁 地西泮地西泮 冬眠合剂冬眠合剂 *子痫患者产后需继续应用硫酸镁子痫患者产后需继续应用硫酸镁2448小时。小时。子痫子痫三、治疗：三、治疗：控制血压：控制血压：血压160/110mmHg的重度高血压孕妇应降压治疗；血压140/90mmHg的非重度高血压患者可使用降压治疗。血压应平稳下降，且不应低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。常用口服降压药物有：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明。子痫子痫适时终止妊娠：适时终止妊娠：时机：时机：小于孕26周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者建议
19、终止妊娠。孕2628周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕2834周的重度子痫前期，如病情不稳定，经积极治疗2448小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。子痫子痫适时终止妊娠：适时终止妊娠：时机：时机：孕34周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕3436周的轻度子痫前期患者，期待治疗的益处尚无定论。孕37周后的子痫前期可考虑终止妊娠。子痫控制2小时后可考虑终止妊娠。子痫子痫适时终止妊娠：适时终止妊娠：方式：方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。邯郸市第一医院邯郸市第一医院谢谢 谢谢 ！
