1、 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜酪细胞瘤嗜酪细胞瘤 库欣综合征库欣综合征 40 40岁以前发生的高血压，或高血压患者岁以前发生的高血压，或高血压患者伴特殊临床表现的需考虑内分泌性高血压。伴特殊临床表现的需考虑内分泌性高血压。用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生；用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生；醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致，而不受体位及肾素血管紧张素一致，而不受体位及肾素血管紧张素II的影响；的影响；特醛症（即增生）则对肾素血管紧张素特醛症（即增生）则对肾素血管紧张素II水平的变水平的变化很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素血管紧张化很敏
2、感，当立位时肾脏相对缺血，肾素血管紧张素素II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升。分泌增加，引起醛固酮水平明显上升。第一天：卧位醛固酮测定第一天：卧位醛固酮测定 试验前一天晚试验前一天晚10 pm至次日中午至次日中午12 N病人需要绝病人需要绝对卧床休息。对卧床休息。2.8 am抽血测醛固酮（基础）。抽血测醛固酮（基础）。3.抽血后病人需绝对卧床休息抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午小时至中午12 N。4.12 N抽血测醛固酮（基础）。抽血测醛固酮（基础）。第二天：立位醛固酮测定第二天：立位醛固酮测定1.试验前一天晚试验前一天晚10 pm至次日上午至次日上午8 am需绝对卧床休息。需绝对卧床休
3、息。2.8 am抽血测醛固酮（对照）。抽血测醛固酮（对照）。3.抽血后病人需起床站立或行走抽血后病人需起床站立或行走4小时至中午小时至中午12 N。4.12 N抽血测醛固酮（对照）。抽血测醛固酮（对照）。正常人：正常人：8 am卧床至卧床至12 N，血醛固酮水平随，血醛固酮水平随ACTH分泌分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的过基础值的3350%）；）；腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降；升高反而下降；增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高
4、。增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高。00.10.20.30.40.50.60.70.80.98 am12 N正常人正常人(卧卧)正常人正常人(立立)腺瘤腺瘤(立立)腺瘤腺瘤(卧卧)增生增生(卧卧)增生增生(立立)血醛固酮（血醛固酮（nmol/L)正常范围正常范围 予钠钾平衡饮食一周，每日测基础血压，于最后予钠钾平衡饮食一周，每日测基础血压，于最后3 3天每天每日采血测钠、钾，日采血测钠、钾，2424小时尿钠、钾，尿小时尿钠、钾，尿pHpH值值;仍在上述饮食条件下，每日予安体舒通仍在上述饮食条件下，每日予安体舒通320320400mg400mg，分分4 4次口服，连续次口服，连续1
5、 12 2周，每日测血压并于每周最后周，每日测血压并于每周最后3 3天重复上述实验室检查。天重复上述实验室检查。钠钾平衡饮食（钠钾平衡饮食（Na 160 mmol/d，K 60 mmol/d，1/7起始）起始）日期日期血压血压尿尿 PH尿尿Na尿尿 K血血Na血血 K血血 CO2症状症状5/76/77/7氨体舒通试验（氨体舒通试验（8/7起始，剂量：起始，剂量：80100 mg，qid）12/713/714/719/720/721/7 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重；阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重；高血压与低血压交替发生；高血压与低血压交替发生；伴明显交感神经兴
6、奋症状：头痛、心悸、大汗三联症；伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症；体型多消瘦；体型多消瘦；CTCT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3 35cm5cm以上。以上。2424小时尿小时尿VMAVMA2 2次；次；发作期间发作期间2 2小时尿小时尿VMA/CrVMA/Cr比值；比值；胰高糖素激发试验；胰高糖素激发试验；立其丁阻滞试验。立其丁阻滞试验。嗜铬细胞瘤来源于交感神经系统的嗜铬组织，肿瘤细嗜铬细胞瘤来源于交感神经系统的嗜铬组织，肿瘤细 胞主要合成和分泌大量儿茶酚胺，正常人胞主要合成和分泌大量儿茶酚胺，正常人24小时尿儿小时尿儿 茶酚胺的代谢产
7、物以茶酚胺的代谢产物以VMA为主，约占儿茶酚胺代谢产为主，约占儿茶酚胺代谢产 物总量的物总量的90%；正常人正常人24 h尿尿VMA：9.649.5 mol；嗜铬细胞瘤患者一般超过正常上限嗜铬细胞瘤患者一般超过正常上限2倍以上。倍以上。留尿时加留尿时加10 ml浓盐酸防腐，使尿液浓盐酸防腐，使尿液PH保持保持3.0以下，不以下，不能马上送检时需冷藏；能马上送检时需冷藏；留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰测定的药物及食物（香蕉、桔子、巧克力、咖啡、干扰测定的药物及食物（香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、抗菌素、茶、抗菌素、受体阻滞剂、
8、利尿剂、扩血管药等）；受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等）；大部分嗜铬细胞瘤患者包括有发作期症状的患者，每大部分嗜铬细胞瘤患者包括有发作期症状的患者，每天天VMA是增多的，但若在危象发作时开始收集是增多的，但若在危象发作时开始收集24小时小时尿液可能导致代谢产物稀释而得出阴性结果；尿液可能导致代谢产物稀释而得出阴性结果；尿尿VMA 的排量受尿量及肾功能的影响，特别与肌酐清的排量受尿量及肾功能的影响，特别与肌酐清除率有关，因此在测定尿除率有关，因此在测定尿VMA的同时应测定尿肌酐值的同时应测定尿肌酐值来进行校对。来进行校对。应在怀疑发作时随时留取。应在怀疑发作时随时留取。计算公式：计算公式：2小时尿
9、小时尿VMA198 2小时尿小时尿Cr112.3正常正常 0.4 4可疑可疑 5 9 阳性阳性 10 适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时;血压血压160/100 mmHg不宜行此试验不宜行此试验;若激发结果为阳性需留尿行若激发结果为阳性需留尿行2 h尿尿VMA/Cr比值检测比值检测;试验前做好充分准备以保证安全试验前做好充分准备以保证安全:1)静脉通道静脉通道 2)立其丁立其丁 3)吸氧设施吸氧设施 尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性；尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性；阳性结果为比冷加压试验最高血压升高阳性结果为比冷加压试验最高血压升高25/
10、15 mmHg。测定基础血压测定基础血压(半小时内监测血压半小时内监测血压3次，血压平稳才开始次，血压平稳才开始)冷加压试验：冷加压试验：左手泡左手泡4冰水冰水1min（水须没过手腕），右手连续监测血（水须没过手腕），右手连续监测血 压，同时监测心率，直至血压恢复至基础水平；压，同时监测心率，直至血压恢复至基础水平；胰高糖素激发试验：胰高糖素激发试验：监测血压、心率及患者反应如冷加压试验。监测血压、心率及患者反应如冷加压试验。激发结果阳性，血压显著升高而患者不能耐受的，立即予激发结果阳性，血压显著升高而患者不能耐受的，立即予 吸氧，静推立其丁吸氧，静推立其丁5 mg，另加，另加1020 mg于
11、补液中静滴。于补液中静滴。血压血压心率心率备注备注基础状态（基础状态（-30 min）平均血压平均血压(-20 min)(-10 min)冷加压试验冷加压试验0最高血压最高血压30 s60 s90 s120 s 150 s180 s4 min5 min6 min9 min12 min15 min20 min25 min30 min胰高糖素激发试验胰高糖素激发试验血压血压心率心率备注备注0最高血压最高血压出现时间出现时间持续时间持续时间结果评价结果评价30 s60 s90 s120 s 150 s180 s4 min5 min6 min9 min12 min15 min20 min25 min3
12、0 min40 min50 min60 min 适用于疑诊嗜铬细胞瘤而血压持续升高者；适用于疑诊嗜铬细胞瘤而血压持续升高者；血压持续血压持续170/110 mmHg170/110 mmHg；试验前准备以策安全：试验前准备以策安全：1 1）静脉通道）静脉通道 2 2）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素 2 mg2 mg 试验步骤及观察表同激发试验（无需行冷加压试验）；试验步骤及观察表同激发试验（无需行冷加压试验）；血压显著下降低于血压显著下降低于90/60 mmHg90/60 mmHg，将，将2 mg2 mg去甲肾上腺素加入去甲肾上腺素加入 补液中静滴，根据血压调整滴速，另可多开一管快速扩容。补液中静滴
13、，根据血压调整滴速，另可多开一管快速扩容。阳性结果为血压较基础血压下降阳性结果为血压较基础血压下降35/25 mmHg35/25 mmHg。血压血压心率心率备注备注基础状态（基础状态（-30 min）平均血压平均血压(-20 min)(-10 min)立其丁拮抗试验（立其丁立其丁拮抗试验（立其丁1 mg,iv)0最低血压最低血压出现时间出现时间持续时间持续时间结果评价结果评价30 s60 s90 s120 s 150 s180 s4 min5 min6 min9 min12 min15 min20 min25 min30 min立其丁拮抗试验（立其丁立其丁拮抗试验（立其丁5 mg,iv)血压血
14、压心率心率备注备注0最低血压最低血压出现时间出现时间持续时间持续时间结果评价结果评价30 s60 s90 s120 s 150 s180 s4 min5 min6 min9 min12 min15 min20 min25 min30 min40 min50 min60 min 血压中重度升高；血压中重度升高；库欣面容：满月脸、向心性肥胖、水牛肩、库欣面容：满月脸、向心性肥胖、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑；皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑；CT示肾上腺占位病变，直径示肾上腺占位病变，直径23 cm。血皮质醇（血皮质醇（8 am,0 am 或或 8 am,4 pm)；24小时尿游离皮质醇小时尿游离
15、皮质醇 24 h尿尿UFC用叠氮钠用叠氮钠1匙防腐；匙防腐；地塞米松抑制试验：地塞米松抑制试验：午夜午夜1mg地塞米松抑制试验；地塞米松抑制试验；大小剂量地塞米松抑制试验；大小剂量地塞米松抑制试验；24小时尿小时尿17-OH，17-KS；血血ACTH测定。测定。正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨410 am最高，逐渐最高，逐渐下降，下午下降，下午4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低；左右有一小峰，下降至午夜最低；午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高；午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高；皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂皮质
16、醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高。体对血中皮质醇的反应阈值提高。皮质腺瘤皮质腺瘤皮质腺癌皮质腺癌外源激素外源激素垂体瘤垂体瘤肺癌肺癌肾上腺增生（库欣病）肾上腺增生（库欣病）库欣综合征库欣综合征 方法：第一天方法：第一天8 am测血皮质醇作基础对照，午夜测血皮质醇作基础对照，午夜0 am抽抽血测皮质醇后口服地塞米松血测皮质醇后口服地塞米松1mg，第二天，第二天8 am再测血皮质再测血皮质醇，与前一日醇，与前一日8 am作对比；作对比；分析：正常人血皮质醇早晨比晚上高，且可被抑制（分析：正常人血皮质醇早晨比晚上高，且可被抑制（50以下），皮质醇增多症的病人
17、不被抑制；肥胖症患者血皮以下），皮质醇增多症的病人不被抑制；肥胖症患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大都可被抑制；质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大都可被抑制；倾向排除库欣综合征时做此试验。倾向排除库欣综合征时做此试验。方法：方法：第第1，2日连续留尿测日连续留尿测24 h尿游离皮质醇（尿游离皮质醇（UFC）作为作为基础对照，第基础对照，第3日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松米松2 mg/d(0.75 mg,q8h)连续连续2日，同时留日，同时留24h尿测游离尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第皮质醇（小剂量抑制后），第5日晨抽血测血皮质醇（小日晨抽血
18、测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服剂量抑制后）；再连服2日地塞米松日地塞米松8 mg/d(2 mg,q6h)，及留及留2日尿测日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。1 2 3 4 5 6 7 血皮质醇血皮质醇（基础）（基础）血皮质醇血皮质醇（小剂量抑制后）（小剂量抑制后）血皮质醇血皮质醇（大剂量抑制后）（大剂量抑制后）24小时尿小时尿UFC2天天 DXM 2mg/d2天天 DXM 8mg/d2天天 24小时尿小时尿UFC2天天 24小时尿小时尿UFC2天天 基础基础 小剂量抑制后小剂量抑
19、制后 大剂量抑制后大剂量抑制后 口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值50以下以下称为可被抑制；称为可被抑制；小剂量地塞米松抑制试验用于判断是否皮质醇增多症；小剂量地塞米松抑制试验用于判断是否皮质醇增多症；如单纯性肥胖患者血、尿皮质醇水平可偏高，但能被小如单纯性肥胖患者血、尿皮质醇水平可偏高，但能被小剂量地塞米松抑制，库欣综合征的病人不被抑制；剂量地塞米松抑制，库欣综合征的病人不被抑制；大剂量地塞米松抑制试验用于鉴别是肾上腺皮质增生还大剂量地塞米松抑制试验用于鉴别是肾上腺皮质增生还是腺瘤；肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌和异位是腺瘤；肾上腺皮质腺瘤、肾上腺
20、皮质癌和异位ACTH综合征因肿瘤呈自主性分泌而不被大剂量地塞米松抑制，综合征因肿瘤呈自主性分泌而不被大剂量地塞米松抑制，而增生者可被抑制。而增生者可被抑制。皮质醇经肝脏降解后，大部分以四氢化合物葡萄糖醛皮质醇经肝脏降解后，大部分以四氢化合物葡萄糖醛酸酯或硫酸酯的形式自尿排出，总称酸酯或硫酸酯的形式自尿排出，总称17-羟皮质类固醇羟皮质类固醇（17-OH）；）；17-KS为雄性激素（雄酮、去氢异雄酮、雄烯二酮、雄为雄性激素（雄酮、去氢异雄酮、雄烯二酮、雄烯二醇）的代谢产物；烯二醇）的代谢产物；24 h尿尿17-OH，17-KS用浓盐酸用浓盐酸10 ml防腐，故可与防腐，故可与24 h 尿尿VMA
21、同时留取标本（高血压尿组合）。同时留取标本（高血压尿组合）。对肾上腺皮质功能检查对肾上腺皮质功能检查，17-OH意义大于意义大于17-KS；女性雄激素几乎全部来自肾上腺皮质，故尿中女性雄激素几乎全部来自肾上腺皮质，故尿中17-KS可可反映肾上腺皮质功能；而男性约反映肾上腺皮质功能；而男性约2/3来自肾上腺皮质，来自肾上腺皮质，1/3来自睾丸，故对肾上腺皮质功能的诊断价值低。来自睾丸，故对肾上腺皮质功能的诊断价值低。17-KS对肾上腺皮质功能检查，女性的意义大于男性。对肾上腺皮质功能检查，女性的意义大于男性。血、尿皮质醇血、尿皮质醇 ACTH1）库欣病（双侧肾上腺增生）库欣病（双侧肾上腺增生）2）异位异位ACTH综合征综合征 血、尿皮质醇血、尿皮质醇 ACTH 肾上腺皮质腺瘤或腺癌肾上腺皮质腺瘤或腺癌 血、尿皮质醇血、尿皮质醇 ACTH 原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 血、尿皮质醇血、尿皮质醇ACTH 继发性肾上腺皮质功能减退症继发性肾上腺皮质功能减退症
