1、一、概述一、概述心律失常心律失常：是心动规律和频率的异常，是一类严重的心是心动规律和频率的异常，是一类严重的心脏疾病。脏疾病。心律失常对循环的影响心律失常对循环的影响：心率变化心率变化：心动过速心动过速舒张期短舒张期短冠脉供血冠脉供血；心动过缓心动过缓心搏量心搏量外周重要脏器供血外周重要脏器供血；心动规律变化：房室收缩不协调，传导阻滞等心动规律变化：房室收缩不协调，传导阻滞等心室充盈量心室充盈量 心脏收缩功能丧失：心脏收缩功能丧失：房颤房颤心室舒张期充盈量心室舒张期充盈量心搏量心搏量；室；室颤颤功能上等于停搏功能上等于停搏。快反应电位与慢反应电位快反应电位与慢反应电位 0-40-8002344
2、窦房结窦房结阈电位阈电位-30440123心室肌心室肌-900传导性传导性：膜反应性膜反应性：是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应。现的去极反应。膜反应曲线膜反应曲线：0相上升最大速度相上升最大速度(Vmax,纵坐标纵坐标)和和膜电位膜电位水平水平(负值，横坐标负值，横坐标)的比值，二者关系呈的比值，二者关系呈S状曲线状曲线。膜电位愈大膜电位愈大(静息电位水平负值愈大静息电位水平负值愈大)与阈电位距离与阈电位距离愈大，去极振幅愈大愈大，去极振幅愈大Vmax愈快愈快传导速度愈快；传导速度愈快；反之膜电位愈小反之膜电位愈小(静息电位水平负值愈小静
3、息电位水平负值愈小)与阈电位与阈电位距离愈小，去极振幅愈小距离愈小，去极振幅愈小Vmax愈慢愈慢传导速度愈慢。传导速度愈慢。2心肌的基本电生理特性：心肌的基本电生理特性：V/s600300-100-75-50mV正正常常膜反应曲线膜反应曲线奎奎尼尼丁丁不应期不应期(与兴奋性与兴奋性)绝对不应期绝对不应期(absolute refrectory period,ARP)：在复极化在复极化的初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。的初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。有效不应期有效不应期(effective refractory period,ERP)：膜电位膜电位复极至复极至-60-50m
4、V时，强刺激可使膜局部去极化，能传时，强刺激可使膜局部去极化，能传播为全面去极化的动作电位。播为全面去极化的动作电位。心电图：心电图：QRS波群终末至波群终末至T波顶峰。波顶峰。(包括包括ARP)相对不应期相对不应期(RRP)：过了有效不应期，强刺激可产生动过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。心电图：心电图：T波顶峰至波顶峰至T波终末处波终末处2心肌的基本电生理特性：心肌的基本电生理特性：不应期与动作电位时间不应期与动作电位时间+20 0-20-40-60-80-1001230动作电位时间动作电位时间绝对
5、不应期绝对不应期有效不应期有效不应期 相对不应期相对不应期冲动形成障碍：冲动形成障碍：冲动传导障碍冲动传导障碍：并行心律：冲动形成合并传导障碍并行心律：冲动形成合并传导障碍。3心律失常发生的机制：心律失常发生的机制：冲动形成障碍（起源异常）冲动形成障碍（起源异常）自律性增高或异常自律性增高或异常：交感神经功能亢进交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速：窦房结起搏点冲动发放加速窦性心动过速；窦性心动过速；窦房结功能窦房结功能或潜在起搏点自律性或潜在起搏点自律性异位起搏点冲异位起搏点冲动的形成动的形成早搏，二联律早搏，二联律反复出现：心动过速；反复出现：心动过速；非自律细胞：心房肌，心室肌缺血
6、缺氧非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧静息电位静息电位-60 mV时，亦能出现自律性异常。时，亦能出现自律性异常。4相自发性除极速率加快；相自发性除极速率加快；最大舒张电位变小最大舒张电位变小阈电位下移阈电位下移决定自律性的因素：决定自律性的因素：复极的不一致性复极的不一致性(不同步性不同步性)：后除极后除极(afterdepo-larization)与触发活动与触发活动(triggered acticity):早后除极早后除极(ealy afterdepolarization)迟后除极迟后除极(delayed afterdepolarization)冲动形成障碍（起源异常）冲动形成障碍（起源
7、异常）早后除极早后除极(ealy afterdepolarization)特点：特点：是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于2相或相或3相；相；主要由主要由Ca2+内流增多所引起；内流增多所引起；最大舒张电位水平较高最大舒张电位水平较高(负值较小负值较小)，除极频率快，振幅小。，除极频率快，振幅小。C早后除极与触发活动早后除极与触发活动ABAB 1000ms 60/min 750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动迟后除极迟后除极(delayed afterdepolarization)特点：特点：发生在完全复极之后的发生在完全复极
8、之后的4相中相中(舒张早期舒张早期)；是细胞内是细胞内Ca2+过多诱发短暂过多诱发短暂Na+内流所引起；内流所引起；最大舒张电位水平较低最大舒张电位水平较低(负值大负值大)，除极振幅较大。，除极振幅较大。单向传导阻滞：单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期异常延由于心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起的传导递减所致。的传导递减所致。折返激动折返激动(reentry)：冲动经传导通路折回原处而冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。（反复运行的现象。（1个冲动可反复多次激活心个冲动可反复多次激活心肌），引起心律失常。肌），引起
9、心律失常。冲动传导障碍冲动传导障碍：正常冲动传导正常冲动传导单向阻滞和折返单向阻滞和折返浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成A21单向阻滞区单向阻滞区B21 产生折返条件：产生折返条件：解剖或生理学环形通路解剖或生理学环形通路 单向传导阻滞单向传导阻滞 回路传导的时间足够长，折回的冲动落在原回路传导的时间足够长，折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外已兴奋心肌的不应期之外 相邻细胞相邻细胞ERP不均一不均一 环形通路环形通路包括：包括：解剖性解剖性窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路 房室结附近有异常的
10、侧支返回心房房室结附近有异常的侧支返回心房 心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支与心肌形成环路生二支与心肌形成环路 功能性功能性心肌缺血传导阻滞，相邻心肌心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长短不一长短不一（针对起源异常）：（针对起源异常）：降低自律性降低自律性：促促3相相K+外流外流最大舒张电位最大舒张电位远离阈电位远离阈电位自律性自律性抑制快反应细胞抑制快反应细胞4相相Na+内流内流4相去极斜率相去极斜率自律性自律性抑制慢反应细胞抑制慢反应细胞4相相Ca2+内流内流4相去极斜率相去极斜率自律性自律性减少后除极与触发活动减少后除极与触发活
11、动：早后除极：早后除极：Ca2+内流内流所致所致钙拮抗药钙拮抗药迟后除极：细胞内迟后除极：细胞内Ca2+过多和短暂过多和短暂Na+内流内流钙拮抗药钙拮抗药+钠通道阻滞药钠通道阻滞药抗心律失常药的基本电生理学作用机制：抗心律失常药的基本电生理学作用机制：（针对传导异常）：（针对传导异常）：改变传导速度改变传导速度：膜反应性膜反应性改善传导改善传导取消单向传导阻滞取消单向传导阻滞折返折返；大仑丁：促大仑丁：促K+外流外流最大舒张电位最大舒张电位与阈电位距离与阈电位距离传导传导；膜反应性膜反应性传导传导单向传导阻滞变为双向单向传导阻滞变为双向折返折返；奎尼丁：抑制奎尼丁：抑制Na+内流内流Vmax传
12、导传导延长或相对延长有效不应期延长或相对延长有效不应期（使ERP/APD比值比值）ERPAPD（绝对延长）（绝对延长）奎尼丁：抑制奎尼丁：抑制Na+通道通道恢复重新开放的时间延长恢复重新开放的时间延长冲动将有更多冲动将有更多机会落入机会落入ERP中中消除折返；消除折返；ERPAPD（相对延长）（相对延长）利多卡因：促进利多卡因：促进K+外流抑制外流抑制Na+内流内流APD缩短，相对延长缩短，相对延长ERP总结总结一、降低自律性一、降低自律性 增加最大舒张电位增加最大舒张电位 减慢减慢4相自动除极速率相自动除极速率 上移阈电位（阻上移阈电位（阻Na+通道）通道）二、减少后除极和触发活动二、减少后
13、除极和触发活动 减少早后除极减少早后除极（抑制（抑制Ca2+内流）内流）加速复极（缩短加速复极（缩短APD）上移阈电位水平上移阈电位水平 增加最大舒张电位增加最大舒张电位 减少迟后除极减少迟后除极（抑制（抑制Ca2+、Na+内流）内流）三、改变膜反应性（传导）三、改变膜反应性（传导）增加膜反应性增加膜反应性：加快传导，取消单向传导阻滞，终加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动止折返激动 降低膜反应性降低膜反应性：单向传导阻滞变为双向传导阻滞，单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返激动终止折返激动四、延长不应期，终止折返四、延长不应期，终止折返 延长延长ERP，绝对延长绝对延长ERP 缩短缩短
14、APD ERP，相对延长相对延长ERP 邻近细胞邻近细胞ERP趋向均一趋向均一药物抗心律失常四种机制药物抗心律失常四种机制 自律性自律性 或或传导传导 延长延长ERP或使相邻细胞或使相邻细胞ERP均一均一 减少后除极和触发活动减少后除极和触发活动抗心律失常药分类抗心律失常药分类(重点重点)类别作用机制电生理作用药物类类钠通道阻断药钠通道阻断药A阻断快钠通道阻断快钠通道中度抑制中度抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导,延长延长APD和和ERP,加宽加宽QRS波波奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺B抑制抑制Na+内流内流,促进促进K+外流外流 轻度抑制轻度抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导,缩短缩
15、短APD,相对延长相对延长ERP利多卡因利多卡因苯妥英钠苯妥英钠C明显抑制明显抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导,APD和和ERP改变不明显改变不明显,加宽加宽QRS波波普罗帕酮普罗帕酮氟卡尼氟卡尼类类-R阻断药阻断药抑制抑制0期期Vmax,降低自律性降低自律性,延缓传导延缓传导普萘洛尔普萘洛尔美托洛尔美托洛尔类类延长延长APD和和ERP药药,阻断阻断K+通道通道,Na+通道通道,-R阻断阻断延缓复极化延缓复极化,延长不应期延长不应期,对对0期期Vmax,影响不明显影响不明显胺碘酮胺碘酮溴苄胺溴苄胺类类钙拮抗药钙拮抗药延长动作电位延长动作电位1,2期期,抑制抑制4期去极化期去极化,自律性下降
16、自律性下降维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓奎尼丁奎尼丁(quinidine,A,广谱抗心律失常药）广谱抗心律失常药）【来源】【来源】源于茜草科植物源于茜草科植物金鸡纳树金鸡纳树皮中的生物碱，皮中的生物碱，为抗疟药奎宁（左旋）的光学异构体（右为抗疟药奎宁（左旋）的光学异构体（右旋），二者作用相似，但奎尼丁对心脏作用旋），二者作用相似，但奎尼丁对心脏作用较奎宁强较奎宁强510倍，故用于抗心律失常。倍，故用于抗心律失常。奎尼丁奎尼丁【体内过程】【体内过程】特点：特点：口服吸收良好，口服吸收良好，安全范围小，安全范围小，肝代谢物（三羟奎尼丁）仍具药理活性，肾肝代谢物（三羟奎尼丁）仍具药理活性，肾排泄。
17、排泄。【药理作用】【药理作用】膜稳定作用膜稳定作用(抑制抑制Na+内流，抑制内流，抑制K+外流、外流、减少减少Ca2+内流内流)；抗胆碱作用抗胆碱作用：阻断：阻断M-受体；受体；阻断阻断受体，受体，扩血管扩血管低血压。低血压。奎尼丁奎尼丁 降低自律性降低自律性：适度延长适度延长APD和和ERP：减慢传导：减慢传导：心电图：心电图：治疗量：治疗量：心房肌、心室肌、浦氏纤维心房肌、心室肌、浦氏纤维自律性自律性 对正常对正常窦房结窦房结：自律性影响不明显；窦房结：自律性影响不明显；窦房结功能不全时：明显抑制自律性功能不全时：明显抑制自律性中毒量：中毒量：增加增加4 4相去极斜率相去极斜率自律性自律性
18、（心房肌、心室肌、浦氏纤维）（心房肌、心室肌、浦氏纤维）抑制抑制Na+内流内流膜去极化能力膜去极化能力，ERP；抑制抑制K+外流外流 膜的复极化延缓膜的复极化延缓APD 但抑制但抑制Na+内流内流 抑制抑制K+外流外流故故ERP APDERP/APD比值比值(绝对延长绝对延长)抗胆碱抗胆碱对抗迷走神经缩短心房不应期作对抗迷走神经缩短心房不应期作用用心房不应期心房不应期；（心房肌、心室肌、浦氏纤维）（心房肌、心室肌、浦氏纤维）抑制钠通道抑制钠通道Na+内流内流APAVmax传导传导单向阻滞变双向阻滞单向阻滞变双向阻滞折返折返；抗胆碱抗胆碱房室结传导房室结传导治疗房扑治疗房扑心室率心室率(预先预先
19、给钙拮抗剂或给钙拮抗剂或-R阻滞剂或地高辛阻滞剂或地高辛)QRS波加宽，波加宽，Q-T间期延长。间期延长。奎尼丁奎尼丁01234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相QSTB 相应的心电图相应的心电图RCERP/APD 比值比值ERPAPD奎尼丁对心肌动作电位、心电图及奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响比值的影响奎尼丁奎尼丁【临床应用】【临床应用】广谱抗心律失常药：广谱抗心律失常药：临床主要用于临床主要用于慢性心房纤慢性心房纤颤，心房扑动颤，心房扑动，使其转为窦性心率。，使其转为窦性心率。注意：与地高辛合用注意：与地高辛合用(减慢心室率减慢
20、心室率)时减量；时减量；预激综合征：预激综合征：抑制抑制房室旁路房室旁路的传导。的传导。房室结房室结窦房结窦房结预激综合征预激综合征右心房右心房左心房左心房右心室右心室左心室左心室房室束房室束浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维左束支左束支右束支右束支房室旁路房室旁路(肯氏束肯氏束)奎尼丁奎尼丁【不良反应不良反应】各种心律失常：各种心律失常：中毒量降低窦房结、房室结及浦氏纤维的传导中毒量降低窦房结、房室结及浦氏纤维的传导房室及室内传导阻房室及室内传导阻滞滞，度房室传导阻滞禁用。度房室传导阻滞禁用。严重中毒严重中毒浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性室性心动过速，室颤室性心动过速，室颤“奎尼丁晕奎尼丁晕厥厥
21、”意识丧失，惊厥，四肢抽搐，呼吸停止；意识丧失，惊厥，四肢抽搐，呼吸停止；抢救措施：抢救措施：ivNaHCO3pH促促K+内流内流 毒性；毒性；乳酸钠乳酸钠血血Na+改善传导。改善传导。低血压低血压：阻断：阻断-受体并抑制心肌收缩力所致。受体并抑制心肌收缩力所致。栓塞：栓塞：心房附壁栓子脱落。心房附壁栓子脱落。金鸡纳反应：金鸡纳反应：耳鸣，听力减退，复视，神志不清，谵妄等。耳鸣，听力减退，复视，神志不清，谵妄等。其它：其它：消化道症状，消化道症状，长期可致血小板减少、出血症状长期可致血小板减少、出血症状。普鲁卡因胺普鲁卡因胺(广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药)局麻药普鲁卡因的衍生物，兼具局麻作
22、用。局麻药普鲁卡因的衍生物，兼具局麻作用。【体内过程】【体内过程】特点（与普鲁卡因比较）：特点（与普鲁卡因比较）：口服易吸收；口服易吸收；肝代谢物仍具药理活性；肝代谢物仍具药理活性；中枢副作用较弱。中枢副作用较弱。普鲁卡因胺普鲁卡因胺【药理作用】【药理作用】特点（与奎尼丁比较）：特点（与奎尼丁比较）：膜稳定作用较奎尼丁相似而较弱；膜稳定作用较奎尼丁相似而较弱；仅有微弱的抗胆碱作用；仅有微弱的抗胆碱作用；不阻断不阻断受体。受体。普鲁卡因胺普鲁卡因胺自律性：自律性：治疗量：治疗量：浦氏纤维自律性；浦氏纤维自律性；中毒量：中毒量：心室肌自律性。心室肌自律性。传导性：传导性：延长心房特殊传导系统及浦氏
23、纤维的延长心房特殊传导系统及浦氏纤维的APD&ERP；减慢房室结、浦氏纤维和心房肌的传导性，可使单减慢房室结、浦氏纤维和心房肌的传导性，可使单向传导阻滞变为双向而消除折返。向传导阻滞变为双向而消除折返。普鲁卡因胺普鲁卡因胺【临床应用】【临床应用】对房扑和慢性房颤对房扑和慢性房颤:疗效不如奎尼丁；疗效不如奎尼丁；对室性心动过速对室性心动过速:疗效优于奎尼丁；疗效优于奎尼丁；急性心肌梗塞者，口服可预防室性心律失常急性心肌梗塞者，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生。（猝死）的发生。普鲁卡因胺普鲁卡因胺【不良反应】【不良反应】较奎尼丁少且轻较奎尼丁少且轻：静注给药，可致低血压静注给药，可致低血压(口
24、服较少发生口服较少发生)；中毒量中毒量各种心律失常，但发生奎尼丁晕厥极少见；各种心律失常，但发生奎尼丁晕厥极少见；中枢神经系统：精神抑郁中枢神经系统：精神抑郁(长期口服时长期口服时)，幻觉，幻觉(iv)；过敏反应：较常见，皮疹、药热，粒细胞减少。连用过敏反应：较常见，皮疹、药热，粒细胞减少。连用数月数月-1年：可见年：可见“红斑狼疮样反应红斑狼疮样反应”，故用药以不超过，故用药以不超过1月为宜。月为宜。利多卡因利多卡因(lidocaine,B,主治室性心律失常主治室性心律失常)原为一局麻药，最初用于心导管和心脏手术原为一局麻药，最初用于心导管和心脏手术时的心律失常。时的心律失常。【体内过程】【
25、体内过程】口服一般无效。口服一般无效。维持时间短，须静脉滴注给药。维持时间短，须静脉滴注给药。利多卡因利多卡因【药理作用】【药理作用】降低浦氏纤维自律性降低浦氏纤维自律性：抑制抑制4相相Na+内流内流降低降低4相去极斜率相去极斜率自自律性律性。促进促进K+外流外流使最大舒张电位使最大舒张电位远离阈远离阈电位电位自律性自律性；相对延长不应期相对延长不应期：促进：促进K+外流外流复极加快复极加快APD；抑制；抑制2相少量相少量Na+内流内流平台期缩短平台期缩短ERP；促促K+外流抑制外流抑制Na+内流内流APDERP，ERP/APD(相对延长相对延长)折返折返。传导性传导性：抑抑Na+内流内流浦氏
26、纤维传导性浦氏纤维传导性单向阻滞变为双向单向阻滞变为双向折返折返；促促K+外流外流(胞外低血胞外低血K+)超极化超极化改善传导改善传导消除折返。消除折返。心电图：心电图：Q-T间期缩短间期缩短。利多卡因对心肌动作电位、心电图及利多卡因对心肌动作电位、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响01234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相QSTB 相应的心电图相应的心电图RERPC ERP/APD ERP/APD 比值比值APD利多卡因利多卡因【临床应用】【临床应用】各种室性心律失常各种室性心律失常 为防治急性心梗所致室性心律失常的为防治急性心
27、梗所致室性心律失常的首选药首选药；强心苷中毒所致室性心律失常；强心苷中毒所致室性心律失常；室性早搏、室颤。室性早搏、室颤。室上性效果差。室上性效果差。利多卡因利多卡因【不良反应】【不良反应】中枢神经系统：思睡、头痛、视力模糊、抽搐、中枢神经系统：思睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂）；惊厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂）；过量时抑制心脏：窦性停搏、血压下降；过量时抑制心脏：窦性停搏、血压下降；、度传导阻滞禁用此药。度传导阻滞禁用此药。苯妥英钠苯妥英钠(主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常)【药理作用】【药理作用】膜稳定作用：膜稳定作用：也仅作用于也仅作用于希希-浦氏系
28、统浦氏系统。自律性：促自律性：促K+外流外流最大舒张电位最大舒张电位远离阈电位远离阈电位自律性自律性；APD和和ERP：抑制：抑制2相相Na+内流（少量）；内流（少量）；浦氏纤维和心室肌浦氏纤维和心室肌：APDERP，ERP/APD比值比值(相对延长相对延长)折折返返；对对心房肌心房肌影响不显著，故对大多数室上性心律失常无效。影响不显著，故对大多数室上性心律失常无效。传导性：传导性：心房肌：正常心房肌：正常K+&心率心率Vmax；胞外；胞外K+3mM&心率慢心率慢Vmax；房室结：房室结：Vmax对抗洋地黄中毒的房室传导减慢；对抗洋地黄中毒的房室传导减慢；浦氏纤维：正常时，不影响；洋地黄中毒时
29、，可以浦氏纤维：正常时，不影响；洋地黄中毒时，可以Vmax。苯妥英钠苯妥英钠【应用】【应用】主要用于主要用于室性心律失常室性心律失常(尤其是洋地黄所致尤其是洋地黄所致)：膜稳定作用；膜稳定作用；使与强心苷结合的使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来酶解离下来恢复酶恢复酶活性。活性。强心苷中毒所致房性心律失常亦有效，但对非强心苷中毒所致房性心律失常亦有效，但对非强心苷中毒所致房性心律失常无效。强心苷中毒所致房性心律失常无效。苯妥英钠苯妥英钠【不良反应】【不良反应】（见（见15章抗癫痫药）章抗癫痫药）与剂量有关的急性毒性反应；与剂量有关的急性毒性反应；过敏反应；过敏反应；慢性毒性反应。慢性
30、毒性反应。(三)c类药明显阻滞Na+通道，减慢传导普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone）【体内过程】【体内过程】肝脏首过消除肝脏首过消除血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率95%97%【药理作用与机制】普罗帕酮通过明显抑制普罗帕酮通过明显抑制Na+内流而发挥作用。内流而发挥作用。1.抑制抑制0期及舒张期期及舒张期Na+内流作用强于奎尼丁，减慢心房、内流作用强于奎尼丁，减慢心房、心室和浦肯野纤维传导。心室和浦肯野纤维传导。2.降低普肯耶纤维自律性。降低普肯耶纤维自律性。3.延长延长APD和和ERP，但对复极过程影响弱于奎尼丁。，但对复极过程影响弱于奎尼丁。4.大剂量还有轻度的大剂量还有轻度的受体阻
31、断作用和钙通道阻滞作用。受体阻断作用和钙通道阻滞作用。【临床应用】室上性和室性期前收缩室上性和室性期前收缩室上性和室性心动过速室上性和室性心动过速伴发心动过速和心房颤动的预激综合征伴发心动过速和心房颤动的预激综合征限于治疗危及生命的心律失常限于治疗危及生命的心律失常【不良反应】房室传导阻滞，充血性心衰，直立性低血压，心律失常。肝肾功能不全时应减量。心电图QRS延长超过20%以上或Q-T间期明显延长者，宜减量或停药。普萘洛尔普萘洛尔(,主要用于窦性心动过速主要用于窦性心动过速)【作用】【作用】-受体阻断作用受体阻断作用：主要作用于：主要作用于窦房结和房室结窦房结和房室结，窦房结：窦房结：减慢舒张
32、期自发去极斜率，自律性减慢舒张期自发去极斜率，自律性；房室结：房室结：传导传导，（，（-受体阻断受体阻断+膜稳定作用）；膜稳定作用）；抑制部分去极化心肌慢反应电活动，折返激动抑制部分去极化心肌慢反应电活动，折返激动；直接稳定细胞膜（大剂量时）：直接稳定细胞膜（大剂量时）：浦氏纤维：浦氏纤维：抑制抑制0相相Na+内流内流0相去极相去极，传导，传导。普萘洛尔普萘洛尔【应用】【应用】与交感神经兴奋有关的各种室上性心律失常：与交感神经兴奋有关的各种室上性心律失常：如甲状腺机能亢进，精神激动，运动，麻醉，肾上腺如甲状腺机能亢进，精神激动，运动，麻醉，肾上腺嗜铬细胞瘤（分泌递质嗜铬细胞瘤（分泌递质）所致）
33、所致房颤，房扑，阵发房颤，房扑，阵发性室上性心动过速性室上性心动过速(与强心苷与强心苷/地尔硫卓合用治疗心室地尔硫卓合用治疗心室率过快效果较好率过快效果较好)；尤以；尤以窦性心动过速，疗效最好窦性心动过速，疗效最好；上述原因所致的室性心律失常亦有效；上述原因所致的室性心律失常亦有效；强心苷中毒致室性及室上性心律失常：慎用。强心苷中毒致室性及室上性心律失常：慎用。普萘洛尔普萘洛尔【禁忌症】【禁忌症】重症心绞痛患者长期服用时，重症心绞痛患者长期服用时，忌久用骤停；忌久用骤停；支气管哮喘。支气管哮喘。胺碘酮胺碘酮(,乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮,广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药)化学结构与甲状腺素相似，原为
34、抗心绞痛药。化学结构与甲状腺素相似，原为抗心绞痛药。特点：起效慢，特点：起效慢，维持久，维持久，作用广泛；不良反应多。作用广泛；不良反应多。【药理作用】【药理作用】膜稳定作用膜稳定作用延长延长APD与与 ERP：心房肌、心室肌、房室结、房室旁路：心房肌、心室肌、房室结、房室旁路：阻滞阻滞K+通道通道APD;阻滞阻滞Na+通道通道ERP折返折返；无反相频率依赖性。无反相频率依赖性。传导传导：房室结、浦氏纤维：阻滞：房室结、浦氏纤维：阻滞Na+通道通道Q-T间期延长；间期延长；自律性自律性：阻断：阻断Ca2+通道通道窦房结自律性窦房结自律性。非竞争性非竞争性,受体阻断作用受体阻断作用扩张血管平滑肌
35、扩张血管平滑肌外周阻力外周阻力，冠脉血流，冠脉血流，心耗氧量，心耗氧量。胺碘酮胺碘酮【应用】【应用】广谱抗心律失常广谱抗心律失常阵发性房扑，房颤及室上性心动过速效果较好，阵发性房扑，房颤及室上性心动过速效果较好，尤其对预激综合征效更佳；尤其对预激综合征效更佳；房性早搏稍差；房性早搏稍差；室性心动过速，室性早搏疗效亦好。室性心动过速，室性早搏疗效亦好。胺碘酮胺碘酮【不良反应】【不良反应】泪腺排泄：角膜表面褐色微粒沉着泪腺排泄：角膜表面褐色微粒沉着,停药消失；停药消失；长期应用：甲状腺机能紊乱；长期应用：甲状腺机能紊乱；间质性肺炎：可形成肺纤维化；间质性肺炎：可形成肺纤维化；心脏抑制：窦性心动过缓
36、，窦性停搏，窦房阻心脏抑制：窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，甚至室性心动过速，室颤；滞，甚至室性心动过速，室颤；维拉帕米维拉帕米(,异搏定异搏定,室上性心动过速室上性心动过速)【药理作用】【药理作用】阻断窦房结、房室结慢钙通道阻断窦房结、房室结慢钙通道，自律性：自律性：窦房结窦房结舒张期舒张期(4相相)去极斜率去极斜率自律自律性性；传导性：传导性：窦房结，房室结窦房结，房室结Vmax传导性传导性，可，可用于防治房颤、房扑引起的心室率加快。用于防治房颤、房扑引起的心室率加快。延长延长窦房结，房室结窦房结，房室结ERP。维拉帕米维拉帕米【应用】【应用】阵发性室上性心动过速：首选；阵发性室上性心动
37、过速：首选；室上性和房室结折返引起的心律失常效果好；室上性和房室结折返引起的心律失常效果好；室性疗效差，一般不与室性疗效差，一般不与受体阻断剂合用；受体阻断剂合用；急性心梗、心肌缺血、洋地黄中毒所致室性早急性心梗、心肌缺血、洋地黄中毒所致室性早博有效。博有效。维拉帕米维拉帕米【不良反应及禁忌症】【不良反应及禁忌症】负性肌力及负性频率：心肌收缩力负性肌力及负性频率：心肌收缩力，房室传，房室传导阻滞，甚至心脏停搏；导阻滞，甚至心脏停搏；心动过缓，低血压，房室传导阻滞禁用。心动过缓，低血压，房室传导阻滞禁用。抗心律失常药对心肌电生理特性的影响抗心律失常药对心肌电生理特性的影响药药 物物自律性自律性有
38、效不应期有效不应期传导速度传导速度主要作用部位主要作用部位窦房结窦房结 异位点异位点普萘洛尔普萘洛尔 延长延长 减慢减慢 窦房结、房室结窦房结、房室结维拉帕米维拉帕米 延长延长 减慢减慢 窦房结、房室结窦房结、房室结利多卡因利多卡因 0 延长延长 减慢减慢苯妥英钠苯妥英钠 0 相对延长相对延长 一般无影响一般无影响 浦氏纤维及室肌浦氏纤维及室肌奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺房肌、室肌及浦房肌、室肌及浦氏纤维氏纤维胺碘酮胺碘酮0 延长延长 减慢减慢房室结、浦氏纤维房室结、浦氏纤维及室肌及室肌抗心律失常药的疗效比较抗心律失常药的疗效比较心律失常心律失常普萘普萘 维拉维拉 利多利多英钠英钠窦性心动
39、过速窦性心动过速 +-房性早搏房性早搏 +-+阵发性室上性阵发性室上性心房扑动心房扑动 +-+房性阵发性房性阵发性心房颤动心房颤动 +-+室性早搏室性早搏 +-+心动过速心动过速 +-+心室颤动心室颤动 +-+-+强心苷中毒强心苷中毒 +奎尼丁奎尼丁普鲁卡普鲁卡因胺因胺胺碘酮胺碘酮洛尔洛尔 帕米帕米 卡因卡因苯妥苯妥心动过速心动过速心动过速心动过速+-+-+室室上上性性室室性性 抗心律失常药的临床选用：抗心律失常药的临床选用：抗心律失常药的致心律失常作用：抗心律失常药的致心律失常作用：过度延长复极过度延长复极早后或迟后去极早后或迟后去极触发活动触发活动快速型心律失常；快速型心律失常；过度缩短复
40、极过度缩短复极ERP折返激动折返激动快速型心律快速型心律失常；失常；过度减慢传导过度减慢传导传导阻滞。传导阻滞。用药注意用药注意：剂量个体化；血药浓度监测；定期检剂量个体化；血药浓度监测；定期检测心电图。测心电图。大纲要求大纲要求掌握抗心律失常药的分类及代表药掌握抗心律失常药的基本作用机制掌握常用抗心律失常药（钠通道阻断药、-肾上腺素受体拮抗药、延长动作电位时程药、钙通道阻断药等）的药理作用及临床应用掌握常用抗心律失常药的主要不良反应及药物相互作用A型题1.强心苷中毒所致的室性早搏首选治疗药物是A奎尼丁B苯妥英钠C胺碘酮D普萘洛尔E普罗帕酮2.急性心肌梗死所致室性心动过速首选治疗药物是A奎尼丁
41、B胺碘酮C利多卡因D普罗帕酮E普萘洛尔 答案答案答案答案3.折返所致室上性心动过速首选药物是A胺碘酮B奎尼丁C利多卡因D维拉帕米E普萘洛尔4.情绪紧张所致窦性心动过速首选治疗药物是A普萘洛尔B利多卡因C阿托品D胺碘酮E奎尼丁答案答案答案答案5.仅用于室性心动过速的是A利多卡因B地尔硫卓C奎尼丁D胺碘酮E普罗帕酮6.引起金鸡纳反应的抗心律失常药物是A胺碘酮B阿托品C利多卡因D奎尼丁E氟卡尼答案答案答案答案7.适度延长动作电位时程的钠通道阻断药是A普罗帕酮B利多卡因C奎尼丁D苯妥英钠E胺碘酮8.可用于房颤转律后防治复发的抗心律失常药物是A维拉帕米B奎尼丁C利多卡因D胺碘酮E苯妥英钠 答案答案答案答
42、案9.奎尼丁最常见的副作用是A腹泻B尖端扭转型室速C房室传导阻滞D头痛、头晕E血压下降10.主要用于室性心律失常并有局部麻醉作用的抗心律失常药是A维拉帕米B胺碘酮C普萘洛尔D索他洛尔E利多卡因答案答案答案答案11.利多卡因作用明显的心肌组织是A心房肌B心室肌C除极化心肌组织D普肯耶纤维E房室结12.利多卡因一般不用于治疗A心房纤颤B室性早搏C室性心动过速D强心苷中毒所致心律失常E心室纤颤答案答案答案答案13.利多卡因中毒的早期信号是利多卡因中毒的早期信号是A心率减慢心率减慢B房室传导阻滞房室传导阻滞C低血压低血压D眼球震颤眼球震颤E头昏头昏 14.苯妥英钠首选治疗苯妥英钠首选治疗A心梗所致室性
43、心动过速心梗所致室性心动过速B强心苷中毒所致室性早搏强心苷中毒所致室性早搏C心室纤颤心室纤颤D阵发性室上速阵发性室上速E心动过缓心动过缓 答案答案答案答案15.普罗帕酮对钠通道的阻断作用特点是A仅对开放状态有效B仅对失活状态有效C对开放和失活态均有效D轻度阻断E中度阻断16.突然停药有明显反跳症状的抗心律失常药物是A利多卡因B胺碘酮C普萘洛尔D维拉帕米E奎尼丁 答案答案答案答案17.心梗时既可减少心律失常发生又能缩小心肌梗死面积的抗心律失常药物是A利多卡因B胺碘酮C地尔硫D普萘洛尔E苯妥英钠18.长期应用可引起角膜褐色微粒沉着的抗心律失常药物是A利多卡因B胺碘酮C氟卡尼D奎尼丁E苯妥英钠答案答
44、案答案答案19.多非利特主要抑制的通道是A钙通道B钠通道C氯通道D快速延迟整流钾通道E瞬时外向钾通道20.奎尼丁治疗房颤时联用强心苷的目的是A抑制房室传导，减慢心室率B提高奎尼丁的血药浓度C抑制奎尼丁引起的动作电位时程延长D增强奎尼丁的钠通道阻断作用E增加奎尼丁的生物利用度答案答案答案答案21.腺苷的主要作用机制是A阻断钠通道B阻断乙酰胆碱敏感性钾通道C阻断钙通道D降低交感神经兴奋性E兴奋迷走神经22.用于治疗心室纤颤的抗心律失常药物是A毒毛花苷KB奎尼丁C利多卡因D维拉帕米E普萘洛尔答案答案答案答案B型题A奎尼丁B利多卡因C胺碘酮D维拉帕米E普萘洛尔23.可用于预防房颤复发的药物是24.治疗
45、心梗后心绞痛伴发室性心律失常宜选用25.阵发性室上性心动过速首选治疗药物是26.甲亢所致的窦性心动过缓首选治疗药物是27.可引起角膜褐色颗粒沉着的抗心律失常药物是答案答案答案答案A金鸡纳反应B尖端扭转型室速C明显致畸作用D肺纤维化E便秘28.苯妥英钠可引起29.奎尼丁长时间用药可引起30.抑制Ikr过度可引起31.维拉帕米易引起32.长期应用胺碘酮可引起个别患者出现答案答案答案答案X型题33.属于类的抗心律失常药是A硝苯地平B氟卡尼C奎尼丁D利多卡因E苯妥英钠34.可用于治疗窦性心动过速的药物是A胺碘酮B维拉帕米C地尔硫D普萘洛尔E利多卡因答案答案答案答案35.胺碘酮能治疗的心律失常包括A心房
46、扑动B心房颤动C室性心动过速D室上性心动过速E房室传导阻滞36.胺碘酮可引起的不良反应包括A低血压B房室传导阻滞C窦性心动过缓D角膜褐色微粒沉着E间质性肺炎答案答案答案答案37.胺碘酮能抑制的心肌离子通道包括A钠通道B钙通道C延迟整流钾通道D瞬时外向钾通道E内向整流钾通道38.属于类的抗心律失常药是A胺碘酮B氟卡尼C索他洛尔D多非利特E腺苷答案答案答案答案39.维拉帕米有效的心律失常是A室性早搏B窦性心动过速C心室扑动D房室结折返性心律失常E房室传导阻滞40.普萘洛尔主要治疗的心律失常是A室上性心律失常B甲亢所致窦性心动过速C心室颤动D心梗所致心律失常E情绪变动所致室性心动过速答案答案答案答案
47、简答题1.简述抗心律失常药的分类并各举一例代表药。简述抗心律失常药的分类并各举一例代表药。2.简述简述类抗心律失常药物亚类的分类依据。类抗心律失常药物亚类的分类依据。3.简述奎尼丁对心肌细胞离子通道的作用。简述奎尼丁对心肌细胞离子通道的作用。4.简述奎尼丁对心脏动作电位时程和不应期的作用。简述奎尼丁对心脏动作电位时程和不应期的作用。5.简述奎尼丁的临床应用和主要不良反应。简述奎尼丁的临床应用和主要不良反应。6.简述利多卡因治疗室性快速型心律失常的药理基础。简述利多卡因治疗室性快速型心律失常的药理基础。7.利多卡因为何不宜用于房性心律失常治疗？利多卡因为何不宜用于房性心律失常治疗？8.奎尼丁和利
48、多卡因对有效不应期的影响有何不同？奎尼丁和利多卡因对有效不应期的影响有何不同？9.简述苯妥英钠治疗强心苷中毒所致室性心律失常的药理学基础。简述苯妥英钠治疗强心苷中毒所致室性心律失常的药理学基础。10.简述简述肾上腺素受体拮抗药治疗心律失常的药理学基础。肾上腺素受体拮抗药治疗心律失常的药理学基础。11.简述胺碘酮的药理作用和临床应用。简述胺碘酮的药理作用和临床应用。12.维拉帕米对心肌电活动有何影响？治疗哪些心律失常疗效好？维拉帕米对心肌电活动有何影响？治疗哪些心律失常疗效好？选择题答案：6D11C12A13D14B15C7C8B9A10E16C21B22C23A24B25C17D18B19D2
49、0A26EC27C28C29A30B31E32D33BCDE34ABCD35ABCD36ABCDE37ABCDE38ACD39BD40ABDE1B2C3D4A5A1 类钠通道阻断药：a类如奎尼丁 b类如利多卡因；c类如普罗帕酮 类受体拮抗药如普萘洛尔 类延长动作电位时程药如胺碘酮 类钙通道阻断药如维拉帕米2类是钠通道阻断药。该类药物不同品种对钠通道的阻断强度不同（阻断强度用复活时间常数表示，该常数越大阻断作用越强）。根据复活时间常数的大小，可将该类药物分为三个亚类：a类，复活时间常数为110s，适度阻断钠通道，降低动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程，如奎尼丁；b类，复活时间常数1
50、0s，明显阻断钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，明显减慢传导，如普罗帕酮。3奎尼丁适度阻断钠通道，同时可阻断心肌细胞的其他多种通道。低浓度时即可阻断INa、Ikr，较高浓度可阻断Iks、IK 1.Ito及Ica,L。4奎尼丁阻断激活状态钠通道，可显著抑制异位起搏活动和除极化组织的传导性、兴奋性，并延长除极组织的不应期，其延长动作电位时程作用也使大部分心肌组织的不应期延长。此外奎尼丁能阻断多种钾通道，延长心房、心室和普肯耶细胞的动作电位时程。5广谱抗心律失常药，适用于心房纤颤、心房扑动、室上性和室性心动过速的转复和预防以及频发室上性和室性期前收缩的治疗。腹泻是该药最常见的副作用，此外还
