1、1 1.心绞痛的定义心绞痛的定义 心绞痛（心绞痛（angina pectorisangina pectoris，APAP）冠脉供血冠脉供血和（或）心肌耗氧量骤和（或）心肌耗氧量骤心心肌短暂性缺血、缺氧综合征。表现为胸骨后压肌短暂性缺血、缺氧综合征。表现为胸骨后压榨性或紧缩性疼痛感，常放射至左肩和左臂。榨性或紧缩性疼痛感，常放射至左肩和左臂。每次发作短暂。可因休息或用硝酸酯类等药物每次发作短暂。可因休息或用硝酸酯类等药物而缓解。而缓解。第一节第一节 概概 述述 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 二、二、受体阻断剂受体阻断剂 三、钙拮抗剂三、钙拮抗剂 四、其它四、其它 地拉齐普、吗
2、多明、尼可地尔地拉齐普、吗多明、尼可地尔一、一、硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类:硝酸甘油硝酸甘油、硝酸戊四醇酯、硝酸戊四醇酯、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等 亚硝酸酯类亚硝酸酯类:亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯 松弛血管机制松弛血管机制Ca2+(MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的依赖的PK 鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（GC）cGMP 硝酸酯硝酸酯类药物类药物MLCKMLCK：肌球蛋白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶（在在 SMC or EC中中）R-SHR-SNO不利因素：不利因素：反射性交感神经兴奋反射性交感
3、神经兴奋心率心率收缩力收缩力耗氧耗氧1 1扩张动、静脉血扩张动、静脉血前后负荷前后负荷心肌耗氧心肌耗氧：2 2扩张冠脉输送血管和侧枝血管扩张冠脉输送血管和侧枝血管缺血心肌供血缺血心肌供血供养供养3.3.室壁张力（前负荷室壁张力（前负荷）心内膜供血心内膜供血4.4.增加心内膜的动脉氧分压（增加心内膜的动脉氧分压（有力于改善内膜的缺血有力于改善内膜的缺血）硝酸甘油：硝酸甘油：口服口服,首关消除明显。首关消除明显。多舌下给药（起效快，维持多舌下给药（起效快，维持20203030分钟）分钟）。长效胶囊、软膏或贴膜剂可延长作用时间。长效胶囊、软膏或贴膜剂可延长作用时间。硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯：硝酸
4、戊四醇酯硝酸戊四醇酯：单硝酸异山梨酯：单硝酸异山梨酯：无首关消除，可维持无首关消除，可维持8 8小时小时亚硝酸异戊酯：亚硝酸异戊酯：吸入给药，作用强、起效快。吸入给药，作用强、起效快。首关消除不明显、且首关消除不明显、且T1/2长长 各型心绞痛：各型心绞痛：终止发作、预防用药和维持治疗。终止发作、预防用药和维持治疗。急性心肌梗死：急性心肌梗死：早期使用，能减少心肌耗氧量，早期使用，能减少心肌耗氧量，改善缺血区供血改善缺血区供血缩小梗死范围。缩小梗死范围。慢性心功能不全慢性心功能不全:辅助治疗辅助治疗（三）临床应用（三）临床应用（四）不良反应（四）不良反应局局 部部全全 身身面、颈皮肤潮红面、颈
5、皮肤潮红直立性低血压、心悸直立性低血压、心悸头晕、头痛头晕、头痛颅内压颅内压（脑血管舒张）（脑血管舒张）BP明显明显诱发心绞痛诱发心绞痛眼内压眼内压（眼内血管舒张）（眼内血管舒张）长期大剂量可致高铁血红蛋白血症长期大剂量可致高铁血红蛋白血症 大剂量或反复应用过频，易产生耐受性，大剂量或反复应用过频，易产生耐受性，停药停药12W可恢复。可恢复。小剂量或间歇给药可减少耐受性的形成；小剂量或间歇给药可减少耐受性的形成；机制机制 1.1.血管平滑肌血管平滑肌SHSH消耗过多消耗过多（乙酰半胱氨酸可提供（乙酰半胱氨酸可提供-SH）2.BP2.BP反射性交感、反射性交感、RAASRAAS兴奋兴奋 3.3.
6、鸟苷酸环化酶活性鸟苷酸环化酶活性 19临床应用时注意的问题：临床应用时注意的问题：1 1、应限制剂量，以免血压过度降低、应限制剂量，以免血压过度降低2 2、置密闭棕色瓶，保存有效期、置密闭棕色瓶，保存有效期6 6个月个月3 3、失效：、失效：a.a.无无疗效疗效 b.b.无无头胀感头胀感 c.c.舌下舌下无无麻剌感或烧灼感麻剌感或烧灼感二、二、受体阻断剂受体阻断剂1 1、降低心肌耗氧量：、降低心肌耗氧量：心率，心率，收缩力收缩力2 2、改善缺血区心肌供血：、改善缺血区心肌供血：HR HR 舒张期舒张期供血供血 用药后用药后耗氧量耗氧量非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力 有利于血液流向阻力血管已舒
7、张的缺血区；有利于血液流向阻力血管已舒张的缺血区；3 3、促进氧合血红蛋白结合的解离：、促进氧合血红蛋白结合的解离：4 4、抗血小板聚集作用、抗血小板聚集作用不利因素：不利因素：心室容积心室容积、射血时间、射血时间、诱发冠脉痉挛诱发冠脉痉挛 与硝酸酯类合用可互相纠正不良影响，发挥协同效果与硝酸酯类合用可互相纠正不良影响，发挥协同效果1 1治疗稳定及不稳定心绞痛治疗稳定及不稳定心绞痛：可减少发作次数。：可减少发作次数。对伴有高血压或心律失常者更为适用。对伴有高血压或心律失常者更为适用。2 2对心肌梗死也有效对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围。，能缩小梗死范围。注：注：普萘洛尔不适用于变异型心绞痛；
8、普萘洛尔不适用于变异型心绞痛；个体差异较大；个体差异较大；久用停药时应逐渐减量。久用停药时应逐渐减量。三、钙拮抗剂三、钙拮抗剂（一）抗心绞痛机制（一）抗心绞痛机制扩血管（扩血管（A A、V V）、抑制心脏）、抑制心脏心肌耗氧：心肌耗氧：（1 1）舒张血管）舒张血管心脏前、后负荷心脏前、后负荷 2 2）心肌力、心肌力、心率（硝苯地平除外）心率（硝苯地平除外）2.2.扩张冠脉和侧支血管（同硝酸酯类）扩张冠脉和侧支血管（同硝酸酯类）心肌供氧：心肌供氧：3.3.抑制血小板聚集及改善血液流动性作用抑制血小板聚集及改善血液流动性作用4.4.防止缺血心肌细胞钙离子超负荷，避免心肌坏死防止缺血心肌细胞钙离子超
9、负荷，避免心肌坏死（二）临床应用二）临床应用1 1各类心绞痛：各类心绞痛：变异型心绞痛最为有效（尤其硝苯地平）变异型心绞痛最为有效（尤其硝苯地平）也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。2 2急性心肌梗死：能促进侧枝循环，急性心肌梗死：能促进侧枝循环，缩小梗死面积。缩小梗死面积。Nitroglycerin扩张全身血管扩张全身血管阻断阻断受体受体阻断钙通道阻断钙通道回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力扩张冠脉扩张冠脉冠状阻力冠状阻力扩张冠脉扩张冠脉心率心率心率心率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量
10、心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量Summary抗心绞痛药的合并应用抗心绞痛药的合并应用 原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药欠佳者应合并用药 由于不同类型药物的作用机制不同，合并由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可增强疗效，互相抵消不良反应。用药可增强疗效，互相抵消不良反应。但维拉帕米不宜与但维拉帕米不宜与受体阻断药合用。受体阻断药合用。硝酸甘油抗心绞痛机制是什么硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?受体阻断药抗心绞痛机制是什么受体阻断药抗心绞痛机制是什么?硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点优点?为什么为什么?（从其作用原理解释合用疗效增（从其作用原理解释合用疗效增强，不良影响互相抵销）强，不良影响互相抵销）抗心绞痛药物的应用。抗心绞痛药物的应用。掌握内容掌握内容
