1、beware of the major drug groups for the treatment of CHF;understand the action mechanisms,clinical uses and adverse reactions of cardiac glycosides,and of RAS inhibitors;know the use of diuretics,-adrenoceptor blockers in congestive heart failure.心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和
2、肺心病心脏负荷增加心脏负荷增加前负荷前负荷(Preload)增加增加心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度，可致心肌收心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度，可致心肌收缩力下降，心排血量降低缩力下降，心排血量降低常见：常见：输液速度过快输液速度过快房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等 Pathological changes of CHF后负荷后负荷(Afteload)增加增加心脏收缩排血时所承受的负荷增加心脏收缩排血时所承受的负荷增加常见：常见：肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压加重右心
3、室后负荷肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压加重右心室后负荷高血压、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加重左室后负荷高血压、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加重左室后负荷左室舒张期顺应性减退左室舒张期顺应性减退左室舒张充盈时的扩张能力减退左室舒张充盈时的扩张能力减退见于严重冠心病、高血压和肥厚型心肌病患者。其左室舒张见于严重冠心病、高血压和肥厚型心肌病患者。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 心室内残余血心室内残余血 回心血量回心血量 静脉压静脉压 静脉系统淤血静脉系统淤血肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿咳嗽咳嗽呼吸困难等呼吸困难等右心淤血右
4、心淤血体循环淤血体循环淤血颈静脉怒张颈静脉怒张肝脾肿大肝脾肿大腹水腹水双下肢水肿双下肢水肿肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮 钠水潴留钠水潴留 CHF血流动力学改变血流动力学改变 所致临床症状和体征所致临床症状和体征 心衰的病理生理特点心衰的病理生理特点功能变化功能变化收缩性减弱收缩性减弱心率加快心率加快前后负荷及心肌耗氧量增加前后负荷及心肌耗氧量增加心脏收缩和舒张功能障碍心脏收缩和舒张功能障碍 结构变化结构变化心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡ECM各种成分增多各种成分增多心肌肥厚与重建心肌肥厚与重建(remodeling)药物作用的主要环节药物作用的主要环节正性肌力药物：正性肌力药物：加强心肌收缩力加强
5、心肌收缩力 强心苷类强心苷类 受体激动药受体激动药新多巴胺受体激动药新多巴胺受体激动药双吡啶类药物双吡啶类药物苯并咪唑类药物苯并咪唑类药物利尿药利尿药 前负荷前负荷扩血管药扩血管药 后负荷后负荷血管紧张素转化酶抑制血管紧张素转化酶抑制剂剂硝基扩血管药硝基扩血管药CHF治疗目标治疗目标传统目标传统目标仅限于缓解症状，改善血流动力学变化仅限于缓解症状，改善血流动力学变化现代目标现代目标缓解症状，改善血流动力学变化缓解症状，改善血流动力学变化防止并逆转心室肥厚防止并逆转心室肥厚延长患者生存期，提高生活质量延长患者生存期，提高生活质量降低患者死亡率和改善预后。降低患者死亡率和改善预后。Classifi
6、cation of drugs 强心苷类强心苷类 Cardiac glycosides 毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K、西地兰、地高辛、西地兰、地高辛血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药受体拮抗药卡托普利，氯沙坦卡托普利，氯沙坦利尿药利尿药 Diuretics 呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯其他其他钙拮抗药钙拮抗药 calcium channel blockers：氨氯地平氨氯地平非强心苷类正性肌力药物非强心苷类正性肌力药物non-glycoside positive inotropic agents：米力农米力农其他扩血管药其他扩血
7、管药vasodilators：硝酸甘油，硝普钠硝酸甘油，硝普钠受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔普萘洛尔，卡维洛尔 .强心苷类强心苷类 Cardiac glycosides一类具有强心作用的苷类化合物，主要源于植物一类具有强心作用的苷类化合物，主要源于植物这类药物包括这类药物包括洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛（地高辛（digoxin）毛花苷毛花苷C（cedilanide）毒毛花苷毒毛花苷K（strophanthin K）Please describe the effects and mechanisms of cardiac glycosides.FoxgloveD
8、igitalis purpurea多种植物含有强心苷多种植物含有强心苷紫花洋地黄紫花洋地黄毛花洋地黄毛花洋地黄康毗毒毛旋花康毗毒毛旋花羊角拗羊角拗夹竹桃夹竹桃Structure-activity relationship由苷元与糖结合而成由苷元与糖结合而成苷元由甾核和一个不饱苷元由甾核和一个不饱和内酯环构成和内酯环构成糖多由糖多由2个洋地黄毒糖个洋地黄毒糖和和1个葡萄糖连接而成个葡萄糖连接而成苷元苷元 强心活性所必需，有三个活性部位强心活性所必需，有三个活性部位C3位点有位点有-羟基，与糖相连，脱糖后变成羟基，与糖相连，脱糖后变成便失去活性便失去活性C14位点有位点有-羟基，失去便失活羟基，失
9、去便失活C17位连接位连接构型的不饱和内酯环，打开此环或变成构型的不饱和内酯环，打开此环或变成位，便失去活性位，便失去活性糖糖无强心作用无强心作用但可增加苷元的水溶性但可增加苷元的水溶性提高与心肌亲和力，穿透力、附着力提高与心肌亲和力，穿透力、附着力延长作用时间延长作用时间甾核上羟基数目甾核上羟基数目与强心苷作用长短、快慢呈正相关与强心苷作用长短、快慢呈正相关毒毒K：C3，C5，C14，C12 OH，C10 CHO地高辛：地高辛：C3，C12，C14 OH 洋地黄毒甙：洋地黄毒甙：C3，C14 OH Pharmacokinetics of Cardiac glycosides Pharmaco
10、logical effectsCardiac effectsPositive inotropic effects(加强心肌收缩性加强心肌收缩性)Negative chronotropic effects(减慢心率减慢心率)Electrophysiological effectsInfluences on ECGRegulation of nervous system activityDiuretic effect正性肌力作用（正性肌力作用（Positive inotropic actions）作用特点作用特点选择性直接作用于心脏选择性直接作用于心脏加强加强心肌收缩性心肌收缩性 收缩时张力的提高
11、收缩时张力的提高 心肌缩短速率的提高心肌缩短速率的提高增加增加心衰患者心衰患者心输出量心输出量降低降低心衰患者心衰患者氧耗量氧耗量选择性直接作用心肌选择性直接作用心肌加强心肌收缩力加强心肌收缩力动脉供血增多动脉供血增多心脏排空完全心脏排空完全心衰症状被纠正心衰症状被纠正增加心输量增加心输量 Cardiac effects作用特点的依据和意义作用特点的依据和意义直接作用直接作用强心苷强心苷离体心肌乳头肌离体心肌乳头肌体外培养心肌细胞体外培养心肌细胞搏动搏动提示：其作用并非依赖传出神经提示：其作用并非依赖传出神经 选择性作用选择性作用研究发现，强心苷在极低的浓度下就可以产生心肌作用，研究发现，强心
12、苷在极低的浓度下就可以产生心肌作用，而在此浓度下对其他组织器官没有明显作用。而在此浓度下对其他组织器官没有明显作用。Cardiac effectsCardiac effects加强心肌收缩性加强心肌收缩性心肌收缩时张力提高心肌收缩时张力提高提示：提示：在相同值的初长度下，强心在相同值的初长度下，强心苷能促使心肌产生更大张力苷能促使心肌产生更大张力张张力力 初长度初长度离体心肌的长度张力曲线离体心肌的长度张力曲线足量哇巴因足量哇巴因半量哇巴因半量哇巴因生理盐水生理盐水Cardiac effects足量哇巴因足量哇巴因半量哇巴因半量哇巴因生理盐水生理盐水缩缩短短速速度度负荷负荷(g)(g)离体心肌
13、的负重与缩短速度之间的关系离体心肌的负重与缩短速度之间的关系 心肌缩短速率的提高心肌缩短速率的提高意义：意义：使心动周期的收缩期缩使心动周期的收缩期缩 短，舒张期短，舒张期相对相对延长延长有利于心肌休息，降低氧耗量有利于心肌休息，降低氧耗量促进静脉回流促进静脉回流增加心输出量增加心输出量收缩期收缩期舒张期舒张期收缩期收缩期舒张期舒张期心动周期心动周期Cardiac effects增加心衰患者的心输出量增加心衰患者的心输出量心输出量心输出量交感神经张力交感神经张力心衰心衰心肌收缩力心肌收缩力每博输出量每博输出量外周阻力外周阻力强心苷强心苷Cardiac effects降低心衰患者的氧耗量降低心衰
14、患者的氧耗量决定心肌耗氧量的主要因素决定心肌耗氧量的主要因素心肌耗氧量心肌耗氧量心肌收缩力心肌收缩力室壁张力室壁张力心率心率对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌耗氧量提高。耗氧量提高。？Cardiac effects强心苷强心苷心率心率外周阻力外周阻力交感神经张力交感神经张力心衰心衰心肌收缩力心肌收缩力每博输出量每博输出量心肌耗氧量心肌耗氧量舒张期残留血量舒张期残留血量心室壁压力心室壁压力心室壁张力心室壁张力Cardiac effectsMechanism
15、s of action影响心肌收缩的因素影响心肌收缩的因素收缩蛋白及其调节蛋白收缩蛋白及其调节蛋白肌动蛋白肌动蛋白(actin)肌凝蛋白肌凝蛋白(myosin)Ca2+调蛋白调蛋白(troponin)等等物质代谢与能量供应物质代谢与能量供应O2、三羧酸循环、三羧酸循环、ATP等等Ca2+强心苷对前二者无直接影响，而是增加兴奋时心肌细胞内强心苷对前二者无直接影响，而是增加兴奋时心肌细胞内Ca2+Cardiac effects苷苷强心苷增加兴奋时心肌细胞内强心苷增加兴奋时心肌细胞内CaCa2+2+量量Cardiac effects治疗量治疗量强心苷强心苷适度抑制心肌细胞适度抑制心肌细胞Na+、K+
16、-ATP酶（强酶（强心苷受体）心苷受体）Na+-K+主动交换主动交换胞内胞内Na+、K+Na+-Ca2+双向交换双向交换Na+外流外流、Ca2+内流内流胞内胞内Ca2+心肌收缩力心肌收缩力 中毒量中毒量强心苷强心苷强烈抑制强烈抑制Na+、K+-ATP酶酶 胞内胞内Na+、Ca2+K+心肌细胞自律性心肌细胞自律性、传导性、传导性心律失常心律失常Cardiac effectsCardiac effects负性频率作用负性频率作用（Negative Chronotropic Action）主要表现在心功能不全而心率加快的病例主要表现在心功能不全而心率加快的病例治疗量强心苷通过治疗量强心苷通过增加增加
17、心肌收缩性，心肌收缩性，提高提高每搏输出每搏输出量，反射性量，反射性增强增强迷走神经活性，迷走神经活性，促进促进迷走神经传出迷走神经传出冲动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢冲动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长，有心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长，有利于静脉回心和氧耗量降低。利于静脉回心和氧耗量降低。Cardiac effects 注意注意强心甙负性频率作用是间接性作用强心甙负性频率作用是间接性作用是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗率较快的情况下才较明显，更不是
18、其产生疗效的必要条件。效的必要条件。Cardiac effects对心肌电生理的影响对心肌电生理的影响窦房结窦房结心房心房房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维治疗量治疗量中毒量中毒量治疗量治疗量中毒量中毒量治疗量治疗量中毒量中毒量治疗量治疗量中毒量中毒量自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期作用复杂，其影响随用药剂量、心肌部位、心肌状态不同而异作用复杂，其影响随用药剂量、心肌部位、心肌状态不同而异作用机制作用机制间接作用间接作用迷走神经在心肌组织分布不均匀，主要支配窦房结、心房、房室迷走神经在心肌组织分布不均匀，主要支配窦房结、心房、房室结，以房室结的密度最高，心室几乎无分布结，以房室结的密度最
19、高，心室几乎无分布迷走神经促进迷走神经促进K外流，使最大舒张电位负值增大，自律性降低外流，使最大舒张电位负值增大，自律性降低治疗量强心苷因增加心肌收缩力而继发反射性兴奋迷走神经治疗量强心苷因增加心肌收缩力而继发反射性兴奋迷走神经治疗量强心苷通过兴奋迷走神经的间接作用，治疗量强心苷通过兴奋迷走神经的间接作用，降低窦房结、心房、房室结的自律性降低窦房结、心房、房室结的自律性降低房室结传导性（抑制降低房室结传导性（抑制Ca内流）内流）缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期Cardiac effects直接作用直接作用强心苷直接抑制强心苷直接抑制心肌细胞膜上心肌细胞膜上NaK ATP酶酶，导致：，导致：
20、细胞内失细胞内失K，最大舒张电位减小，自律性增高，最大舒张电位减小，自律性增高最大舒张电位减小易使最大舒张电位减小易使Na通道失活，通道失活，Ca通道激活，通道激活，Ca内内流触发迟后除极，自律性增高流触发迟后除极，自律性增高因浦肯野氏纤维几乎不受迷走神经支配，治疗量和中毒量均因浦肯野氏纤维几乎不受迷走神经支配，治疗量和中毒量均表现为强心苷的直接作用表现为强心苷的直接作用。Cardiac effects窦房结自律性窦房结自律性迷走迷走N N活性活性K K+外流外流最大舒张电位最大舒张电位自律性自律性浦肯野纤维自律性浦肯野纤维自律性抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶胞内胞内K K+
21、最大舒张电位最大舒张电位自律性自律性抑制房室结传导抑制房室结传导迷走迷走N N活性活性 CaCa2+2+内流内流0 0相上升最大速率与幅度相上升最大速率与幅度传导传导减慢。减慢。心房不应期心房不应期迷走迷走N N活性活性K K+外流外流 ERPERP。浦氏纤维不应期浦氏纤维不应期抑抑NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶胞内胞内K K+最大舒张电位最大舒张电位APDAPD及及ERP ERP 均均Cardiac effects 对心电图的影响对心电图的影响治疗量治疗量T波压低，甚至倒置；波压低，甚至倒置；S-T段段呈鱼钩状，与动作电位呈鱼钩状，与动作电位2相缩相缩短有关。短有关。随之随之P-R
22、间期延长，说明房室间期延长，说明房室传导减慢。传导减慢。Q-T间期缩短，反映心室收缩间期缩短，反映心室收缩期缩短，提示浦肯野纤维期缩短，提示浦肯野纤维ERP及及APD缩短。缩短。P-P间期延长，说明心率减慢间期延长，说明心率减慢.中毒量中毒量可引起各种心律失常可引起各种心律失常Cardiac effects视频”强心甙的作用原理”Cardiac effects对肾脏和对肾脏和 CNS的影响的影响肾脏肾脏对心衰患者利尿明显：增加肾血流对心衰患者利尿明显：增加肾血流对正常人或非心性水肿患者有轻度利尿作用：抑制肾对正常人或非心性水肿患者有轻度利尿作用：抑制肾小管细胞小管细胞Na+-K+-ATP酶，减
23、少对酶，减少对Na+的再吸收。的再吸收。神经系统神经系统 中毒量中毒量兴奋兴奋 CTZ引起呕吐引起呕吐增强交感神经活性致心律失常增强交感神经活性致心律失常中枢神经兴奋症状：行为失常、谵妄等中枢神经兴奋症状：行为失常、谵妄等Other effectsTherapeutic applications 慢性心功能不全慢性心功能不全 CHF 某些心律失常某些心律失常 Arrhythmias 心房颤动（心房颤动（atrial fibrillation）心房扑动（心房扑动（atrial flutter）Chronic heart failure,CHF适应症适应症 各种原因所致各种原因所致CHF都可用，但
24、疗效有很大差别都可用，但疗效有很大差别疗效佳，首选疗效佳，首选瓣膜病、高血压病、先心病瓣膜病、高血压病、先心病易中毒，慎用易中毒，慎用继发于甲亢、严重贫血、继发于甲亢、严重贫血、VitB1缺乏等的缺乏等的CHF，多伴有心肌能，多伴有心肌能量代谢障碍量代谢障碍肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等，此时心肌缺肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等，此时心肌缺氧氧 不但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。不但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。禁用禁用机械阻塞性机械阻塞性CHF，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭窄等基本无效，反而
25、加重心衰窄等基本无效，反而加重心衰缩窄性心包缩窄性心包炎炎心包积液心包积液Digoxin(地高辛地高辛)治疗治疗CHF的特点的特点优点优点应用方便，每日口服一次即可应用方便，每日口服一次即可长期久用疗效不减。长期久用疗效不减。一般有效剂量毒副反应相对较轻一般有效剂量毒副反应相对较轻缺点缺点没有正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍没有正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍 治疗心律失常治疗心律失常 Arrhythmias Atrial fibrillation（400-600次次/分钟）分钟）通过抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达通过抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结
26、中，减少心室频率。心室而隐匿在房室结中，减少心室频率。Atrial flutter（250-300次次/分钟）分钟）通过缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，通过缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，然后再发挥治疗房颤的作用。然后再发挥治疗房颤的作用。颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传导作用所阻断，可使心室率易于控制。传导作用所阻断，可使心室率易于控制。Adverse reactions and toxicity treatment胃肠道胃肠道厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控
27、制的症状相区别。神经系统神经系统眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视等，应停药）。视等，应停药）。心脏毒性心脏毒性过速性心律失常过速性心律失常室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心肌细胞内失肌细胞内失K K+有关。有关。过缓性心律失常过缓性心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓(60bpm)(7天），作用较弱天），作用较弱去乙酰毛花苷（西地兰）去乙酰毛花苷（西地兰）生物利用度低，作用较强，作用短，静脉注射给药，用于急性心衰生物利用度低，作用较强，作用短，静脉注射给药
28、，用于急性心衰毒毛花苷毒毛花苷K强心作用最强，作用短，不做口服，静脉给药治疗重危心衰。强心作用最强，作用短，不做口服，静脉给药治疗重危心衰。非强心苷类正性肌力药物非强心苷类正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂米力农米力农(milrinone)等的特点等的特点:抑制抑制PDE III，明显提高细胞内，明显提高细胞内cAMP的含量，增加心肌收的含量，增加心肌收缩力，扩张动、静脉。缩力，扩张动、静脉。作用强、持久，无耐药现象出现。作用强、持久，无耐药现象出现。长期应用由于严重的副作用如血小板减少、致死性心律长期应用由于严重的副作用如血小板减少、致死性心律失常、缩短寿命等而不宜长期给药。失常、
29、缩短寿命等而不宜长期给药。临床仅适用于重症或对常规洋地黄治疗反应差的心衰患临床仅适用于重症或对常规洋地黄治疗反应差的心衰患者，作短期静脉给药。者，作短期静脉给药。.Inhibitors of renin-angiotensin-aldosterone system(RAS)Angiotensin Converting enzyme(ACE)inhibitors,ACEI 卡托普利（卡托普利（captopril）依钠普利（依钠普利（enalapril）贝钠普利（贝钠普利（benazapril）培哚普利（培哚普利（perindopril）雷米普利（雷米普利（ramipril）福辛普利（福辛普利（f
30、osinopril）Renin-angiotensin-aldosterone system and effects of angiotensin I converting enzyme(ACE)Angiotensinogen AngIAngIIReninAldosteroneBradykininInactive productsACEAT1 receptors ACEI action on the cardiac heart failure抑制抑制AngI转化酶的活性转化酶的活性AngII生成减少，醛固酮生成减少生成减少，醛固酮生成减少缓激肽（可促缓激肽（可促NO及及PGI2产生）降解减少产
31、生）降解减少降低儿茶酚胺、加压素、降低儿茶酚胺、加压素、ET1的含量等的含量等改善血流动力学改善血流动力学降低全身血管阻力，增加心排出量降低全身血管阻力，增加心排出量降低室壁张力，增加肾血流等降低室壁张力，增加肾血流等抑制并逆转心肌及血管的增生肥厚抑制并逆转心肌及血管的增生肥厚(hypertrophy)Mechanism of suppression of cardiac hypertrophy and remodeling 心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，他们参与细胞生心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，他们参与细胞生长、分化、增生的调控长、分化、增生的调控AngII具有促生长和激活某些原癌基因
32、的作用，通过具有促生长和激活某些原癌基因的作用，通过原癌基因促进细胞生长、增殖，对重构起了主要中介原癌基因促进细胞生长、增殖，对重构起了主要中介作用作用ACEI减少了减少了AngII的形成，当可防止和逆转心肌重构的形成，当可防止和逆转心肌重构肥厚肥厚 Therapeutic applications90年代后的几个大规模临床研究表明，年代后的几个大规模临床研究表明，ACEI可消除可消除或缓解或缓解CHF患者症状，提高运动耐力，改善生活质患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率约量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率约20-40%。广泛用于广泛用于CHF的治疗，常与利尿药
33、、地高辛合用，的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为作为CHF的基础治疗药物之一。的基础治疗药物之一。AngII receptor(AT1)blockers(ARBs)直接与结合并抑制直接与结合并抑制AngII受体受体不仅拮抗不仅拮抗ACE途径产生的途径产生的AngII，同样拮抗非，同样拮抗非ACE途途径产生的径产生的AngII不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等抗抗CHF作用类似作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率，降低患者再住院率和病死率药物有：氯沙坦（药物有：氯沙坦（losartan）,维沙坦（又称维沙坦（又称缬沙坦缬沙坦,vals
34、artan）,厄贝沙坦（厄贝沙坦（irbesartan）.利尿药（利尿药（Diuretics）Actions:促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，消除或缓解静促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，消除或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿Clinical uses轻度轻度CHF，单用利尿药效果好，单用利尿药效果好中度中度CHF，口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用，口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用重度重度CHF或急症：静脉注射大剂量呋塞米或急症：静脉注射大剂量呋塞米.Other drugs of treating heart failure1.-adre
35、noceptor blockers对对CHF的治疗学概念的一大创新性转变。的治疗学概念的一大创新性转变。机制机制促使衰竭心肌细胞的促使衰竭心肌细胞的 受体密度上调受体密度上调,恢复心肌对儿茶酚胺的敏恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性感性纠正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动，从而恢复心纠正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动，从而恢复心肌舒缩协调性肌舒缩协调性,改善心肌弛缓性、充盈和顺应性改善心肌弛缓性、充盈和顺应性 抑制交感神经介导血管收缩和肾素抑制交感神经介导血管收缩和肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统及血管加压素释放和继发效应及血管加压素释放和继发效应降低血中儿茶酚胺降低血中儿茶酚胺,改善
36、由于儿茶酚胺持久增高引起改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代谢和心血管损害的代谢和心血管损害 降低心肌氧耗、乳酸释放以及心脏作功，并纠正衰竭降低心肌氧耗、乳酸释放以及心脏作功，并纠正衰竭心肌中异常的细胞内心肌中异常的细胞内CaCa2+2+的作用。的作用。受体阻断药治疗受体阻断药治疗CHF时注意事项时注意事项以以NYHA心功能分类心功能分类II-III级的患者为对象，基础病因级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者为扩张型心肌病者尤为合适尤为合适观察的时间应比较长：观察的时间应比较长：3个月，慢性效果显著个月，慢性效果显著治疗应从小剂量开始治疗应从小剂量开始应合并应用其他抗应合并应用其他抗CHF药，
37、如利尿药、地高辛等药，如利尿药、地高辛等严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用用2.Calcium channel blockers 短效钙拮抗药如硝苯地平等可使短效钙拮抗药如硝苯地平等可使CHF恶化，增加恶化，增加CHF者的病死率，不适于者的病死率，不适于CHF的治疗。的治疗。长效钙拮抗药如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，长效钙拮抗药如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面的作用，时不伴有不利的神经激素方面的作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化
38、、抗化、抗TNF-及及IL等作用。等作用。扩张扩张 V V 扩张扩张 A A 回心血量回心血量 外周阻力外周阻力 心前负荷心前负荷 心后负荷心后负荷 左室舒张末期压左室舒张末期压 改善心功能改善心功能 肺静脉压肺静脉压 心搏量心搏量 肺充血症状肺充血症状 动脉供血动脉供血3.Vasodilators常用血管舒张药对血管的作用常用血管舒张药对血管的作用 舒张舒张 A A 舒张舒张 V V 硝酸酯硝酸酯 +硝普钠硝普钠 +肼屈嗪肼屈嗪 +哌唑嗪哌唑嗪 +硝苯地平硝苯地平 +常用常用药药物物舒张阻力血管药舒张阻力血管药钙通道阻滞剂、肼屈嗪、钙通道阻滞剂、肼屈嗪、ACEI。用于心排出量明显用于心排出量
39、明显、外周阻力、外周阻力者。者。舒张舒张V药药硝酸酯类硝酸酯类用于肺循环郁血明显者。用于肺循环郁血明显者。均衡舒张血管药均衡舒张血管药硝普钠硝普钠、哌唑嗪、哌唑嗪用于心排出量用于心排出量、肺循环郁血患者。、肺循环郁血患者。患者血压应维持在患者血压应维持在90-100mmHg/50-60mmHg。Questions 1.治疗慢性心功能不全的药物有几类？主要代表治疗慢性心功能不全的药物有几类？主要代表 什么？什么？2.各类药物治疗心衰的机制如何？各类药物治疗心衰的机制如何？3.简述强心苷正性肌力作用的机理。简述强心苷正性肌力作用的机理。4.临床上可用强心苷治疗哪些疾病？临床上可用强心苷治疗哪些疾病？5.如何防治强心苷中毒？如何防治强心苷中毒？
