1、术中自体输血进展术中自体输血进展Progress of Autogenous Blood Transfusionduring Operations自体输血自体输血(autogenous blood transfusion,ABT)是指采集患者体内血液或回收自体丢失血是指采集患者体内血液或回收自体丢失血液成份，再回输给同一病人，以满足本人液成份，再回输给同一病人，以满足本人失血时需要的一种输血疗法。失血时需要的一种输血疗法。*择期手术自体血预采择期手术自体血预采 *术前等容稀释血液术前等容稀释血液 *术中自体输血术中自体输血 *术后自体输血术后自体输血自体输血意义自体输血意义 *节约血源，减少异
2、体输血节约血源，减少异体输血 *战争、意外事故，解决紧血、大量输血战争、意外事故，解决紧血、大量输血 *避免传播疾病，免疫抑制，不良输血反应避免传播疾病，免疫抑制，不良输血反应 不但是医学科学的一大进步，不但是医学科学的一大进步，也是医学发展的趋势，也是医学发展的趋势，更是人类文明的表现！更是人类文明的表现！自体输血简史自体输血简史 一百余年的历史一百余年的历史 1860,Brainard第一例回收式自体输血 1921,Grant,贮存式自体输血 1950,体外循环技术,促进该技术安全、方便，有效应用 1964，首次开展稀释式自体输血 系统研究，重新评价 Life-Saving,Blood-S
3、aving曲折的发展过程曲折的发展过程早期的自体血液回收技术引起并发症1901年kar Landstein发现ABO血型输血是促进外科发展三大要素之一 淡化、遗忘自体输血概念 自体输血迫切性和重要性自体输血迫切性和重要性 异体输血传染性疾病 异体输血后免疫抑制 不良输血反应 医疗用血俱增术中血液稀释法术中血液稀释法(Acute preoperative normovolemic hemodilution,急性术前等容血液稀释急性术前等容血液稀释)在麻醉诱导之前或之后，手术开始之前抽取一定在麻醉诱导之前或之后，手术开始之前抽取一定 量的血液，同时补充晶体和胶体液以保持血容量恒定量的血液，同时补充
4、晶体和胶体液以保持血容量恒定 和和 氧输送量不减，术中待止血完毕后再输回体内。氧输送量不减，术中待止血完毕后再输回体内。血液稀释的生理变化血液稀释的生理变化*血液粘度：与RBC、PPr相关，Hct最主要因素*CO：血流加快，回心血量增加，Hct降至29，CO是稀释前123，Hct2530，最佳氧 供效果,Hct35%,Hb 110g L-1 PLT100109L-1禁忌证禁忌证心脑肾功能不全疾患：心衰、心瓣膜病、冠心病缺氧性疾病：严重贫血，慢性肺功障碍凝血功能障碍：肝硬化，凝血因子缺乏操作方法操作方法放血：建立监测、通路，成人2040mlmin-1抽取，依体重、Hct、预计失血量，100012
5、00ml,20%30%儿童10mlkg-1抽取（1520mlkg-1）血液稀释：同时输入等量的晶体液和胶 体液，稀释液用量为抽血量 23倍，Hct30%回输：手术后期、止血完毕，出血量 600ml，反顺序回输，心脏负荷，酌情利尿注意事项注意事项R掌握适应证和禁忌症R防止抽取速度过快，低血容量休克R放血与输液应同步，既防止心肌缺血，心律失常，又避免超负荷R回输时酌情利尿，急性肺水肿术中自体血回输术中自体血回输（Intraopeoative antotransfasion，IAT)术中收集手术野或体腔内失血或积血，经过抗凝、术中收集手术野或体腔内失血或积血，经过抗凝、过滤、再经离心分离出红细胞并洗
6、涤后回输给病人。过滤、再经离心分离出红细胞并洗涤后回输给病人。非洗涤回收式自体输血非洗涤回收式自体输血 洗涤回收式自体输血洗涤回收式自体输血非洗涤回收式自体输血非洗涤回收式自体输血R1860年Brainard首例AT，最早一种类型R简单、有效恢复血容量，平、战时期 广泛应用R凝血障碍，肺部并发症，肾功衰竭等不良反应l洗涤回收式自体输血洗涤回收式自体输血R1974年Haemonetis公司 Cell Saver问世R1997年北医、京精自体2000型回收机适应证适应证 大失血手术：心脏直视手术、大血管手术、大失血手术：心脏直视手术、大血管手术、肝肝 血管瘤血管瘤 内出血患者：肝脾破裂、异位妊娠破
7、裂内出血患者：肝脾破裂、异位妊娠破裂 血源供血不足：战伤、外伤血源供血不足：战伤、外伤 其它：矫形手术、颅脑手术其它：矫形手术、颅脑手术 禁忌证禁忌证 肿瘤手术肿瘤手术 污染的血污染的血 败血症败血症 回输装置回输装置 非洗涤回收式非洗涤回收式R 100ml血血3.8枸橼酸钠液枸橼酸钠液10ml/ACD保养液保养液25ml，48 层纱布层纱布R1986年，三医大年，三医大 SRI-I型，筒盖粗滤网型，筒盖粗滤网800 1000um，筒内双层滤网，内网，筒内双层滤网，内网60um，外网，外网 40um，底，底120um，CPD与血液按与血液按1:81:12混合，混合，负压负压13.3kPa R
8、Klabamoff设计设计Bentley 100 ATS,电动变速电动变速 滚压泵挤压泵管回收滚压泵挤压泵管回收,经经125175um过滤过滤 器，再泵压通过器，再泵压通过40um回输回输R Noon发明发明Sorenson ATS，真空泵回收，真空泵回收，上下双层储血袋、过滤器，负压上下双层储血袋、过滤器，负压 20 40mmHg 一体化，快速，简便，无菌；一体化，快速，简便，无菌；凝血障碍凝血障碍1515，肾衰，肾衰2020 洗涤回收式洗涤回收式R 手工法：三联料袋，离心机手工法：三联料袋，离心机(46)，洗涤，洗涤34Hct70%R 1986，Orr红细胞混悬液回输装置红细胞混悬液回输装
9、置,ATS ATS滚压泵、储血器、滚压泵、储血器、离心器和清洗，离心器和清洗，RBCRBC分离、洗涤、浓缩后再回收分离、洗涤、浓缩后再回收R 19971997年自体年自体20002000型血液回收机：游离血红蛋白、细胞型血液回收机：游离血红蛋白、细胞 碎片、脂肪、变性蛋白、污染物、抗凝剂、细菌洗去，碎片、脂肪、变性蛋白、污染物、抗凝剂、细菌洗去，血浆、血小板血浆、血小板 负压吸引 过 滤 滚压泵病人出血 抗凝原血 储血器 离心器 红细胞 抗凝 （洗涤）血浆、游离血红蛋白、血小板、红细胞 白细胞微聚物、变性蛋白、Hct50 细胞碎片、脂肪、细菌、污染物、抗凝剂 回输病人 40um自体自体2000
10、型血液回收机流程图型血液回收机流程图自体自体2000型血液回收机型血液回收机 结构结构*离心系统：离心机、离心井盖、离心底盘、离心系统：离心机、离心井盖、离心底盘、离心井、固定臂离心井、固定臂*显示器：操作方式、工作程序、离心转速、调速显示器：操作方式、工作程序、离心转速、调速 泵流量、进血量、清洗量、自我诊断泵流量、进血量、清洗量、自我诊断 及警示及警示*管道夹：黄色为进血夹，兰色为进液夹，红色为管道夹：黄色为进血夹，兰色为进液夹，红色为 排空夹排空夹*滚柱式调速泵：控制液体进出离心罐，滚柱式调速泵：控制液体进出离心罐，50 1000ml分分*气泡探头：探知回收罐近端的管道气泡，自动停气泡探
11、头：探知回收罐近端的管道气泡，自动停 转，显示转，显示“有气泡有气泡”字样字样*血层控测装置：血层达到一定厚度，自动终止进血层控测装置：血层达到一定厚度，自动终止进血血 一次性用品一次性用品*吸引管：吸引管与抗凝管并行吸引管：吸引管与抗凝管并行*抗凝液袋：抗凝液袋：ACD保养液、肝素生理盐水、保养液、肝素生理盐水、ACD液液 肝素肝素*储血器：吸引、储藏、过滤原血，有多层过滤储血器：吸引、储藏、过滤原血，有多层过滤 装置，最小过滤网孔径为装置，最小过滤网孔径为40um*回收罐：血液分离、清洗回收罐：血液分离、清洗*清洗液袋及清洗液清洗液袋及清洗液*浓缩血袋浓缩血袋*废液袋废液袋*管道系统管道系
12、统操作方式操作方式*进血：离心式回收血罐高速旋转，血细胞留在罐进血：离心式回收血罐高速旋转，血细胞留在罐内内 ，破碎细胞、抗凝剂、血浆等被排到废液袋，破碎细胞、抗凝剂、血浆等被排到废液袋*清洗：生理盐水进入回收血罐，对血细胞进行清清洗：生理盐水进入回收血罐，对血细胞进行清洗洗*排空：浓缩血细胞注入血袋排空：浓缩血细胞注入血袋*浓缩：血层较薄，血球压积很低，浓缩血细胞进浓缩：血层较薄，血球压积很低，浓缩血细胞进入入 血液回收罐血液回收罐*回血：血层薄，无浓缩血细胞回血：血层薄，无浓缩血细胞操作要点操作要点 手动操作手动操作 进血、清洗、排空、浓缩、回血进血、清洗、排空、浓缩、回血 自动操作自动操
13、作 *慢速慢速（超静）处理：主要用于骨科手术（超静）处理：主要用于骨科手术 *中速（常规速度）：用于心血管外科中速（常规速度）：用于心血管外科 *快速：紧急处理，如大出血需紧急输血快速：紧急处理，如大出血需紧急输血并发症和预防并发症和预防 血液学变化与凝血功能障碍：血液学变化与凝血功能障碍：*原因：回收凝血机制激活原因：回收凝血机制激活 洗涤凝血因子减少，洗涤凝血因子减少，PLT减至减至70 0%,FP减少，减少，FDP300gml-1 (10gml-1)*预防：限量预防：限量30003500ml；改进设备；改进设备；血液制品；血液制品；4872h恢复恢复 微栓与肺肾功能障碍微栓与肺肾功能障碍
14、 *原因：血小板、纤维素、白细胞微聚体和原因：血小板、纤维素、白细胞微聚体和 脂肪微栓脂肪微栓 *预防：洗涤；滤器预防：洗涤；滤器 2040um 溶血与肾毒性溶血与肾毒性 *原因：负压、气泡、涡流、管壁磨擦，红细胞破原因：负压、气泡、涡流、管壁磨擦，红细胞破 坏坏10%30%，游离血红蛋白，游离血红蛋白100135mgd dl-1 超过肝球蛋白处理能力，沉积肾小管内超过肝球蛋白处理能力，沉积肾小管内 *预防：洗涤技术，负压预防：洗涤技术，负压 4060cmH2O;降低气血界面，降低气血界面，速尿、甘露醇速尿、甘露醇 血液污染与感染血液污染与感染 *原因：体外开放伤原因：体外开放伤 体内肝、胆、
15、胰、尿液、孕卵绒毛体内肝、胆、胰、尿液、孕卵绒毛 *预防：分离，洗涤预防：分离，洗涤 及时回输及时回输(4hr)微过滤微过滤(20um)抗生素（生存率抗生素（生存率 30提高到提高到 90）展展 望望 安全、快速和有效供血途径安全、快速和有效供血途径R不需检查血型交叉配血试验，赢得时间，不需检查血型交叉配血试验，赢得时间，避免差错避免差错R解决血源紧缺，防止异体输血潜在危险解决血源紧缺，防止异体输血潜在危险R宗教信仰者和宗教信仰者和RHRH阳性提供可能阳性提供可能R血液新鲜，血液新鲜，2-3DPG2-3DPG含量较高，携氧能力好含量较高，携氧能力好R不易引起高血钾、低钙和酸血症不易引起高血钾、
16、低钙和酸血症展展 望望RHelm报告报告100例冠脉搭桥术无需异体输血例冠脉搭桥术无需异体输血R阜外医院三年间减少库血阜外医院三年间减少库血866200ml，减少血浆，减少血浆 181550ml，平均每例减少用血，平均每例减少用血528mlR西京医院：平均每例回输血量西京医院：平均每例回输血量782ml,78%,不需不需 接受异体输血接受异体输血输血指征输血指征R1987年年NIH：Hb从从100gL-1降至降至80gL-1,Hct30%R1996年年ASA:RBC:Hb60gL-1,100gL-1 PLT:5万，万，10万；冷沉淀物：万；冷沉淀物：FP800gL-1R加拿大加拿大Hebeit
17、:转度粗放型，输血量减少转度粗放型，输血量减少54，33不需输红细胞不需输红细胞中国中国:Hb100gL-1,每年用血量减少每年用血量减少200吨吨建议建议：*低危低危Hb70-90gL-1,高危高危100120gL-1,Hct25%30%*血压、血气、尿量以及血压、血气、尿量以及DODO2 2、CICI综合综合 *科学用血效能危险比科学用血效能危险比 争议问题争议问题 污染血液回输安全性污染血液回输安全性 肿瘤外科应用可能性肿瘤外科应用可能性 回收血液洗涤意义回收血液洗涤意义 血液麻醉血液麻醉*让更多病人享受不再输用或少输用异体血液异体输血传染性疾病异体输血传染性疾病 最令人们关心和恐慌的艾
18、滋病和病毒性肝炎！艾滋病艾滋病(AIDS)：1981年美国首例报告，发生率年美国首例报告，发生率1 增加趋势，传播迅速，无特效治疗，死亡率极高增加趋势，传播迅速，无特效治疗，死亡率极高 *死亡率：死亡率：1年年50%，5年年100 *1991.7.1，WHO，164个国家，个国家，50余万例余万例(100余万例余万例)*最新资料全世界最新资料全世界2790万人万人HIV，AIDS达达850万万 *1985年我国发现首例，至今年我国发现首例，至今HIV已有已有5000余余 AIDS迅速蔓延原因迅速蔓延原因 *CDC，90未知未知HIV *性接触是性接触是最常见传播方式之一，异体输血和最常见传播方
19、式之一，异体输血和 血血 液制品液制品 筛选抗筛选抗HIV-I/HIV-II抗体法或抗体法或ELISA，检出，检出HIV*HIV感染早期未产生抗体感染早期未产生抗体*窗口期效价低窗口期效价低 病毒性肝炎 *传播极广,亚州高发区域(中国HBV 1.2 亿，HBV30 HCV20.636%)*1995年第九届,分为6个型 *输血传播乙、丙、丁和庚型肝炎 *HDV系有缺陷性RNA病毒 乙型肝炎乙型肝炎(HB)：RIA或或ELISA检测检测HBsAg，已，已 成为许多成为许多 国家的一项法规国家的一项法规*HBsAg()，输血后，输血后HB 0.31.7，占占TH7%17%*原因：原因：a.潜伏期，潜
20、伏期，HBsAg未出现或浓度低未出现或浓度低 b.慢性肝炎，慢性肝炎，HBsAg低于检测水平低于检测水平(1ngml-1)c.HBV基因突变，基因突变，HBsAg阴性阴性 PCRPCR检测检测HBV-DNA HBV-DNA 阳性发现率阳性发现率6.9%11%丙型肝炎(HC)：1989.9，被正式确认 *美国PTH中90%HC，其中5060可发展为慢 性肝炎，输血后HC发生率已从21降至14 *献血员抗HCV阳性率:美国0.9,英国1.8,德国 0.4，澳大利亚0.4，日本1.1，中国13.6 (35.865.9)。*传播原因：a.HCV感染后的抗体四种形式 b.抗HCV法，85检出 庚型肝炎庚
21、型肝炎(HG)：1967年已发现，年已发现，1995.9正式报告正式报告*HGV三种亚型，通过血液或胃肠外传播三种亚型，通过血液或胃肠外传播*西非抗西非抗HGV阳性率阳性率19.9*我国我国PCR检测检测HGV-C阳性率阳性率0.33(2/600)异体输血后免疫机制 非特异性免疫功能下降 *FDP输入，中性粒细胞膜颗粒，微聚物，细胞 碎片及铁盐增加，网状内皮系统负荷过重 *TH细胞产生IL2减少，IL2激活B细胞和TK细胞 特异性免疫功能抑制 *1995年ISBT血型抗原1017 *红细胞23个血型，193种抗原 *白细胞112种抗原，503个等位基因 抵抗力降低，术后感染增加，抵抗力降低，术
22、后感染增加，肿瘤转移、复发肿瘤转移、复发不良输血反应 发热反应：输入致热原以及白细胞血小板等 过敏反应：常见不良反应之一，轻、重不等。提前应 用抗组织胺类药物，洗涤红细胞 肺微栓：有形成份和纤维蛋白形成微聚物，阻塞肺毛 细血管，粒细胞激活，补体激活，炎性介质 溶血反应：ABO血型不合 输血相关性移植物抗宿主病：细胞免疫功能低下或受 损时，不能识别与排斥，死亡率8490不良输血反应不良输血反应 1984加拿大多伦多三所医院，1血液成份不良反应发生 率为0.73(191/26318)芝加哥，输血7684次，不良反应403次。发热52.1，过敏反应42.6，溶血反应4.5，心脏前负荷过重0.7 医疗用血俱增医疗用血俱增 我国每年用血我国每年用血600800吨，增加吨，增加710/年年 血源紧张，费用巨大血源紧张，费用巨大 1998.10,公民义务献血法，社会老龄化保护血液公民义务献血法，社会老龄化保护血液 迫在眉睫！迫在眉睫！美国美国IAT：1990年年55万例，增至万例，增至80万例万例 德国德国IAT：心血管手术：心血管手术79%，矫形手术，矫形手术47 中国？中国？
