1、一名护士选择疑难病例一名护士选择疑难病例或典型病例或典型病例提前一周整理、共享提前一周整理、共享小组成员提前小组成员提前熟知病例熟知病例第一步第二步第三步1.病例选择病例选择各个小组床边评估、护各个小组床边评估、护理体查、收集资料、查理体查、收集资料、查阅文献阅文献依据查体结果，判断依据查体结果，判断护理措施是否有效护理措施是否有效小组成员讨论分析小组成员讨论分析第一步第二步第三步第四步绘制概念图、讨论修订绘制概念图、讨论修订2.绘制概念图绘制概念图3.查房汇报查房汇报组内一名代表陈述组内一名代表陈述其他成员提出疑问、其他成员提出疑问、并解答并解答护士长点评、补充护士长点评、补充第一步第二步第
2、三步第四步确定护理问题及措施确定护理问题及措施 inspiration Cmap tools 易思认知助手 Visio（二）概念图绘制（二）概念图绘制推荐软件推荐软件护理病历分析护理病历分析-病史病史 刘玉英，女，47岁 诊断：子宫肌瘤 患者因月经量增多2年，查体发现子宫肌瘤17天于2015.12.12入院，2年前无明显诱因出现月经量增多，伴头晕、乏力，心慌，未行诊治。17天前下腹部不适，来院行彩超示：子宫肌瘤。门诊以“子宫肌瘤”收入妇科。积极完善术前检查于12.15在全麻下行全子宫切除+双侧输卵管切除术，术后生命体征正常，术后遵医嘱给予消炎营养药物静点，现患者术后第一天，I级护理，半卧位，流
3、质饮食，生命体征正常。治疗药物同前。护理病历分析护理病历分析-查体查体 T36.5，P88次/分，R22次/分，BP127/64mmHg，中年女性，神志清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音,心率88次/分，律齐。切口敷料清洁，无渗血渗液，切口疼痛评分3分。会阴部清洁，持续导尿通畅，尿色清。双下肢活动良好，无红肿。足背动脉搏动良好，背部及骶尾部皮肤完好。遵医嘱进流质饮食，自主体位。护理病历分析护理病历分析辅助检查辅助检查l 术前：B超：子宫肌瘤，血常规：HB109g/l。余检查阴性。l 术后：复查血常规：HB98g/l。治疗治疗l 术后遵医嘱给予消炎营养药物静点，补血药物口服。护理查房护理
4、查房-评估患者需求评估患者需求评估评估患者患者需求需求F FI IFE E患者的感受患者的感受患者的观点患者的观点疾病对患者功能的影响疾病对患者功能的影响患者的期待患者的期待护理查房护理查房-绘制家族树绘制家族树4747岁岁,务农务农4949岁岁棉油工人8585岁岁 原原因不详因不详已去世男男女女2020岁岁学生 5252岁岁务农务农 5050岁岁 务务农农高血压高血压 患者患者8787岁岁 血栓血栓已去世护理查房护理查房-评估病人评估病人生理生理社会支持社会支持心理心理有有1 1儿子，上大学，儿子，上大学，住院没有通知儿子住院没有通知儿子丈夫请假丈夫请假1010天陪床天陪床住院费用多，住院费
5、用多，压力大压力大家庭期望值低家庭期望值低不能指望儿子，担心不能指望儿子，担心影想学习影想学习焦虑焦虑有感染有感染的危险的危险切口疼痛切口疼痛疾病相关知识缺乏，缺乏疾病相关知识缺乏，缺乏饮食及药物的知识，担心饮食及药物的知识，担心术后并发症术后并发症患者 47岁 务农寻找医疗帮助的原因全子宫切除术后1天导致导致可能可能导致导致导致导致导致导致导致导致可能可能二、概念图临床护理应用二、概念图临床护理应用导致导致可能可能刘玉英刘玉英 女女4747岁岁,全子全子宫切除术宫切除术后后1 1天天生生理理层层面面 1 1、疼痛、疼痛患者疼痛时出现精神心患者疼痛时出现精神心理、生理和行为方面的理、生理和行为
6、方面的改变，如：恐惧、血压改变，如：恐惧、血压升高、心率呼吸增快、升高、心率呼吸增快、机体躲避、反抗。机体躲避、反抗。疼痛的原因：温度刺激、化学刺激、疼痛的原因：温度刺激、化学刺激、物理损伤、病理改变、心理因素物理损伤、病理改变、心理因素评估评估疼痛疼痛协助取协助取半卧位半卧位心理护理方心理护理方法和疼痛心法和疼痛心理疗法理疗法药物镇痛药物镇痛转移注意力和放松转移注意力和放松疗法，减轻心理压疗法，减轻心理压力力减轻腹部张力，减轻疼痛减轻腹部张力，减轻疼痛健康教育，使其了健康教育，使其了解疼痛发生的原因解疼痛发生的原因及持续时间及持续时间威伐光理疗威伐光理疗三阶梯镇痛三阶梯镇痛第一阶梯使用非阿片
7、类镇痛药。第一阶梯使用非阿片类镇痛药。第二阶梯使用弱阿片类镇痛药。第二阶梯使用弱阿片类镇痛药。第三阶梯使用强阿片类镇痛药第三阶梯使用强阿片类镇痛药镇痛泵止痛镇痛泵止痛用疼痛评分工具评估疼痛评分。建立疼痛患者评估单。包括用疼痛评分工具评估疼痛评分。建立疼痛患者评估单。包括疼痛评分、部位、持续时间，疼痛性质等内容。疼痛评分、部位、持续时间，疼痛性质等内容。物理镇痛物理镇痛取得治疗护理取得治疗护理的配合，增强的配合，增强信心信心刘玉英刘玉英 女女4747岁岁,全子全子宫切除术宫切除术后后1 1天天生生理理层层面面 腹胀腹胀导致术后腹胀的原因：导致术后腹胀的原因：术前肠道准备不充分，术前肠道准备不充分
8、，胃肠道积气过多，精神胃肠道积气过多，精神紧张，手术中肠道受到紧张，手术中肠道受到激惹，术后肠蠕动减慢，激惹，术后肠蠕动减慢，饮食，术后使用镇痛泵，饮食，术后使用镇痛泵，术后患者呻吟、抽泣等。术后患者呻吟、抽泣等。一般说来胃肠气胀均有腹部膨隆。局一般说来胃肠气胀均有腹部膨隆。局限于上腹部的膨隆多见于胃或横结肠限于上腹部的膨隆多见于胃或横结肠积气所致。小肠积气腹部膨隆可局限积气所致。小肠积气腹部膨隆可局限于中腹部，也可为全腹部膨隆。结肠于中腹部，也可为全腹部膨隆。结肠积气腹部膨隆可局限于下腹部或左下积气腹部膨隆可局限于下腹部或左下腹部。幽门梗阻时，上腹部可有胃型腹部。幽门梗阻时，上腹部可有胃型及
9、蠕动波，肠梗阻时可见肠型及肠蠕及蠕动波，肠梗阻时可见肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进或减弱。动波，肠鸣音亢进或减弱。评估腹评估腹胀情况胀情况饮食指饮食指导导环形按环形按摩腹部摩腹部活动指导活动指导评估内容：腹胀部位，时间分布及持续时间，评估内容：腹胀部位，时间分布及持续时间，伴随症状等。伴随症状等。注意避开切口，顺时针注意避开切口，顺时针环形按摩，力量适中。环形按摩，力量适中。禁食易产气食物：奶、糖水、藕禁食易产气食物：奶、糖水、藕粉等，进高蛋白饮食增强机体抵粉等，进高蛋白饮食增强机体抵抗力。抗力。健康教育，使其了健康教育，使其了解腹胀发生原因解腹胀发生原因取得配合，减轻取得配合，减轻焦虑焦虑指导及
10、协助患者床上翻身活动，指导及指导及协助患者床上翻身活动，指导及协助患者术后协助患者术后2424小时内早期下床活动。小时内早期下床活动。药物治疗药物治疗口服厚朴排气合剂，肌注新口服厚朴排气合剂，肌注新斯的明，开塞露肛塞。斯的明，开塞露肛塞。其他其他生理盐水低位灌肠、肛管排气。生理盐水低位灌肠、肛管排气。刘玉英刘玉英 女女4747岁岁,全子全子宫切除术宫切除术后后1 1天天生生理理层层面面 有切口有切口染的危险染的危险导致术后切口感染的原导致术后切口感染的原因：医源性高危因素如因：医源性高危因素如术前住院时间长，手术术前住院时间长，手术时间延长，术前未预防时间延长，术前未预防性应用抗生素，休克病性
11、应用抗生素，休克病人，手术失血过多，病人，手术失血过多，病人本身因素如年老、肥人本身因素如年老、肥胖、糖尿病、肝病、免胖、糖尿病、肝病、免疫力降低及营养状况差。疫力降低及营养状况差。主要表现是主要表现是切口术后切口术后34天，切口疼天，切口疼痛加重，体温升高、脉搏频速、白细痛加重，体温升高、脉搏频速、白细胞计数增高，即提示切口可能感染。胞计数增高，即提示切口可能感染。检查可见切口局部有红、肿、热和痛。检查可见切口局部有红、肿、热和痛。观察有观察有无感染无感染迹象迹象饮食指饮食指导导减少感减少感染护理染护理措施措施正确使用抗正确使用抗生素生素观察内容：切口敷料有无渗血渗液，生命观察内容：切口敷料
12、有无渗血渗液，生命体征尤其体温的变化，触诊切口有无压痛、体征尤其体温的变化，触诊切口有无压痛、肿胀，有无波动感。并重视患者的主诉：肿胀，有无波动感。并重视患者的主诉：切口疼痛加重，敷料渗血渗液等不适。切口疼痛加重，敷料渗血渗液等不适。备皮：术前备皮：术前3030分钟备皮。减少分钟备皮。减少陪人，定时空气消毒，保持环陪人，定时空气消毒，保持环境清洁。境清洁。嘱进高蛋白饮食如：鱼、嘱进高蛋白饮食如：鱼、虾、鸡蛋、奶等增强机体虾、鸡蛋、奶等增强机体抵抗力。抵抗力。健康教育，使其了健康教育，使其了解切口感染发生原解切口感染发生原因因取得患者配合取得患者配合信任，增强依从性。信任，增强依从性。遵医嘱使用
13、抗生素预防感染，结合遵医嘱使用抗生素预防感染，结合患者情况及时停用抗生素，防止发患者情况及时停用抗生素，防止发生滥用抗生素对机体造成的危害。生滥用抗生素对机体造成的危害。通知医师及时切口通知医师及时切口换药。换药。发现患者敷料渗血渗液及时通知发现患者敷料渗血渗液及时通知医师换药，保持敷料清洁干燥，医师换药，保持敷料清洁干燥，减少细菌感染的机会。减少细菌感染的机会。刘玉英刘玉英 女女4747岁岁,全子全子宫切除术宫切除术后后1 1天天生生理理层层面面 有泌尿有泌尿系感染的系感染的危险危险导致术后泌尿系感染的导致术后泌尿系感染的原因：导尿，会阴部分原因：导尿，会阴部分泌物感染，机体抵抗力泌物感染，
14、机体抵抗力差，饮水少等差，饮水少等主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿肉眼血尿，膀胱区可有不适。一般无膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状，但少数患者可明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛，低热（一般不超过有腰痛，低热（一般不超过3838），），血白细胞计数常不增高。血白细胞计数常不增高。观察有观察有无感染无感染迹象迹象饮食指饮食指导导多饮水多饮水导尿管护理导尿管护理观察内容：尿色，尿量，生命体征尤其体温观察内容：尿色，尿量，生命体征尤其体温的变化，并重视患者的主诉：尿频、尿急、的变化
15、，并重视患者的主诉：尿频、尿急、尿痛，并定时复查尿常规。尿痛，并定时复查尿常规。饮水量每日饮水量每日1500ml-1500ml-2000ml2000ml。嘱进高蛋白饮食如：鱼、虾、嘱进高蛋白饮食如：鱼、虾、鸡蛋、奶等增强机体抵抗力。鸡蛋、奶等增强机体抵抗力。健康教育，使其了解健康教育，使其了解泌尿系感染发生原因泌尿系感染发生原因取得配合，减取得配合，减轻焦虑轻焦虑定时更换尿袋，会阴擦洗定时更换尿袋，会阴擦洗BidBid，尿袋低于尿道口防止返流预尿袋低于尿道口防止返流预防感染。防感染。刘玉英刘玉英 女女4747岁岁,全子全子宫切除术宫切除术后后1 1天天生生理理层层面面有下肢静有下肢静脉血栓形脉
16、血栓形成的危险成的危险主要临床表现是一侧肢主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，病人局体的突然肿胀，病人局部感疼痛，行走时加剧，部感疼痛，行走时加剧，浅静脉怒张。静脉造影浅静脉怒张。静脉造影是诊断的金标准。血栓是诊断的金标准。血栓的并发症：肺栓塞、出的并发症：肺栓塞、出血。血。观察有无下肢观察有无下肢血栓形成的迹血栓形成的迹象象饮食护饮食护理理饮水、活饮水、活动护理动护理护理重点护理重点观察内容：下肢有无肿胀，疼痛，下观察内容：下肢有无肿胀，疼痛，下肢颜色，下肢温度有无差异。生命体肢颜色，下肢温度有无差异。生命体征尤其体温的变化，并重视患者的主征尤其体温的变化，并重视患者的主诉：行走时有无疼痛，麻
17、木，沉重感诉：行走时有无疼痛，麻木，沉重感觉。觉。嘱饮水量每日嘱饮水量每日1500ml-2000ml1500ml-2000ml，稀释血液，协助和指导患者双稀释血液，协助和指导患者双下肢及足部屈伸活动，协助早下肢及足部屈伸活动，协助早期下床活动，预防血栓。期下床活动，预防血栓。嘱患者进高维生素嘱患者进高维生素(芹菜、韭菜、粗粮、豆芹菜、韭菜、粗粮、豆类类)、高蛋白、高蛋白(肉类、鱼类、乳制品类肉类、鱼类、乳制品类)、高高热热量量(牛奶、蛋糕、鸡蛋、甜食牛奶、蛋糕、鸡蛋、甜食)，低脂，低脂(禁禁用肥肉、蛋黄、脑用肥肉、蛋黄、脑)饮食，忌食辛甘肥腻之饮食，忌食辛甘肥腻之品品;避免喝咖啡、浓茶等刺激性
18、饮料。避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料。健康教育，使其了健康教育，使其了解血栓发生原因解血栓发生原因溶栓：尿激酶。抗凝：低分子肝溶栓：尿激酶。抗凝：低分子肝素钙。活血：前列地尔、银杏达素钙。活血：前列地尔、银杏达莫。降血脂：瑞舒伐他汀片。莫。降血脂：瑞舒伐他汀片。1.静脉壁损伤（静脉壁损伤（25%）：静脉壁受到任何因素的影响，常见）：静脉壁受到任何因素的影响，常见有机械性损伤，感染性和化学性损伤。有机械性损伤，感染性和化学性损伤。2.血流淤滞状态血流淤滞状态（35%）：由于久病卧床，外伤或骨折，较大的手术，妊娠，）：由于久病卧床，外伤或骨折，较大的手术，妊娠，分娩，长途乘车或飞机久坐不动，或长时间
19、的静坐及下蹲等分娩，长途乘车或飞机久坐不动，或长时间的静坐及下蹲等可使血流缓慢，淤滞，促发下肢静脉血栓形成。可使血流缓慢，淤滞，促发下肢静脉血栓形成。3.血液高凝血液高凝状态（状态（30%）：如创伤，手术后，大面积烧伤，妊娠，产后）：如创伤，手术后，大面积烧伤，妊娠，产后等均可使血小板增高，黏附性增强，易形成血栓。等均可使血小板增高，黏附性增强，易形成血栓。4、其他因素（、其他因素（10%）：如年龄，肥胖及抗活化蛋白）：如年龄，肥胖及抗活化蛋白C等。等。预防预防血栓血栓发生。发生。取得配合，预取得配合，预防血栓。防血栓。血栓血栓的护的护理。理。药物治疗药物治疗卧床休息，抬高患肢卧床休息，抬高患
20、肢20-3020-30度，度，每日测量下肢周径，指导患者避每日测量下肢周径，指导患者避免剧烈咳嗽、翻身。免剧烈咳嗽、翻身。警惕血栓并警惕血栓并发症的发生发症的发生床边准备好心电监护和氧气装床边准备好心电监护和氧气装备，抢救时使用，全体护士共备，抢救时使用，全体护士共同学习急性肺栓塞的急救知识，同学习急性肺栓塞的急救知识，提高抢救意识。提高抢救意识。焦虑焦虑对全子宫对全子宫切除术后切除术后影响缺乏影响缺乏了解了解睡眠质量睡眠质量下降下降刘玉英刘玉英 女女4747岁岁,全子全子宫切除术后宫切除术后1 1天天心心理理层层面面F F（FeelingFeeling）患者的感受患者的感受I I（IdeaI
21、dea）患者的观点患者的观点F F（FunctionFunction）疾病对患者功疾病对患者功能的影响能的影响 E E（ExpectationExpectation）患者的期待患者的期待FIFEFIFE疾病带来很多不疾病带来很多不适；适；医院提供医院提供全面优质服务，全面优质服务，住着放心，很满住着放心，很满意意住院期间掌握更住院期间掌握更多疾病相关知识。多疾病相关知识。担心子宫切除后担心子宫切除后对身体的影响：对身体的影响：停经、潮热、烦停经、潮热、烦躁、阴道分泌物躁、阴道分泌物减少、疼痛、性减少、疼痛、性生活受影响。生活受影响。针对困扰精神心针对困扰精神心理因素给予相应理因素给予相应指导指
22、导身体早日康复，身体早日康复，术后无并发症。术后无并发症。评评价价病病人人的的反反应应加强与患者加强与患者的沟通：责的沟通：责任护士定时任护士定时巡视病房了，巡视病房了，解患者心理解患者心理变化。变化。制定护理计划制定护理计划观看手术观看手术 无菌观无菌观念念术后观察切术后观察切口情况口情况接手术时切口护理接手术时切口护理加强护患沟通加强护患沟通护理重点一护理重点一护理重点二护理重点二会阴擦洗会阴擦洗导尿管护理导尿管护理引流管护理引流管护理l无菌导尿无菌导尿护理护理重点三重点三术前活动指导术前活动指导术后活动指导术后活动指导出院活动指导出院活动指导l术后协助下床术后协助下床 结局结局确认目标确
23、认目标评价病人的反应评价病人的反应F 患者的感受I 患者的观点F 疾病对患者功能的影响E 患者的期待 1 1患者了解疾病及康复相关患者了解疾病及康复相关知识。知识。2 2患者切口无感染，无下肢患者切口无感染，无下肢血栓形成等并发症。血栓形成等并发症。患者舒适，没有并发症发生。患者舒适，没有并发症发生。确定目标及结局确定目标及结局5寻找真相 1产生好的想法Generate ideas2分析能力3自信心confidence5系统化能力Competence4管理 Control6认知成熟度11求知欲10协作Collaboration7沟通Communicate better8教导和启发teach and inspire12学的更快 Learn faster学的更快 Learn faster9体会体会体会体会
