1、急性肾损伤急性肾损伤 KDIGO临床实践指南临床实践指南急性肾损伤急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭与急性肾衰竭(ARF)国际肾脏病和急救医学界将国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKI）。）。AKI 覆盖的肾损伤覆盖的肾损伤 Warnock DG.J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al.CJASN.2006GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常About AKI guideline ADQI：2002,RIFLE AKIN：2005,modifi
2、ed definition and staging system KDIGO:2011,First clinical guideline for AKI Waiting for published in this summer AKI guideline for AKI:2011 UK Renal Association Final Version 08.03.11 AKI guidlineKDIGO 2012RIFLE Criteria for Acute Kidney InjuryModified RIFLE as Proposed by AKIN AKIAKI流行病学现状流行病学现状 患
3、病率：患病率：1%（社区）（社区）7.1%（医院）（医院）人群发病率：人群发病率：486630 pmp/y AKI需要需要RRT发病率：发病率：22203pmp/y 医院获得医院获得AKI死亡率：死亡率：1080%合并多脏器功能衰竭死亡率：合并多脏器功能衰竭死亡率：50%需要需要RRT治疗者死亡率：高达治疗者死亡率：高达80%指南推荐强度指南推荐强度Quality of evidenceAHighBModerateCLowDVery lowStrength of recommendationLevel1strongLevel2weak or discretionary指南推荐强度急性肾损伤（急
4、性肾损伤（AKI）的定义）的定义 定义及分期定义及分期*符合下列情形之一者即可定义为符合下列情形之一者即可定义为AKI（未分级）（未分级）l 在在48h内血清肌酐（内血清肌酐（Scr）上升）上升0.3mg/dl（26.5umol/L）；）；l 已知或假定肾功能损害发生在已知或假定肾功能损害发生在7d内，内，Scr上升至上升至基础值的基础值的1.5倍。倍。l 尿量尿量0.5ml/（kg.h），持续），持续6h单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因*AKI分期标准见表分期标准见表1（未分级）（未分级）
5、*任何时候都应尽可能明确任何时候都应尽可能明确AKI的病因（未分级）的病因（未分级）血清肌酐和血清肌酐和BUN变化的其它因素变化的其它因素AKDacute kidney diseases and disorder 符合以下任何一项 AKI,符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2,3个月 肾损伤3个月AKI/CKD/AKD肾功能改变肾功能改变肾脏结构改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR 3个月 3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GF
6、R60ml/min/1.73m2,3个月24h时，推荐监测氨基糖苷类药血药浓度（时，推荐监测氨基糖苷类药血药浓度（1A）*每天单次给药每天单次给药48h时，推荐监测氨基糖苷类药血药浓度（时，推荐监测氨基糖苷类药血药浓度（2C）*建议有条件的患者表面或局部使用氨基糖苷类药物（如呼吸道气雾建议有条件的患者表面或局部使用氨基糖苷类药物（如呼吸道气雾剂，缓释颗粒），不建议静脉使用（剂，缓释颗粒），不建议静脉使用（2B）*建议使用两性霉素建议使用两性霉素B脂质体，而非普通两性霉素脂质体，而非普通两性霉素B（2A）*在同等疗效的前提下，推荐唑类抗真菌药和在同等疗效的前提下，推荐唑类抗真菌药和/或棘白菌素类
7、药，治疗或棘白菌素类药，治疗系统性真菌病和寄生虫感染，而非普通两性霉素系统性真菌病和寄生虫感染，而非普通两性霉素B（1A）AKIAKI的预防与治疗的预防与治疗 其它预防建议其它预防建议*不建议为减少围手术期不建议为减少围手术期AKI的发生或的发生或RRT，而单独选用无体外，而单独选用无体外循环心脏不停跳的冠脉搭桥术（循环心脏不停跳的冠脉搭桥术（2C）*不建议低血压的危重症患者采用不建议低血压的危重症患者采用N-乙酰半胱氨酸预防乙酰半胱氨酸预防AKI（2D）*不建议口服或静脉使用不建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸预防术后乙酰半胱氨酸预防术后AKI（1A）*CI-AKI的定义和分期参照之前的推荐
8、意见（未分级）的定义和分期参照之前的推荐意见（未分级）注：注：使用对比剂前后出现肾功能变化的患者，除评估使用对比剂前后出现肾功能变化的患者，除评估CI-AKICI-AKI外外还应考虑其他原因引起的还应考虑其他原因引起的AKIAKI（未分级）（未分级）对比剂相关对比剂相关AKI（CI-AKI）相关定义相关定义对比剂相关对比剂相关AKI（CI-AKI）风险评估及预防风险评估及预防*造影前应评估患者发生造影前应评估患者发生CI-AKI的风险，尤其使用含碘对比剂的风险，尤其使用含碘对比剂（静脉或动脉）的患者，均应筛查是否已存在肾功能损伤（静脉或动脉）的患者，均应筛查是否已存在肾功能损伤（未分级）（未分
9、级）*CI-AKI高风险患者，应考虑使用其他替代的成像技术（未分级）高风险患者，应考虑使用其他替代的成像技术（未分级）*CI-AKI高风险患者，高风险患者，应尽可能减少对比剂的剂量（未分级）应尽可能减少对比剂的剂量（未分级）*CI-AKI高风险患者，推荐使用等渗或低渗的碘对比剂，而非高高风险患者，推荐使用等渗或低渗的碘对比剂，而非高渗对比剂（渗对比剂（1B）*CI-AKI高风险患者，建议使用等渗氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容，高风险患者，建议使用等渗氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容，而非口服液体扩容（而非口服液体扩容（1A）*CI-AKI高风险患者，不推荐单纯口服液体扩容（高风险患者，不推荐单纯口服液体扩容
10、（1C）*CI-AKI高风险患者，建议口服高风险患者，建议口服N-乙酰半胱氨酸联合静脉等渗乙酰半胱氨酸联合静脉等渗晶体液扩容晶体液扩容*不建议使用茶碱预防不建议使用茶碱预防CI-AKI（2C）*不推荐使用非诺多泮预防不推荐使用非诺多泮预防CI-AKI（1B）*CI-AKI高风险患者，不建议预防性间断血液透析或血液滤过高风险患者，不建议预防性间断血液透析或血液滤过治疗清除对比剂（治疗清除对比剂（2C）AKI治疗的肾脏替代治疗治疗的肾脏替代治疗治疗时机治疗时机*存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT（未分级）（未分级）*决定是否开
11、始决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床背景，是否存在，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被能被RRT改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平（未分级）非仅观察尿素氮和肌酐水平（未分级）顽固性高钾血症顽固性高钾血症6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机
12、酸尿症导致的尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症高氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量0.3 ml/kg/h 持续持续24h或者无尿或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温严重的低体温或高体温临床适应症临床适应症生化指标适应症生化指标适应症RRTRRT开始指征开始指征 (1B)(1B)Initiate RRT em
13、ergently when life-threatening changes in fluid,electrolyte,and acid-base balanceexist.(Not Graded)早期应用早期应用RRTRRT治疗？治疗？“早早”：定义不统一：定义不统一 BUN21.5mmol/L（创伤后），或者尿量100ml/8小时（心脏手术后）达到下列指标12小时内进行RRT：尿量30/h持续6小时 Ccr27mmol/L开始开始RRT，死亡风险翻倍，死亡风险翻倍危重病人伴有危重病人伴有AKIAKI时时CRRTCRRT与与IHDIHD的利弊的利弊 CRRTCRRT与与IHDIHD相比具备以
14、下优点：相比具备以下优点：稳定的血流动力学，缓慢、连续性清除液体和溶质，稳定的血流动力学，缓慢、连续性清除液体和溶质，溶质清除率高溶质清除率高;持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质分子物质;改善营养支持，保障营养补充及药物治疗改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。维持内环境稳定。缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外间不能外 出治疗、检查等。出治疗、检查等。*患
15、者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止RRT（未分级）（未分级）*不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少RRT时间和频率（时间和频率（2C）*需要需要RRT的的AKI患者，应根据其潜在风险的评估及抗凝的患者，应根据其潜在风险的评估及抗凝的获益决定抗凝治疗（未分级）获益决定抗凝治疗（未分级）*如患者无出血风险和凝血功能受损，也未接受全身抗凝治如患者无出血风险和凝血功能受损，也未接受全身抗凝治疗，推荐疗，推荐RRT治疗期间使用抗凝剂（治疗期间使用抗凝剂（1B）*无出血风险和凝血功能受损的患者，如未接受有效的全身无出血风险和凝
16、血功能受损的患者，如未接受有效的全身抗凝治疗，建议按如下程序选择抗凝方式：抗凝治疗，建议按如下程序选择抗凝方式：间断间断RRTRRT：推荐使用普通肝素或低分子肝素，不推荐其它抗凝药物（：推荐使用普通肝素或低分子肝素，不推荐其它抗凝药物（1C1C）CRRTCRRT：无枸橼酸钠禁忌症的患者建议用局部枸橼酸钠而不用肝素（：无枸橼酸钠禁忌症的患者建议用局部枸橼酸钠而不用肝素（2B2B）有枸橼酸钠抗凝禁忌证的患者行有枸橼酸钠抗凝禁忌证的患者行CRRTCRRT：建议使用普通肝素或低分子肝：建议使用普通肝素或低分子肝素抗凝，不推荐其它抗凝药物（素抗凝，不推荐其它抗凝药物（2C2C）AKI治疗的肾脏替代治疗治
17、疗的肾脏替代治疗抗凝方案抗凝方案凝血功凝血功能障碍？能障碍？不使用不使用抗凝剂抗凝剂其他情况需其他情况需要全身抗凝？要全身抗凝？选择选择RRT模式模式视情况使视情况使用抗凝剂用抗凝剂间断间断RRTCRRT枸橼酸盐枸橼酸盐禁忌证？禁忌证？局部枸橼酸盐抗凝局部枸橼酸盐抗凝出血风险出血风险增加？增加？肝素肝素不使用抗凝剂不使用抗凝剂出血风险出血风险增加？增加？不使用抗凝剂不使用抗凝剂是是否否是是否否否否否否否否是是是是是是是是*有出血风险且未接受抗凝治疗的患者，建议在有出血风险且未接受抗凝治疗的患者，建议在RRT期间给期间给予以下措施（未分级）予以下措施（未分级）建议无枸橼酸盐禁忌症患者局部使用枸橼
18、酸盐抗凝，而非不抗凝（建议无枸橼酸盐禁忌症患者局部使用枸橼酸盐抗凝，而非不抗凝（2C2C）建议出血高风险患者建议出血高风险患者CRRTCRRT期间避免局部使用肝素（期间避免局部使用肝素（2C2C）*肝素相关血小板减少症（肝素相关血小板减少症（HIT）患者，须停用所有肝素制）患者，须停用所有肝素制剂，推荐使用直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班）或剂，推荐使用直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班）或Xa因子因子抑制剂（如达那肝素或磺达肝素），不推荐其它抗凝药物抑制剂（如达那肝素或磺达肝素），不推荐其它抗凝药物或不用抗凝药物（或不用抗凝药物（1A）*无严重肝功能衰竭的无严重肝功能衰竭的HIT患者，患者，RRT期间
19、建议使用阿加曲期间建议使用阿加曲班，不建议使用其它凝血酶抑制剂或班，不建议使用其它凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂（因子抑制剂（2C）*建议建议AKIAKI患者行患者行RRTRRT时使用无套囊的非隧道式透析导管，时使用无套囊的非隧道式透析导管，不建议使用隧道式导管不建议使用隧道式导管*AKIAKI患者选择静脉置入透析导管时，建议按以下顺序选患者选择静脉置入透析导管时，建议按以下顺序选择静脉血管（未分级）：择静脉血管（未分级）：首选：右侧颈内静脉首选：右侧颈内静脉 次选：股静脉次选：股静脉 第三选择：左侧劲内静脉第三选择：左侧劲内静脉 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）最后选择：锁骨下静脉（
20、优先选择优势肢体侧）*推荐超声引导下置入透析导管（推荐超声引导下置入透析导管（1A1A）AKI治疗的肾脏替代治疗治疗的肾脏替代治疗血管通路血管通路*在置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，推荐在首次使用在置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，推荐在首次使用前应拍摄胸片（前应拍摄胸片（1B1B）*ICUICU中需行中需行RRTRRT的的AKIAKI患者，不建议在非隧道式静脉导管穿刺患者，不建议在非隧道式静脉导管穿刺部位皮肤局部使用抗菌药物（部位皮肤局部使用抗菌药物（2C2C）*需要需要RRTRRT的的AKIAKI患者，不建议使用抗生素封管预防非隧道静脉患者，不建议使用抗生素封管预防非隧道静脉导管的相
21、关感染（导管的相关感染（2C2C）*AKIAKI患者行床边间隙性血液透析和患者行床边间隙性血液透析和CRRTCRRT时建议使用生时建议使用生物相容性好的滤器膜（物相容性好的滤器膜（2C2C）AKI治疗的肾脏替代治疗治疗的肾脏替代治疗透析膜透析膜*AKI患者可选择连续性或间断性患者可选择连续性或间断性RRT（未分级）（未分级）*血流动力学不稳定者，建议予以血流动力学不稳定者，建议予以CRRT，不建议间断，不建议间断RRT（2B）*合并急性脑损伤，或其他原因导致颅内压增高，或广泛合并急性脑损伤，或其他原因导致颅内压增高，或广泛脑水肿的脑水肿的AKI患者，建议予以患者，建议予以CRRT，不建议间断，
22、不建议间断RRT（2B）AKI治疗的肾脏替代治疗治疗的肾脏替代治疗RRT方式的选择方式的选择AKI治疗的肾脏替代治疗治疗的肾脏替代治疗透析液和置换液配方透析液和置换液配方*AKI患者行患者行RRT时，建议使用碳酸氢盐而非乳酸盐作为时，建议使用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（透析液和置换液的缓冲碱（2C）*合并循环性休克的合并循环性休克的AKI患者行患者行RRT时，推荐用碳酸氢盐时，推荐用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（1B）*合并肝衰竭和乳酸酸中毒的合并肝衰竭和乳酸酸中毒的AKI患者行患者行RRT时，建议用时，建议用碳酸氢盐而非
23、乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（2B）*用用AKI患者的透析液和置换液，其细菌和内毒素含量至患者的透析液和置换液，其细菌和内毒素含量至少应达美国医疗器械协会的标准（少应达美国医疗器械协会的标准（1B）AKI治疗的肾脏替代治疗治疗的肾脏替代治疗治疗剂量设定治疗剂量设定*在每次在每次RRT前应制定前应制定RRT的剂量（未分级）。推荐经的剂量（未分级）。推荐经常评估实际治疗剂量以校正治疗处方（常评估实际治疗剂量以校正治疗处方（1B）*RRT剂量应满足患者的需要，即达到电解质酸碱通知及剂量应满足患者的需要，即达到电解质酸碱通知及液体平衡的目标（未分级）液体平衡的目标（未分级）*AKI患者间断或长期行患者间断或长期行RRT时，推荐每周尿素清除指数时，推荐每周尿素清除指数（Kt/v）值为）值为3.9（1A）*AKI患者行患者行CRRT，推荐超滤量为，推荐超滤量为2025ml/（kg.h）（1A）。通常应预设更高的超滤量（未分级）。通常应预设更高的超滤量（未分级）
