1、1排泄的四个途径：排泄的四个途径：由呼吸器官排出由呼吸器官排出(By respiratory organ)由大肠排出由大肠排出(By intestinal tract)由皮肤排出由皮肤排出(By skin)由肾脏排出由肾脏排出(By kidney)排泄排泄(excretion)：机体将物质代谢尾产物和机体不需机体将物质代谢尾产物和机体不需或过剩的物质排出体外的过程。或过剩的物质排出体外的过程。2排泄的功能意义排泄的功能意义通过呼吸系统通过呼吸系统:CO2，少量水和挥发性药物少量水和挥发性药物通过消化道通过消化道:唾液腺排少量铅和汞，消化管排唾液腺排少量铅和汞，消化管排胆色素和无机盐胆色素和无机
2、盐通过皮肤通过皮肤:排水、排水、NaCl、KCl、尿素和乳酸尿素和乳酸通过肾脏通过肾脏:通过尿排代谢终产物和过剩的物质通过尿排代谢终产物和过剩的物质3泌尿功能和非泌尿功能泌尿功能和非泌尿功能 The renal function：泌尿功能泌尿功能尿生成过程尿生成过程1.肾小球的滤过肾小球的滤过2.肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收3.肾小管与集合管的分泌肾小管与集合管的分泌4尿的一般理化特性尿的一般理化特性n尿量尿量(urine volume):10002000ml/日日 2500ml/日日 多尿多尿(polyuria)100500 ml/日日 少尿少尿(oliguresis)100
3、ml/日日 无尿无尿(anuresis)n尿色：淡黄色尿色：淡黄色 浓缩时变深浓缩时变深n比重比重(specific density)：1.0151.025 波动范围：波动范围：1.0011.0355 pH:5.07.0 正常最大波动范围正常最大波动范围4.58.0 荤素杂食荤素杂食尿呈酸性，尿呈酸性，pH约约6.0 素食素食尿呈碱性，碱基排出多尿呈碱性，碱基排出多 9597%水水n成份成份 无机盐：无机盐：NaCl、硫酸盐等、硫酸盐等 35%固体物固体物 有机物：尿素、有机物：尿素、肌酐、马尿酸、尿胆素肌酐、马尿酸、尿胆素6非泌尿功能非泌尿功能分泌生物活性物质分泌生物活性物质A.促红细胞生成
4、素促红细胞生成素(EPO)促促RBC生成生成B.肾素肾素(Renin)调节醛固酮调节醛固酮(aldosterone)分泌分泌调节血量调节电解质浓度调节血量调节电解质浓度C.羟化羟化VitD3钙磷代谢钙磷代谢D.PGA舒血管舒血管7第一节第一节 肾脏的结构与功能特点肾脏的结构与功能特点管腔正电位驱动阳离子经细胞旁路被动重吸收（二）髓袢的重吸收和分泌分子量大小的选择性滤器724Kpa）时，肾血流量稳定在一个水平不变(二)小管液中溶质的浓度上皮和内皮细胞上的酸性糖蛋白，涎基带负电基团和基膜上的硫酸肝素的负离子基团构成了滤过的电学屏障，限制负电荷的滤过。靶器官：远曲小管、集合管滤过分数（filtrat
5、ion fraction,FF）：由于逆流交换而形成管道顶端至底端浓度梯度逐渐增大的现象称为逆流倍增（counter-current multiplication）肾小囊静水压 10 mmHg内压达到70 cmH2O时产生痛感，不得不排尿（主动重吸收中存在，与载体蛋白数量有关）3 0renal tubule若C 125ml/min提示肾小管无重吸收和分泌，或重吸收量分泌量Na+的重吸收是近端小管重吸收各种溶质和水的主要驱动力肌酐、对氨基马尿酸既滤过又排泄 出球小出球小A A 类型类型 近髓肾单位：近髓肾单位：占占1015%位于皮质深部位于皮质深部1/31/3处处 肾小球大肾小球大 入球小入球小
6、A口径口径出球小出球小A A，出球小出球小A A 管周毛细血管管周毛细血管 U形形 直小血管直小血管集合管集合管(Collecting tubule)：不包括在肾单位内，在尿液浓缩功能中起作用。不包括在肾单位内，在尿液浓缩功能中起作用。1213二、近球小体二、近球小体(juxtaglomerular apparatus)n入球小入球小A的近球细胞（颗粒细胞的近球细胞（颗粒细胞分泌肾素）分泌肾素）n球外系膜细胞（间质细胞球外系膜细胞（间质细胞）n远曲小管的致密斑远曲小管的致密斑感受小管内感受小管内Na+含量的变含量的变化化近球细胞近球细胞调节肾素分泌调节肾素分泌14图9-5 肾小球及近球小体示意
7、图15三、肾脏血液循环的特点三、肾脏血液循环的特点（一）肾脏的血液供应（一）肾脏的血液供应(renal blood supply)1.血供丰富血供丰富 成人安静时成人安静时1100ml/min 皮质皮质 94%髓质髓质 6%16 2.两套毛细血管网两套毛细血管网 肾肾A叶间叶间A弓形弓形A小叶间小叶间A入球小入球小A毛细血管网毛细血管网出球小出球小A毛细血管网（管毛细血管网（管周毛细血管）周毛细血管）小叶间小叶间V弓形弓形V叶间叶间V肾静脉肾静脉近端小管近曲小管髓袢降支粗段溶质浓度差(difference of concentration)和电位差(difference of potentia
8、l)（电化学差）是其被动重吸收的动力。逆流交换保持肾髓质的高渗状态，并带走多余的水。一、肾小管重吸收和分泌的特征和方式近端小管的重吸收率始终占肾小球滤过率的65%70%，称为定比重吸收。7KPa),肾小球毛细血管压相应右旋糖酐(-)难通过滤过膜H+-Na+交换与K+-Na+交换相互抑制Na+的重吸收是近端小管重吸收各种溶质和水的主要驱动力肾小囊静水压 10 mmHg管径相应缩小 血流阻力0 mmol/L 醛固酮 （敏感度K+Na+）借助Na+的重吸收而被继发性主动重吸收主动重吸收(active transport)：血管紧张素II的效应：尿素等被小部分重吸收；弱冷刺激 ADH 尿量HCO3-比
9、Cl-优先重吸收，是因为CO2能迅速透过管腔膜2 1.升降两管间的热量扩散称为逆流交换（counter-current exchange），减少热量的消耗。图9-5 肾小球及近球小体示意图17-183.肾内血流量分布不均匀肾内血流量分布不均匀n皮质血流量皮质血流量髓质髓质blood flow in the vasa recta of the renal medulla is very low compared with flow in the renal cortexn皮质肾单位入球小皮质肾单位入球小A口径口径 出球小出球小A (阻力小阻力小)（阻力大（阻力大肾小球内肾小球内 压高压高利于滤过
10、）利于滤过）n髓质血流量少髓质血流量少 直小血管阻力大直小血管阻力大 原因原因 髓质部高阻力髓质部高阻力 管内血粘滞也较高管内血粘滞也较高滤过分数（filtration fraction,FF）：GFR=C菊粉=125ml/min有效滤过压=（肾小球毛细血管压+肾小囊内胶体渗透压）肾盂中尿量越多，内压越大，自动节律性频率越高，蠕动增强，反之亦然。Cl-阴离子逆向转运远曲小管和集合管的闰细胞分泌H+基膜：胶原和蛋白聚糖原纤维细丝水借渗透压(osmotic forces)之差被动重吸收，渗透压差是其动力。靶器官：远曲小管、集合管收缩血管效应；Na+的重吸收是近端小管重吸收各种溶质和水的主要驱动力临
11、床上通过酸化尿液降低血氨肾小管与集合管的转运功能入球小动脉扩张，肾小球毛细血管静水压（PGC）增高，肾小球滤过率（GFR）增高，肾血流（RBF）增加100500 ml/日 少尿(oliguresis)机制：肾血流不改变时，肾小球滤过率毛细血管压、血浆胶体渗透压组织液回流增多，使组织间液静水压 回漏入肾小管腔量重吸收由肾脏排出(By kidney)001 0.（1）掌握：滤过膜及其通透性01 0.促进近端小管对钠的重吸收，由此引起氯离子和水分伴随着钠的重吸收而被重吸收。19（二）肾血流量的调节（二）肾血流量的调节(regulation of blood flow in kidney)1.肾血流的
12、肾血流的 自身调节自身调节 Autoregulation灌注压灌注压2080mmHg（2.710.7Kpa）时，肾血流量随肾）时，肾血流量随肾A压升高而升高压升高而升高灌注压灌注压80180mmHg（10.724Kpa）时，肾血流量稳定在一个水平不变）时，肾血流量稳定在一个水平不变灌注压灌注压180mmHg（24Kpa）时，肾血流量又随肾）时，肾血流量又随肾A压升高而升高压升高而升高20n罂粟硷罂粟硷(Papaverine)、水合氯醛、水合氯醛(Chloral Hydrate)抑制血管平滑肌后自身调节抑制血管平滑肌后自身调节(autoregulation)现象消失，提示自身调节与血现象消失，提
13、示自身调节与血管平滑肌活动有关。管平滑肌活动有关。n机制：细胞分流学说、组织压力学说、肌原反机制：细胞分流学说、组织压力学说、肌原反应学说、反馈调节学说应学说、反馈调节学说21肌原学说肌原学说(myogenic mechanism)n当肾灌注压升高当肾灌注压升高入球小入球小A A血管平滑肌牵张血管平滑肌牵张刺激刺激平滑肌紧张性平滑肌紧张性管径相应管径相应血流阻力血流阻力血流量血流量 n(反之亦然）反之亦然）222.肾血流的神经和体液调节肾血流的神经和体液调节n肾肾N（发自（发自T12 L2）属交感神经系统，入球小）属交感神经系统，入球小A的的N末梢分末梢分布密度大布密度大收缩血管效应；肾素分泌
14、。收缩血管效应；肾素分泌。n迷走迷走N纤维对尿生成的影响尚未肯定。纤维对尿生成的影响尚未肯定。n体位性肾血液量改变，可能是反射性交感体位性肾血液量改变，可能是反射性交感N兴奋所致。兴奋所致。n体液因素：肾上腺素体液因素：肾上腺素(adnephrin)与去甲肾上腺素与去甲肾上腺素(norepinephrine)、升压素、肾素、血管紧张素、升压素、肾素、血管紧张素(angiotensin)肾血管收缩（静滴肾血管收缩（静滴Adr.10微克微克/分，肾血分，肾血流量减少流量减少30%）23意义（意义（significance）n安静正常：通过自身调节使肾血流量相对稳定，安静正常：通过自身调节使肾血流量
15、相对稳定，泌尿活动正常进行。泌尿活动正常进行。n运动或异常如高温、出血缺氧时：通过神经、运动或异常如高温、出血缺氧时：通过神经、体液调节使血流量减少，保证重要器官的血流体液调节使血流量减少，保证重要器官的血流供应。供应。24 尿生成过程尿生成过程(urine formation)肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能(glomerular filtration)肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收(selective reabsorportion)肾小管和集合管的分泌肾小管和集合管的分泌(secretion)25第二节第二节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能(glomerular filtr
16、ation)一、肾小球的滤过作用和滤过率一、肾小球的滤过作用和滤过率1.血浆血浆(plasm)、滤液、滤液(filtrate)、尿成份的比较、尿成份的比较n微穿刺技术微穿刺技术获取囊内液，获取囊内液，微量化学分析微量化学分析表明系血浆的表明系血浆的超滤液超滤液(ultrafiltrate)26血浆、滤过液、尿液成分比较血浆、滤过液、尿液成分比较成分成分 血浆血浆(g/L)滤液滤液(g/L)尿尿(g/L)水水 900 980 960蛋白质蛋白质 7090 0.3 0葡萄糖葡萄糖 1.0 1.0 0Na+3.3 3.3 3.5K+0.2 0.2 1.5Cl-3.7 3.7 6.0H2PO4-HPO
17、42-0.04 0.04 1.5尿素尿素 0.3 0.3 18尿酸尿酸 0.04 0.04 0.5肌酐肌酐 0.01 0.01 1.0氨氨 0.001 0.001 0.4重吸收重吸收分泌分泌青霉素、酚红主要是排泄尿液浓缩：ADH 集合管对水通透性 ，髓质高渗梯度，水重吸收P：血浆中某物质的浓度0指物质可自由被滤过，如H2O。分泌部位：肾上腺皮质球状带 痛刺激、情绪紧张 ADH 尿量X=C图9-7 右旋糖酐分子半径与电荷对肾小球滤过能力的影响管周膜的Na+泵主动重吸收Na+，胞内Na+下降1）近端小管前半段的物质转运尿量为1ml/min，下丘脑病变累及视上核、室旁核 ADH合成尿色：淡黄色 浓缩
18、时变深3 3.尿素再循环则促成了整个髓质渗透压梯度的建立。由于逆流交换而形成管道顶端至底端浓度梯度逐渐增大的现象称为逆流倍增（counter-current multiplication）图9-5 肾小球及近球小体示意图窗孔结构，表面蛋白带负电荷肾的功能解剖和肾血流量272.肾小球滤过率（肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）:单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量。单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量。n125ml/min/1.73m2n1251440（24h）=180000 180L/24hnGFR=KfPuf（Kf：滤过系数，：滤过系数，Puf：有
19、效滤过压）：有效滤过压）283.滤过分数（滤过分数（filtration fraction,FF）：）：肾小球滤过率和肾血浆流量的比值肾小球滤过率和肾血浆流量的比值 125/660100%=19%660ml/min 可见流过肾脏的血浆约可见流过肾脏的血浆约1/5由肾小球滤到肾小由肾小球滤到肾小囊腔中，囊腔中，GFR与与FF是衡量肾功能的指标。是衡量肾功能的指标。磷酸盐(phosphate)促进近端小管对钠的重吸收，由此引起氯离子和水分伴随着钠的重吸收而被重吸收。三、肾脏血液循环的特点水利尿 大量饮清水 尿量35%固体物1、血浆晶体渗透压的改变 弱冷刺激 ADH 尿量临床上可利用此现象来检测肾的
20、稀释能力。二、滤过膜及其通透性(the glomerular capillary membrane and its permeability)1、使集合管钠通道关闭，抑制Na+重吸收渗透性利尿提高小管液溶质浓度，使渗透压升高，重吸收减少 利尿，如甘露醇肾交感神经，促近端小管和髓袢升支粗段对Na+、Cl-和水的重吸收。（一）髓质间隙液渗透压的影响1、使集合管钠通道关闭，抑制Na+重吸收K+0.髓袢升支粗段重吸收的特点：（180mg/100ml）作用：提高远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性，促进水的重吸收，使尿液浓缩、尿量减少尿量(urine volume):10002000ml/日泌尿功能和非
21、泌尿功能 The renal function：小管液中溶质形成的渗透压是对抗肾小管重吸收水分的重要因素。促进近端小管对钠的重吸收，由此引起氯离子和水分伴随着钠的重吸收而被重吸收。724Kpa）时，肾血流量稳定在一个水平不变青霉素、酚红主要是排泄肾小球滤液量180L/日，尿量1.Na+的重吸收是近端小管重吸收各种溶质和水的主要驱动力Na+细胞旁途径被动重吸收（一）髓质间隙液渗透压的影响释放ADH 远曲小管、集合管对水通透性 对水重吸收 尿量少量蛋白质通过吞饮重吸收大量饮用清水后,反射性使ADH分泌和释放减少而引起尿量增多的现象，称为水利尿促红细胞生成素(EPO)促RBC生成管周毛细血管将物质转
22、运到小管腔肾小管与集合管的转运功能通过消化道:唾液腺排少量铅和汞，消化管排胆色素和无机盐1、Na+、Cl-和水的重吸收尿素 0.（醛固酮加强Na+-K+交换）2试述影响肾小球滤过作用的因素。滤过膜带负电荷的涎基或消失，导致带负电荷的血浆白蛋白滤过 蛋白尿小管液中溶质形成的渗透压是对抗肾小管重吸收水分的重要因素。尿液的浓缩29二、滤过膜及其通透性二、滤过膜及其通透性(the glomerular capillary membrane and its permeability)肾小球毛细血管内皮细胞肾小球毛细血管内皮细胞 窗孔结构，表面蛋白带负电荷窗孔结构，表面蛋白带负电荷 滤过膜滤过膜 基膜：胶
23、原和蛋白聚糖原纤维细丝基膜：胶原和蛋白聚糖原纤维细丝 肾小囊内层上皮细胞肾小囊内层上皮细胞 裂隙孔，上皮细胞带负电荷裂隙孔，上皮细胞带负电荷30图图9-6 肾小球滤过膜的结构肾小球滤过膜的结构311.1.分子量大小的选择性滤器分子量大小的选择性滤器n有效半径有效半径4.2nm不能滤过不能滤过n葡萄糖（分子量葡萄糖（分子量180，半径，半径0.36nm）可通过）可通过32331.00.80.60.40.20.01.82.22.63.03.43.84.24.6相对滤过能力有效分子半径（nm）负电荷电中性正电荷图9-7 右旋糖酐分子半径与电荷对肾小球滤过能力的影响滤过能力值为1.0指物质可自由被滤过
24、，如H2O。滤过能力值为0则指不能滤过2.2.分子电荷的选择性滤器分子电荷的选择性滤器右旋糖酐右旋糖酐(+)易通过滤过膜易通过滤过膜右旋糖酐右旋糖酐(-)难通过滤过膜难通过滤过膜34n上皮和内皮细胞上的酸性糖蛋白，涎基带负电基团和上皮和内皮细胞上的酸性糖蛋白，涎基带负电基团和基膜上的硫酸肝素的负离子基团构成了滤过的电学屏基膜上的硫酸肝素的负离子基团构成了滤过的电学屏障，限制负电荷的滤过。障，限制负电荷的滤过。n电中性分子：电中性分子：通透性决定于分子的大小通透性决定于分子的大小n带负电大分子：带负电大分子：内层细胞层和基膜内侧部的带负电结内层细胞层和基膜内侧部的带负电结构可阻止它通过。构可阻止
25、它通过。n带正电大分子：带正电大分子：虽然可能通过内皮细胞层和基膜内侧虽然可能通过内皮细胞层和基膜内侧部，但基膜外侧部和裂孔膜是它的主要屏障。部，但基膜外侧部和裂孔膜是它的主要屏障。35n病理：病理：肾炎肾炎(nephritis)、肾病综合征、肾病综合征(nephrotic syndrom)蛋白尿蛋白尿(Proteinuria)n滤过膜带负电荷的涎基滤过膜带负电荷的涎基或消失，导致带负电或消失，导致带负电荷的血浆白蛋白滤过荷的血浆白蛋白滤过 蛋白尿蛋白尿36三、有效滤过压三、有效滤过压 EFP（effective filtration pressure）nEFP肾小球滤过作用的动力肾小球滤过作
26、用的动力 有效滤过压有效滤过压=（肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压+肾小囊内胶体渗透压）肾小囊内胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+肾小囊内静水压肾小囊内静水压)37用直接法测出，肾小球毛细血管压平均值约用直接法测出，肾小球毛细血管压平均值约45mmHg，入，入球端与出球端毛细血管压基本相等球端与出球端毛细血管压基本相等(下降下降1-2mmHg)肾小囊内胶体渗透压接近肾小囊内胶体渗透压接近0 mmHg血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压25mmHg,入球端入球端20mmHg,出球端出球端35 mmHg肾小囊静水压肾小囊静水压 10 mmHg入球端有效滤过压入球端有效滤过压=45-（20+1
27、0）=15 mmHg（1.4Kpa）出球端有效滤过压出球端有效滤过压=45-（35+10）=0 mmHg 38图图9-8 肾小球毛细血管压、胶体渗透压和囊内压对肾小球滤过率的影响肾小球毛细血管压、胶体渗透压和囊内压对肾小球滤过率的影响39 通常超滤液通常超滤液(ultrafiltrate)在入球端毛细血在入球端毛细血管段中滤过产生，出球端有效滤过压为零，管段中滤过产生，出球端有效滤过压为零，无法生成超滤液。无法生成超滤液。滤过平衡（滤过平衡（filtration equilibrium）40四、影响肾小球滤过的因素四、影响肾小球滤过的因素n（一）肾小球毛细血管滤过系数（一）肾小球毛细血管滤过系
28、数（Kf）n肾小球毛细血管通透性肾小球毛细血管通透性n肾小球有效滤过面积，正常肾小球有效滤过面积，正常1.5m2以上以上411.肾小球毛细血管的血压肾小球毛细血管的血压全身动脉血压全身动脉血压(artery pressure of total body)改变：改变：n波动在波动在80180mmHg（10.724Kpa）时，通过自身）时，通过自身调节，入球小调节，入球小A口径改变，使肾小球毛细血管压相对口径改变，使肾小球毛细血管压相对稳定，稳定，GFR基本保持不变。基本保持不变。nAP80mmHg(10.7KPa),肾小球毛细血管压相应肾小球毛细血管压相应 nAP4050mmHg（5.36.7K
29、pa）时，有效滤过压为）时，有效滤过压为零，零，GFR=0,无尿无尿 高血压晚期，入球小高血压晚期，入球小A硬化，硬化，GFR（二）有效滤过压改变（二）有效滤过压改变42图图9-9 入球和出球小动脉阻力变化对肾小球滤过率和肾血流的影响入球和出球小动脉阻力变化对肾小球滤过率和肾血流的影响入球和出球小动脉缩窄表阻力增加，入球和出球小动脉扩张表阻力减小入球和出球小动脉缩窄表阻力增加，入球和出球小动脉扩张表阻力减小A.入球小动脉缩窄，肾血流（入球小动脉缩窄，肾血流（RBF）减少，肾小球毛细血管静水压（）减少，肾小球毛细血管静水压（PGC）下降，肾小球滤过率（）下降，肾小球滤过率（GFR）降低；）降低；
30、B.出球小动脉缩窄，肾小球毛细血管静水压（出球小动脉缩窄，肾小球毛细血管静水压（PGC）增加，肾小球滤过率（）增加，肾小球滤过率（GFR）增高，肾血流（）增高，肾血流（RBF）减少；）减少；C.出球小动脉扩张，肾小球毛细血管静水压（出球小动脉扩张，肾小球毛细血管静水压（PGC）下降，肾小球滤过率（）下降，肾小球滤过率（GFR）降低，肾血流（）降低，肾血流（RBF）增加；）增加；D.入球小动脉扩张，肾小球毛细血管静水压（入球小动脉扩张，肾小球毛细血管静水压（PGC）增高，肾小球滤过率（）增高，肾小球滤过率（GFR）增高，肾血流（）增高，肾血流（RBF）增加）增加432.肾小囊内压（肾小囊内压（b
31、owmans capsule pressure)n正常情况下比较稳定正常情况下比较稳定n病理情况如病理情况如:肾盂、输尿管结石、肿瘤肾盂、输尿管结石、肿瘤肾小囊内压肾小囊内压,有效滤过有效滤过压压 GFR Na+细胞旁途径被动重吸收肾交感神经，入球小动脉的神经末梢分布密度大尿素等被小部分重吸收；2、循环血量和血压的改变直小血管的结构排列类似于逆流交换模型。出球小动脉扩张，肾小球毛细血管静水压（PGC）下降，肾小球滤过率（GFR）降低，肾血流（RBF）增加；尿液浓缩：ADH 集合管对水通透性 ，髓质高渗梯度，水重吸收（六）其他激素（自学）尿量为1ml/min，逆流交换保持肾髓质的高渗状态，并带走
32、多余的水。注意此时C=肾血浆流量肾血流量GFR=KfPuf（Kf：滤过系数，Puf：有效滤过压）饮1000ml清水，隔30min 尿量 （1小时末达高峰，枢失去功能联系)尿失禁出球端有效滤过压=45-（35+10）=0 mmHg入球小动脉扩张，肾小球毛细血管静水压（PGC）增高，肾小球滤过率（GFR）增高，肾血流（RBF）增加三、有效滤过压 EFP（effective filtration pressure）第一节 肾脏的结构与功能特点运动或异常如高温、出血缺氧时：通过神经、体液调节使血流量减少，保证重要器官的血流供应。重吸收部位仅限于近端小管（主要是近曲小管），可完全被吸收回血髓袢升支粗段重
33、吸收的特点：水 水重吸收 尿液的渗透压血浆渗透压443.血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压n正常情况下变化不大，如全身血浆蛋白正常情况下变化不大，如全身血浆蛋白血浆胶血浆胶渗压渗压EFP GFR45（三）肾血浆流量：对（三）肾血浆流量：对GFR影响较大影响较大n增大增大血浆胶渗压在入球血浆胶渗压在入球出球小出球小A之间的上升速之间的上升速度慢，具有滤过作用的毛细血管段加长，度慢，具有滤过作用的毛细血管段加长，GFR n减少减少血浆胶渗压上升速度加快，缩短了具有滤过血浆胶渗压上升速度加快，缩短了具有滤过作用的毛细血管段，作用的毛细血管段，GFR n应激状态（如严重缺氧，中毒性休克）应激状态（如严重缺氧
34、，中毒性休克）交感交感N兴兴奋奋肾内血管收缩肾内血管收缩肾血流量肾血流量 肾血浆流肾血浆流量量 GFR46第三节第三节 肾小管与集合管的泌尿功能肾小管与集合管的泌尿功能 小管液流经肾小管和集合管时，其中大小管液流经肾小管和集合管时，其中大部分水和溶质被管壁细胞吸收回血液的过部分水和溶质被管壁细胞吸收回血液的过程，称为程，称为重吸收（重吸收（reabsorption）。）。肾小管和集合管上皮细胞将本身产生的肾小管和集合管上皮细胞将本身产生的物质或血液中的物质转运至肾小管腔内，物质或血液中的物质转运至肾小管腔内，称为称为分泌（分泌（secretion）。47肾小球滤液量肾小球滤液量180180L/
35、L/日，尿量日，尿量1.51.5L/L/日，日，提示提示99%99%被重吸收，被重吸收，1%1%排出体外排出体外某物质的某物质的终尿浓度终尿浓度u/u/血浆浓度血浆浓度P P反映物反映物质被重吸收或分泌的情况质被重吸收或分泌的情况一、肾小管重吸收和分泌的特征和方式（一）肾小管重吸收的特征 1.重吸收量大48 葡萄糖和氨基酸几乎完全被重吸收；葡萄糖和氨基酸几乎完全被重吸收；水、钠等被大部分重吸收；水、钠等被大部分重吸收；尿素等被小部分重吸收；尿素等被小部分重吸收；肌酐等代谢产物和进入体内的异物，不被肌酐等代谢产物和进入体内的异物，不被重吸收而全部排出，提示肾小管还有分泌重吸收而全部排出，提示肾小
36、管还有分泌和排泄功能和排泄功能2.重吸收的选择性49（二）重吸收部位（二）重吸收部位:n近曲小管近曲小管 14mm,刷状缘增大重吸收面积刷状缘增大重吸收面积n髓袢髓袢 210mmn远曲小管远曲小管 13.6mmn集合管集合管 20mm50细胞旁路径细胞旁路径跨细胞路径跨细胞路径（三）重吸收的方式（三）重吸收的方式511.被动重吸收被动重吸收(passive transport)：指小管液中的指小管液中的水和溶质依借电化学差通过肾小管上皮细胞进水和溶质依借电化学差通过肾小管上皮细胞进入细胞外液的过程。入细胞外液的过程。n 水水借渗透压借渗透压(osmotic forces)之差被动重吸收，渗透之
37、差被动重吸收，渗透压差是其动力。压差是其动力。n溶质溶质浓度差浓度差(difference of concentration)和电位差和电位差(difference of potential)（电化学差）是其被动重吸收的（电化学差）是其被动重吸收的动力。动力。52浓度差浓度差 电位差电位差 Na+Na+主动主动 Na+Na+H2O Cl-Cl _ 尿素尿素 尿素被动扩散尿素被动扩散 HCO3-特特点点：顺顺电电化化学学差差进进行行，不不需需耗耗能能 HCO3-532.主动重吸收主动重吸收(active transport)：指肾小管上皮细胞逆电化学差，将小管内溶指肾小管上皮细胞逆电化学差，将小
38、管内溶质主动转运到小管外组织间液的过程。质主动转运到小管外组织间液的过程。n逆浓度差逆浓度差n逆电位差逆电位差n原发性主动转运：原发性主动转运：ATP水解直接供能水解直接供能n继发性主动转运：继发性主动转运：间接由间接由Na+泵供能泵供能54(三)重吸收的有限性 肾小管对物质的重吸收肾小管对物质的重吸收是有一定限度的，称为是有一定限度的，称为重吸收的最大限度。重吸收的最大限度。（主动重吸收中存在，（主动重吸收中存在，与载体蛋白数量有关）与载体蛋白数量有关）物质物质重吸收的重吸收的最大限度最大限度葡萄糖葡萄糖320mg/min磷酸磷酸0.1mg/min硫酸盐硫酸盐0.06mM/min氨基酸氨基酸
39、1.5mM/min尿酸盐尿酸盐15mg/min乳酸盐乳酸盐75mg/min血浆蛋白血浆蛋白30mg/min第二节 肾小球的滤过功能(glomerular filtration)（1）了解：膀胱和尿道的神经支配二、近球小体(juxtaglomerular apparatus)有效滤过压醛固酮分泌 保Na+排K+血浆胶体渗透压25mmHg,入球端20mmHg,出球端35 mmHg肾小管和集合管的重吸收(selective reabsorportion)ADH 远曲小管、集合管对水通透性 对水重吸膀胱尿量400500ml出球小动脉扩张，肾小球毛细血管静水压（PGC）下降，肾小球滤过率（GFR）降低，
40、肾血流（RBF）增加；上皮和内皮细胞上的酸性糖蛋白，涎基带负电基团和基膜上的硫酸肝素的负离子基团构成了滤过的电学屏障，限制负电荷的滤过。Na+的重吸收是近端小管重吸收各种溶质和水的主要驱动力借助Na+的重吸收而被继发性主动重吸收外髓部渗透压梯度主要是由髓袢升支粗段对NaCl的主动重吸收形成的（Na+主动重吸收，Cl-继发性主动重吸收）二、滤过膜及其通透性(the glomerular capillary membrane and its permeability)此时，可测定C来代表每分钟肾血浆流量，再估计出肾血流量。2、HCO3-的重吸收及H+的分泌正常：10002000ml，1500ml肌
41、酐、马尿酸、尿胆素对水通透，被动重吸收水尿液浓缩：ADH 集合管对水通透性 ，髓质高渗梯度，水重吸收水盐重吸收分离现象在尿液的浓缩和稀释中具有重要作用55（四）肾小管分泌的特征管周毛细血管将物质转运到小管腔管周毛细血管将物质转运到小管腔方式：方式：扩散；跨细胞介导的过程扩散；跨细胞介导的过程物质：物质：钾离子；氢离子；有机阴离子钾离子；氢离子；有机阴离子 外来物质：青霉素外来物质：青霉素56二、肾小管不同部分的重吸收和分泌二、肾小管不同部分的重吸收和分泌（一）近端小管的重吸收和分泌（一）近端小管的重吸收和分泌（主要的重吸收场所主要的重吸收场所）近端小管近端小管 14mm,大量密集的微绒毛形成刷
42、状缘，增大量密集的微绒毛形成刷状缘，增大重吸收面积，大重吸收面积，5060m2；通透性大；通透性大；大量线粒体和酶，代谢活跃；大量线粒体和酶，代谢活跃；载体及钠泵多载体及钠泵多近端小管近曲小管髓袢降支粗段近端小管近曲小管髓袢降支粗段571 1、Na+、Cl-和水的重吸收和水的重吸收重吸收的部位和比例：重吸收的部位和比例：近端小管：占滤过量近端小管：占滤过量6570%髓袢：髓袢：20%远曲小管和集合管：远曲小管和集合管：12%原尿原尿Na+500g/日，终尿日，终尿Na+35g/日日,99%Na+回收回收58Na+与葡萄糖、氨基酸同向转运与葡萄糖、氨基酸同向转运Na+-H+逆向转运逆向转运主动重
43、吸收主动重吸收紧密连接紧密连接H2O1 1）近端小管前半段的物质转运）近端小管前半段的物质转运H2O被动重吸收被动重吸收592 2）近端小管后半段的物质转运）近端小管后半段的物质转运管腔侧管腔侧Cl-阴离子逆向转运阴离子逆向转运Cl-细胞旁途径被动重吸收细胞旁途径被动重吸收（顺浓度梯度）（顺浓度梯度）（顺电位梯度）（顺电位梯度）Na+-H+逆向转运逆向转运Na+泵泵主动重吸收主动重吸收Na+细胞旁途径被动重吸收细胞旁途径被动重吸收60 Na+的重吸收方式的重吸收方式主动重吸收（主动重吸收（2/3）被）被动重吸收（动重吸收（1/3）水的重吸收方式水的重吸收方式被动重吸收，靠渗透作用被动重吸收，靠
44、渗透作用Na+和水的重吸收使细胞间隙内静水压升高，和水的重吸收使细胞间隙内静水压升高，促使促使Na+和水进入相邻毛细血管，并有和水进入相邻毛细血管，并有回漏回漏至小至小管腔现象管腔现象.61Cl-的重吸收方式的重吸收方式被动重吸收被动重吸收A.Na+的主动重吸收形成小管内外电位差，管的主动重吸收形成小管内外电位差，管内内-4mV，Cl-顺电位差顺电位差被动重吸收被动重吸收B.水的大量重吸收使小管液中水的大量重吸收使小管液中Cl-浓度升高，浓度升高，Cl-的管内外浓度差又造成的管内外浓度差又造成Cl-顺浓度差顺浓度差被动被动重吸收重吸收Na+的重吸收是近端小管重吸收各种溶质和的重吸收是近端小管重
45、吸收各种溶质和水的主要驱动力水的主要驱动力62肾小管重吸收肾小管重吸收HCO3-是是以以CO2的形式的形式而非直接以而非直接以HCO3-的形式的形式HCO3-比比Cl-优先重吸收，是因为优先重吸收，是因为CO2能迅速透过管腔膜能迅速透过管腔膜2、HCO3-的重吸收及的重吸收及H+的分泌的分泌近端小管重吸近端小管重吸收收8090滤过滤过633、K+的重吸收的重吸收在近端小管滤过液中在近端小管滤过液中80的的K+被重吸收被重吸收近端小管管腔内近端小管管腔内-4mV，K+重吸收是重吸收是逆电位逆电位差主动重吸收差主动重吸收近端小管管腔内近端小管管腔内K+浓度为浓度为4mmol/L,而细胞内而细胞内K
46、+浓度为浓度为150mmol/L，K+重吸收是重吸收是逆浓度逆浓度差主动重吸收差主动重吸收644、葡萄糖的重吸收、葡萄糖的重吸收重吸收部位重吸收部位仅限于近端小管（主要是近曲仅限于近端小管（主要是近曲小管），可完全被吸收回血小管），可完全被吸收回血借助借助NaNa+的重吸收而被的重吸收而被继发性主动重吸收继发性主动重吸收重吸收具有有限性重吸收具有有限性，与刷状缘，与刷状缘NaNa+-葡萄糖葡萄糖协同转运体有关协同转运体有关65肾糖阈和葡萄糖吸收极限量肾糖阈和葡萄糖吸收极限量肾小球葡萄糖滤过量肾小球葡萄糖滤过量GFR 血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度葡萄糖滤过量为葡萄糖滤过量为220mg/minmg
47、/min（血糖浓度（血糖浓度180180mg/100mlmg/100ml）尿糖尿糖超过部分肾小管重吸超过部分肾小管重吸收葡萄糖的能力收葡萄糖的能力近端小管重吸收8090溶质浓度差(difference of concentration)和电位差(difference of potential)（电化学差）是其被动重吸收的动力。7Kpa）时，有效滤过压为零，GFR=0,无尿作用：提高远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性，促进水的重吸收，使尿液浓缩、尿量减少400ml才明显提高临床上通过酸化尿液降低血氨管径相应缩小 血流阻力（180mg/100ml）2-3小时恢复）贮存释放：神经垂体贮存，并释放入
48、血肾小管和集合管的分泌(secretion)远端小管distal tubule肾糖阈和葡萄糖吸收极限量100ml/日 无尿(anuresis)基膜：胶原和蛋白聚糖原纤维细丝66肾糖阈：肾糖阈：尿中开始出现葡萄糖时的最低血糖尿中开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度。（浓度。（180mg/100ml）葡萄糖吸收极限量葡萄糖吸收极限量：当血糖浓度增高到令当血糖浓度增高到令全部肾小管对糖重吸收的能力到达极限时，全部肾小管对糖重吸收的能力到达极限时，两肾近端小管在单位时间内重吸收葡萄糖的两肾近端小管在单位时间内重吸收葡萄糖的最大量称为。（男最大量称为。（男375mg/min，女女300mg/min）67渗透性
49、利尿渗透性利尿提高小管液溶质浓度，使渗提高小管液溶质浓度，使渗透压升高，重吸收减少透压升高，重吸收减少 利尿，如甘露醇利尿，如甘露醇 给家兔静脉注入给家兔静脉注入2020葡萄糖葡萄糖5 5mlml后，后，出现尿糖阳性及尿量增多，机制？出现尿糖阳性及尿量增多，机制？685、其它物质的重吸收和分泌、其它物质的重吸收和分泌氨基酸氨基酸同葡萄糖同葡萄糖HPO4 2-、SO42-与与Na+协同转运重吸收协同转运重吸收少量蛋白质通过吞饮重吸收少量蛋白质通过吞饮重吸收肌酐、肌酐、对氨基马尿酸对氨基马尿酸既滤过又排泄既滤过又排泄青霉素、酚红青霉素、酚红主要是排泄主要是排泄球外系膜细胞（间质细胞）高血压晚期，入
50、球小A硬化，GFR促进近端小管对钠的重吸收，由此引起氯离子和水分伴随着钠的重吸收而被重吸收。2）近端小管后半段的物质转运磷酸盐(phosphate)弱冷刺激 ADH 尿量水的大量重吸收使小管液中Cl-浓度升高，Cl-的管内外浓度差又造成Cl-顺浓度差被动重吸收少量蛋白质通过吞饮重吸收由大肠排出(By intestinal tract)正常：10002000ml，1500ml肾小球滤过率和肾血浆流量的比值水、NaCl的重吸收及K+和H+分泌可根据机体水、盐平衡状况进行调节（醛固酮加强Na+-K+交换）膀胱尿量400500ml逆流交换保持肾髓质的高渗状态，并带走多余的水。羟化VitD3钙磷代谢管腔
