1、1概述(Summary)(一)定义(definition)血液Glo滤过肾小管吸收排泄代谢产物(二)意义(significance)1.泌尿系统疾病首选项目 2.有助于其它疾病诊断 3.安全用药监护(三)尿液检验分类(classify)尿常规、尿沉渣、24h尿21.容器干净：新鲜尿容器干净：新鲜尿2.2.月经干净月经干净3 3天天3.3.无菌留尿、中段尿无菌留尿、中段尿4.24h4.24h留尿：防腐剂留尿：防腐剂(甲苯、甲醛、盐酸甲苯、甲醛、盐酸等等)5.5.首次尿、随机尿、首次尿、随机尿、24h24h尿、餐后尿尿、餐后尿3 (一一)尿尿 量量 4尿量：尿量：1000-2000ml/h（成人）
2、（成人）少尿少尿(oliquria)：尿量：尿量400ml/24h或或17ml/h无尿无尿(anuria)：尿量：尿量2500ml/24h5肾前性肾前性l各种原因引起的有效血容量减少：休克、失水、各种原因引起的有效血容量减少：休克、失水、大出血、大出血、NS、肝肾综合征、肝肾综合征l心排血量的急剧下降：心功能不全、心律失常、心排血量的急剧下降：心功能不全、心律失常、心肺复苏、严重低血压心肺复苏、严重低血压l肾血管性：肾动脉狭窄、血栓形成肾血管性：肾动脉狭窄、血栓形成 6肾性肾性l肾小球性病变肾小球性病变l肾小管病变肾小管病变7肾后性的肾后性的l尿路梗阻尿路梗阻l尿路的外压尿路的外压l输尿管的炎
3、症、狭窄、肾扭转、神经源输尿管的炎症、狭窄、肾扭转、神经源性膀胱性膀胱8按发病机制分：按发病机制分：非溶质性利尿非溶质性利尿l水摄入过多水摄入过多l肾脏水排泄增加肾脏水排泄增加(1)抗利尿激素抗利尿激素（ADH）减少减少或缺如或缺如中枢性尿崩症中枢性尿崩症 (2)肾小管对肾小管对ADH反应障碍和肾髓质高反应障碍和肾髓质高渗区损伤渗区损伤肾性尿崩症肾性尿崩症溶质性利尿溶质性利尿l有机溶质排泄增多有机溶质排泄增多l电解质排泄过多电解质排泄过多9l暂时性多尿暂时性多尿：短期内摄入大量的水：短期内摄入大量的水l持续性多尿持续性多尿内分泌障碍内分泌障碍 ADH ADH ；DMDM；原发；原发PTHPTH
4、增多；增多；原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症肾脏疾病：肾性尿崩症；肾脏疾病：肾性尿崩症；ARFARF恢复期；肾小管恢复期；肾小管间质病间质病精神因素精神因素101.正常尿液正常尿液(normal urine)(normal urine)：透明淡黄，久置后微量沉淀2.2.食物和药物的影响食物和药物的影响：桔子、黄连素等3.3.病理性外观改变病理性外观改变l血尿血尿(hematuria)(hematuria)：镜下血尿(microscopic hematuria):RBC3/HP;肉眼血尿(macroscopic hematuria)1ml/L 肾小球血尿肾小球血尿(glomerular he
5、maturia)(glomerular hematuria)：异形红细胞为主l非肾小球血尿非肾小球血尿(postglomerular hematuria)(postglomerular hematuria)：均一形RBC为主11l血红蛋白尿血红蛋白尿(hemoglobinuria)(hemoglobinuria)：浓茶、酱油色、浓茶、酱油色、OB(+)OB(+)、镜检无、镜检无RBCRBC、见于蚕豆病、血型不合、见于蚕豆病、血型不合l脓尿和菌尿脓尿和菌尿(pyuria and bacteriuria)(pyuria and bacteriuria)：静置不沉淀静置不沉淀,见于尿道感染见于尿道感
6、染 l 鉴别鉴别(distinguish)(distinguish)：脓脓(菌菌)尿尿加热加热混浊混浊 结晶尿结晶尿加酸加酸(碱碱)变清变清l胆红素尿胆红素尿(Bilirubinuria)(Bilirubinuria)：深黄色深黄色,见于阻塞性见于阻塞性/肝肝细胞性黄疸细胞性黄疸l乳糜尿乳糜尿(chyluria)(chyluria)：白色乳样，见于丝虫病、白色乳样，见于丝虫病、TBTB、肿、肿瘤瘤s12 (三三)气味气味(smell)(smell)1.1.正常尿正常尿(normal urine)(normal urine)：酸味、久置酸味、久置氨味氨味2.2.病理气味病理气味(patholog
7、ic odor)(pathologic odor)：苹果尿气味，苹果尿气味，见糖尿病酮症酸中毒；蒜臭味：有机磷中毒；见糖尿病酮症酸中毒；蒜臭味：有机磷中毒；(四四)尿比密尿比密(Specific gravity)(Specific gravity)l正常比重正常比重(1.0151.025)(1.0151.025)l比重增高，见于心衰高热、脱水、急性肾炎比重增高，见于心衰高热、脱水、急性肾炎l比重降低，见于比重降低，见于CRFCRF、尿崩症、尿崩症13 (五五)PH)PH1.1.正常正常(normal)(normal)：PH 6.5PH 6.5（4.5-8.0)4.5-8.0)2.PH2.PH：
8、酸中毒、发热、痛风、：酸中毒、发热、痛风、DMDM3.PH3.PH：碱中毒、肾小管性酸中毒、尿潴：碱中毒、肾小管性酸中毒、尿潴留、利尿剂留、利尿剂4.4.治疗监测：治疗监测：碱化尿液，血型不合，磺胺碱化尿液，血型不合，磺胺14 (一一)蛋白尿蛋白尿(proteinuria)(proteinuria)产生机制：产生机制：1.1.肾小球滤过膜受损或电荷屏障损害肾小球滤过膜受损或电荷屏障损害(选择性和非选择性）选择性和非选择性）2.2.近端肾小管功能受损重吸收障碍近端肾小管功能受损重吸收障碍3.3.血浆中小分子蛋白质异常增多血浆中小分子蛋白质异常增多4.4.远端小管分泌的远端小管分泌的Tamm-Ho
9、rsfallTamm-Horsfall蛋白蛋白正常值正常值:定性(-)，定量080mg/24h。15蛋白尿定义蛋白尿定义：定性实验阳性或定量实验超过定性实验阳性或定量实验超过150mg/24h150mg/24h分类：分类：生理性：短暂，如紧张、剧烈运动、发热生理性：短暂，如紧张、剧烈运动、发热病理性病理性1.1.肾小球蛋白尿肾小球蛋白尿(1)(1)机理和特征：机理和特征：肾小球滤膜损伤，屏障破坏，蛋白肾小球滤膜损伤，屏障破坏，蛋白1g/24h1g/24h，白蛋白占，白蛋白占7080%7080%(2)(2)临床意义：临床意义：l功能性功能性(functional)(functional)：呈短暂
10、性，定性呈短暂性，定性(+)(+)，定量，定量0.5g/24h(+)(+)，定量，定量1g/24h1g/24h，见于原发、继发肾小球肾炎。肾炎综合征，见于原发、继发肾小球肾炎。肾炎综合征(一般一般)3.5g/)3.5g/3.5g/日日162.肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿(tubular proteinuria)(tubular proteinuria)：(1)(1)机理和特征机理和特征(principle and characteristic)(principle and characteristic)：小小球正常、小管损害球正常、小管损害滤过的小分子蛋白不能重吸收滤过的小分子蛋白不能重吸收蛋
11、白尿。蛋白尿。22、2-MG2-MG为主，少量白蛋白。定性为主，少量白蛋白。定性(+)(+)(+)(+)，定量一般，定量一般1g/(+)，定量1g/24h，常可达3.5g/24h(2)临床意义(clinical significance)：l肾小球疾病：小球小管 慢性肾炎l肾小管间质病变：小管小球 慢性肾盂肾炎l全身性疾病累及肾脏：SLE、糖尿病肾病184.溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿(overflow proteinuria)(1)特征(character)：小球、小管正常小球、小管正常血中异常小分子蛋白超过小管重吸收阈值lIg轻链，游离Hbl定性(+)(+)，B-J蛋白4060凝固，100溶解
12、。含铁血黄素阳性(2)临床意义(clinical significance)：浆细胞病和急性溶血性疾病195.组织性蛋白尿组织性蛋白尿(histic proteinuria)l特征(character)：肾小管代谢，肾组织破坏，炎症或药物刺激泌尿系统分泌蛋白质l正常人：20mg24h，小分子蛋白、肽l病理：定性+，0.51.0g/24h。肾炎、中毒排出6.假性蛋白尿假性蛋白尿(accidental proteinuria)特征：下尿路炎症导致尿液混有脓血、粘液等。意义：下尿路炎症20l正常值：20-200ug/min或5-30mg/24h211.正常人：定性(-),定量8.88mmol/L，尿
13、糖，尿糖阳性3.暂时性糖尿暂时性糖尿(provisionality glucosuria)：l生理性(physiologic)：静注葡萄糖l应激性(irritability)：颅脑外伤、AMI、脑血管意外 肾上腺素、胰高血糖素224.血糖增高性糖尿：l机理：糖代谢异常机理：糖代谢异常超过肾糖阈超过肾糖阈l胰岛素血糖生长激素、胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇l常见疾病：糖尿病、甲亢、肢端肥大症235.血糖正常性糖尿(肾性糖尿renal glucosuria)l机制：肾小管重吸收葡萄糖机制：肾小管重吸收葡萄糖，血糖正常，糖，血糖正常，糖耐量试验正常耐量试验正常l意义：肾病综合征肾小管功能受损家族性糖尿
14、 先天性近曲小管吸收功能缺损246.假性糖尿：尿中还原性物质如Vit C，使班替试剂中氧化高铜还原成氧低铜假阳性。7.其它糖尿：l肝功能障碍果糖尿、半乳糖尿l哺乳期乳糖尿25l机理机理(principle)：饥饿，剧吐等脂肪动员加速肝脏对脂肪氧化不全酮体l意义意义(significance)：糖尿病酮症酸中毒，剧吐、饥饿、消化道吸收障碍2627l正常值l镜下血尿l肉眼血尿l肾小球性血尿和非肾小球性血尿28l正常值l临床意义293031lEpithelial cells from the urinary tractl Urinary Tubular cells 321.概述(Summary)(1
15、)定义(definition)：蛋白质在肾小管集中管中凝固而形成蛋白聚体(2)形成管型的条件形成管型的条件(conditions)：尿中少量白蛋白和肾小管上皮产生的TH蛋白构成管型基质。脓缩和酸化能力。有足够停留时间(3)命名(naming)：所含物质超过基质1/3，称之为某物质管型332.临床意义(clinical significance)(1)细胞管型细胞管型(cellular casts)：l上皮细胞管型(renal tubular cell casts)急性肾炎,间质性肾炎,中毒lRBC管型(erythrocyte casts)肾小球肾炎lWBC管型(leukocyte casts)
16、肾盂肾炎(2)颗粒管型颗粒管型(granular casts)：粗、细颗粒管型肾小球肾炎，肾小管损伤(3)透明管型透明管型(hyaline casts)：正常人0偶见/HP 急性肾炎、肾盂肾炎，心功能不全34(4)脂肪管型脂肪管型(fatty casts)：管型基质中嵌入含脂肪滴肾小管上皮细胞NS，中毒性肾病。(5)腊样管型腊样管型(waxy casts)：细管型长期滞留在肾小管CRF。与肾小管炎症相关，局部单位阻塞，少尿、无尿。(6)肾衰管型肾衰管型(renal failure casts)：由损坏的肾小管上皮细胞破裂后，在集合管内凝集而成。ARF多尿早期，CFR预后不良。(7)易误认为管型
17、的物体：类园柱体、粘液丝。351.盐类结晶伴有RBC，考虑结石可能l酸性结晶(acidic crystal)：如尿酸结晶,一般无临床意义l碱性结晶碱性结晶(alkalescent crystal)：如磷酸盐结晶(结石)l磺胺结晶磺胺结晶(sulfa crystal)：磺胺结晶+RBC结石或尿闭可能停药36lCalcium carbonate lPhosphate37lCystine lUric acid38l直接涂片l细菌培养(germiculture)：普通培养、特殊培养l抗酸染色TB G-染色淋球菌39(一一)Addis)Addis计数计数(12h(12h尿尿)l正常值：正常值：RBC50
18、RBC50万，万，WBC100WBC100万，透明管型万，透明管型50005000l意义：肾炎意义：肾炎:RBC:RBC及管型及管型，尿感：，尿感：WBCWBC(二二)一小时细胞排泄率一小时细胞排泄率(3h(3h尿尿)l正常值：正常值：男：男：RBC3RBC3万万/h/h，WBC7WBC7万万/h/h女：女：RBC4RBC4万万/h/h，WBC14WBC1.5g/1.5g/日日肾小球病肾小球病l大量大量RBC+RBCRBC+RBC管型管型炎症性肾小球肾病炎症性肾小球肾病lWBC+WBCWBC+WBC管型，尿蛋白管型，尿蛋白1.5g/90%CKD危险性1已有肾病GFR正常（CKD1）902GFR
19、轻度下降（CKD2）60-893GFR中度下降（CKD3）30-594GFR重度下降（CKD4）15-295ESRD（肾衰竭）1562（一）原理（一）原理 尿酸是体内嘌呤代谢的最终产物。大部分经肾小球滤过，尿酸是体内嘌呤代谢的最终产物。大部分经肾小球滤过，但但9898在近曲小管被重吸收，清除率低。肾脏病变早期，血中尿在近曲小管被重吸收，清除率低。肾脏病变早期，血中尿酸浓度即可增加。酸浓度即可增加。（二）方法（二）方法 取静脉血检测。取静脉血检测。（三）参考值（三）参考值 男性男性 150416 150416 mol/Lmol/L 女性女性 89 89 35357 7 mol/Lmol/L63l
20、1 1.血尿酸浓度升高血尿酸浓度升高l 1 1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤。）肾性增高：肾小球滤过功能损伤。l 较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤。较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤。l 2 2）肾外因素：体内尿酸生成异常增多。肾外因素：体内尿酸生成异常增多。l 如痛风，血液病，恶性肿瘤等。如痛风，血液病，恶性肿瘤等。l2 2.血尿酸浓度降低血尿酸浓度降低l 1 1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤；）各种原因致肾小管重吸收功能损伤；l 2 2）肝功能严重损伤；）肝功能严重损伤；l 3 3）其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。）其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。6465（一）原理（一）原理 肾脏浓缩
21、和稀释尿液的功能主要在远曲小管肾脏浓缩和稀释尿液的功能主要在远曲小管和集合管进行。在日常或特定条件下，可通过观察病和集合管进行。在日常或特定条件下，可通过观察病人尿量和尿比重的变化，判断肾脏浓缩与稀释功能。人尿量和尿比重的变化，判断肾脏浓缩与稀释功能。是判断远曲小管功能的敏感指标。是判断远曲小管功能的敏感指标。（二）方法二）方法 莫氏试验和改良莫氏试验莫氏试验和改良莫氏试验（三）参考值（三）参考值尿总量尿总量1000100020002000mlml，尿最高比重在尿最高比重在1.0201.020以上以上夜尿量夜尿量 750750mlml，高低之比高低之比 0.0090.009昼尿量：夜尿量为昼尿
22、量：夜尿量为3 34 4：1 166（四）临床意义（四）临床意义1.1.急性肾小球肾炎：急性肾小球肾炎：肾小球病变，滤过减少，肾小球病变，滤过减少，肾小管重吸收相对正常，故尿量减少，尿肾小管重吸收相对正常，故尿量减少，尿 比重增高。比重增高。2.2.慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿浓慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿浓 缩功能障碍，尿量增加，尿比重降低，晚缩功能障碍，尿量增加，尿比重降低，晚 期尿比重固定。期尿比重固定。3.3.慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎：病变以间质炎症为主者，病变以间质炎症为主者，损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。4.4.其它：凡损伤肾小管
23、功能的疾病，均可出其它：凡损伤肾小管功能的疾病，均可出 现尿量和尿比重的变化。现尿量和尿比重的变化。67（一）原理（一）原理 酚红（酚红（PSPPSP）是一种无毒染料。注入体内后大部分与）是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。可作为近曲小管排泌功能的判断指标。（二）方法（二）方法 静脉注射静脉注射PSPPSP，检测检测1515、3030、60 60 和和120120minmin尿中尿中PSPPSP的的量。量。（三）参考值（三）参考值 15min 2515mi
24、n 255050 60min 1060min 1015 15 30min 1530min 152525 120min 5120min 5101068（四）临床意义四）临床意义1.1.年龄因素影响年龄因素影响 随着年龄增大而降低；随着年龄增大而降低；判断是否正常，更重要是判断是否正常，更重要是15min15min排泌量（排泌量（2525）2.2.慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化 2h2h 40%40%，提示血中可能有氮质储留提示血中可能有氮质储留 2h2h 2030%2030%，提示肾脏有较重的损害提示肾脏有较重的损害 2h2h 10%10%，提示肾脏严重损害提示肾脏严重损害
25、3.3.肾外因素肾外因素 心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。6970 非但对肾脏疾病的早期诊断有非但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。重要作用。方法简便、快速、实用，无痛方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为首选试验。苦。应作为首选试验。71 检测肾小球滤过功能的试验。检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，方法简便，敏感性高，干扰少，可可用于肾功能早期损伤的诊断，用于肾功能早期损伤的诊断，临床临床广泛使用。广泛使用。72 肾脏病患的早期即可增加，有肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的
26、早期诊断。助于肾功能损害的早期诊断。但肾但肾外影响因素较多，需排除痛风、白外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。血病等疾病。73 反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，期或肾脏功能严重受损时，尤其是氮质血症尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比度与病情成正比。74 测定远曲小管和集合管重吸测定远曲小管和集合管重吸收能力的试
27、验。收能力的试验。方法简便，敏感性良方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。质时影响其准确性。75 大致反映近曲小管的排泌功大致反映近曲小管的排泌功能，能，敏感性差，干扰因素多。但敏感性差，干扰因素多。但因方法简便，目前临床仍在应用。因方法简便，目前临床仍在应用。76 反映体内代谢性酸碱平衡状态反映体内代谢性酸碱平衡状态（主要反映有无代谢性酸中毒的存（主要反映有无代谢性酸中毒的存在）。在）。排除了其它导致代谢性酸中排除了其它导致代谢性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映毒的因素后，可在一定程度上反映肾小管调节酸碱平衡的能力。肾小管调节酸碱平衡的能力。77l标本采集1、干净、新鲜、不能混杂尿液等2、挑取脓液和黏液的部分、多点3、三送三检4、查特殊病原体及时送检（阿米巴）5、素食、禁铁剂和VITC6、指检78l量l颜色与性状鲜血柏油便脓血便米泔样便气味和寄生虫79l红细胞l白细胞l上皮细胞、肿瘤细胞l寄生虫和虫卵80l原理l意义81l镜检l培养82l肠道感染性疾病：肠炎、菌痢、啊米吧、伤寒l肠道寄生虫：蛔虫、钩虫、血吸虫、鞭虫l消化吸收功能过筛实验：慢性胰腺炎或功能不良l消化道肿瘤过筛实验l黄疸的鉴别实验8384
