1、泌泌 尿尿 系系 统统 urinary system主要功能：主要功能：形成并排出尿液 1.1.肾肾 2.2.输尿管输尿管 3.3.膀胱膀胱 4.4.尿道尿道组成：组成：泌尿器官1.1.肾肾输尿管道2.2.输尿管输尿管 3.3.膀胱膀胱 4.4.尿道尿道 urinary system肾肾kidney 一、肾的形态一、肾的形态 实质性器官，形似蚕豆，左右各一。位于脊柱两侧贴于腹后壁。可分上、下两端，内外两缘，前后两面。内缘中部凹陷，称肾门肾门，是肾血管和肾盂等结构出入的部位。出入肾门的结构合称肾蒂肾蒂。二二.肾的位置和毗邻肾的位置和毗邻 成年人的两肾位于腹膜后间隙、脊柱两旁，呈“八”字形排列，通
2、常为左高右低。左肾上、下端分别对应于第12胸椎和第3腰椎的椎体上缘水平，右肾上下端则分别对应于该两椎体的下缘水平。三肾的被膜三肾的被膜 肾的表面包绕三层被膜，自内向外依次为 纤维囊纤维囊 脂肪囊脂肪囊 肾筋膜肾筋膜 肾的正常位置由肾被膜、肾血管、肾的毗邻器官、腹内压以及腹膜等固定并保持。fibrous capsulefatty capsulerenal fascia四四.肾内部结构肾内部结构 肾实质分为肾皮质肾皮质和肾肾髓质髓质。肾皮质肾皮质 renal cortex在表层，其伸入肾锥体之间的部分称肾柱。肾髓质肾髓质renal medulla形成1520个肾锥体，顶端为乳头孔。由肾门往内，肾实
3、质围成肾窦肾窦，内有78个肾小盏肾小盏，23个肾大盏肾大盏和由肾大盏合成的前后扁平、漏斗状的肾盂肾盂（等结构）。肾盂离开肾门下行并变细，约在第2腰椎上缘处移行为输尿管。五五.肾的血管与肾段肾的血管与肾段肾动脉肾动脉肾静脉肾静脉上前上前下前下前上上下下后后肾段动脉及肾段肾段动脉及肾段输尿管输尿管ureter 为一肌性管状结构，全长2030cm。贴腰大肌前面下行，入盆腔后向内下方穿入膀胱。依其行程可分为腹段、盆段和壁内段。其盆段前方，在男性有输精管越过，在女性有子宫动脉越过（距子宫颈约1.5cm处）。输尿管有3 3个狭窄个狭窄：肾盂与输尿管移行处；骨盆上口跨越髂血管交叉处；壁内段。膀胱膀胱urin
4、ary bladder 空虚时呈三棱椎形，分膀胱尖尖、膀胱体体、膀胱底底和膀胱颈颈4部分。肌性囊状器官，成人的平均容积约300500ml。一、膀胱的形态一、膀胱的形态 二、膀胱的内部结构二、膀胱的内部结构 膀胱三角膀胱三角trigone of bladder膀胱底内面，两侧输尿管口与尿道内口之间的平滑三角区称之。输尿管间襞、膀胱垂输尿管间襞、膀胱垂 三、膀胱的位置和毗邻三、膀胱的位置和毗邻 在成人，空虚的膀胱居小骨盆内，上方有腹膜覆盖，为腹膜外位器官。膀胱充盈时，膀胱尖及腹膜返折线可上升至耻骨联合以上,为腹膜间位器官。前方耻骨联合，男性男性精囊腺、精囊腺、输精管壶腹和直肠。输精管壶腹和直肠。女
5、性女性子宫和阴道；子宫和阴道；后方后方（男女有别）三、膀胱的位置和毗邻三、膀胱的位置和毗邻尿道尿道urethra 男性男性尿道 全长约1622cm，分3部：特点：3个狭窄个狭窄：尿道尿道内口内口、尿道、尿道膜部膜部和尿道和尿道外口外口3个扩张个扩张：前列腺部、尿道壶腹和舟状窝2个弯曲个弯曲：耻骨下弯、耻骨前弯耻骨下弯、耻骨前弯。前列腺部前列腺部膜膜 部部海绵体部海绵体部女性女性尿道 全长约46cm，以尿道外口开口于阴道前庭。特点：短、宽、直。第一节第一节 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 教学目的与要求教学目的与要求1、掌握慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断及治疗方法。2、熟悉慢性肾小球肾炎的鉴别诊断
6、。3、了解慢性肾小球肾炎的发病机理。定义定义 是指原发于肾小球的一组疾病，是由于多种病因引起的、病变主要发生在双侧肾脏皮质肾单位的弥漫性或局灶性炎症病变。临床特点是病程长，呈缓慢进行性，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。发病机制发病机制 1、病因仍不太清楚。由多种病因、不同病理的原发肾炎构成2、仅少数由急性肾炎而来3、主要与免疫炎症损伤有关4、高血压、大量蛋白尿、高脂等促进损伤l多种病理改变，一般可有如下几种类型：l病变逐渐发展，系膜增生、局灶节段硬化、膜性、膜增小球硬化、小管萎缩、间质纤维化硬化性肾炎。系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎系膜毛细
7、血管性肾炎膜性肾病膜性肾病局灶或节段性肾小球硬化局灶或节段性肾小球硬化病理病理临床特征临床特征症状1、蛋白尿：必有表现。2、血尿：多为镜下血尿，肉眼血尿少。3、尿量多在1000ml以下。如肾小管功能损害重者，尿量增多。（二）主要表现:4、水肿多为晨起眼睑、面部水肿。水肿主要由低蛋白血症、球管失衡所致，晚期肾小球滤过率下降为主要原因，继发性醛固酮增多和心功能不全也是加剧水肿的因素。5、高血压部分患者高血压为首发症状，多为持续性中等度以上高血压，且以舒张压升高较明显为其特点。l引起高血压的原因是水、钠潴留、肾素血管紧张素的升高等。6、肾功能不全肾小球滤过率下降，内生肌酐清除率在正常的50以上，血肌
8、酐与血尿素氮在正常范围或仅轻度升高.l后有肾小管功能不全的表现，如夜尿、尿比重降低及酚红排泄率下降等。贫血面容贫血面容下肢水肿下肢水肿合并症合并症（一）感染因免疫功能低下，易合并呼吸道和泌尿道感染。（二）心肌损害常因高血压、贫血、水、钠潴留等导致心扩大、心律失常和心力衰竭治疗原则治疗原则（一）一般治疗凡有水肿、高血压、肾功能不全或血尿、蛋白尿严重者应卧床休息，病情稳定可任轻工作，但应避免受寒与感冒，不使用对肾有毒性的药物。l水肿与高血压时，限制盐摄入（13gd），限量优质蛋白饮食（0.50.8gkgd）（二）对症治疗1.水肿时用利尿疗法，血浆蛋白低者可适当补充以加强利尿效果。2.控制高血压 高
9、血压可加快肾小球硬化，故及时有效地降压尤为重要，但降压不宜太快，以免减少肾血流量。应选用具有肾脏保护作用的降压药物应选用具有肾脏保护作用的降压药物，常用，常用血管转化酶抑制剂血管转化酶抑制剂和和钙离子拮抗剂。钙离子拮抗剂。也可选也可选用用受体阻滞剂。受体阻滞剂。(1)(1)蛋白尿蛋白尿1g/d1g/d，血压应控制在血压应控制在125/75mmHg125/75mmHg以下。以下。(2)(2)蛋白尿蛋白尿1g/d1g/d，血压可控制在血压可控制在130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。（三）肾上腺皮质激素与免疫抑制剂适用于慢性肾炎早期的某些病理类型。第二节肾盂肾炎第二节肾盂肾炎定义定义
10、l是由于多种病原体直接侵入肾盂、肾黏膜和肾实质的感染性炎症，是尿路感染常见类型。一一概述概述(一一)细菌感染引起的累及肾盂、肾间质和肾小管细菌感染引起的累及肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病，是泌尿系统的多发病，常见病，的炎性疾病，是泌尿系统的多发病，常见病，分为急性和慢性两类，女性多见，男女发病率分为急性和慢性两类，女性多见，男女发病率1：10。(二二)临床症状：发热，腰部酸痛，血尿，脓尿，临床症状：发热，腰部酸痛，血尿，脓尿，晚期可以出现肾功能不全和高血压，甚至是尿晚期可以出现肾功能不全和高血压，甚至是尿毒症。毒症。发病机制发病机制（一）病因（一）病因6080由大肠杆菌引起，急性肾盂肾炎常由一
11、种细菌引起，慢性肾由大肠杆菌引起，急性肾盂肾炎常由一种细菌引起，慢性肾盂肾炎由混合感染引起盂肾炎由混合感染引起 常有诱因作用：常有诱因作用：1.尿路阻塞；尿路阻塞；2.医源性因素；医源性因素；3.尿液反流。尿液反流。（二）发病机制（二）发病机制1.下行性感染：较少见，以金黄色葡萄球菌感染为主，下行性感染：较少见，以金黄色葡萄球菌感染为主，两肾同时发病两肾同时发病 病原菌病原菌 血流血流 肾脏肾脏 肾盂肾炎。肾盂肾炎。2.上行性感染：常见。以大肠杆菌感染为主，一侧或双侧肾病变上行性感染：常见。以大肠杆菌感染为主，一侧或双侧肾病变 病原菌病原菌 尿道，膀胱尿道，膀胱 输尿管输尿管 肾盂肾盏和肾间质
12、肾盂肾盏和肾间质 肾盂肾炎肾盂肾炎泌尿道逆行泌尿道逆行血液循环血液循环大肠杆菌大肠杆菌G G-葡萄球菌葡萄球菌G G梗阻逆流梗阻逆流脓毒血症，抵抗力脓毒血症，抵抗力单侧多单侧多双侧多双侧多肾盂炎较重，向肾盂炎较重，向 皮质条索状蔓延皮质条索状蔓延肾小球或间质化脓性炎，肾小球或间质化脓性炎，向髓质，肾盂蔓延向髓质，肾盂蔓延 肾盂肾炎不同感染途径的比较肾盂肾炎不同感染途径的比较 上行感染上行感染 血源性感染血源性感染 途径途径 病因病因 发病因素发病因素 部位部位 病变特点病变特点 泌尿道逆行泌尿道逆行血液循环血液循环大肠杆菌大肠杆菌G G-葡萄球菌葡萄球菌G G梗阻逆流梗阻逆流脓毒血症，抵抗力脓
13、毒血症，抵抗力单侧多单侧多双侧多双侧多肾盂炎症较重，向肾盂炎症较重，向 皮质条索状蔓延皮质条索状蔓延肾小球或间质化脓性炎，肾小球或间质化脓性炎，向髓质，肾盂蔓延向髓质，肾盂蔓延临床特征临床特征l急性肾盂肾炎(一一)全身：起病急，发热、寒战，白细胞全身：起病急，发热、寒战，白细胞 增多增多(二二)腰痛、肾区扣击痛腰痛、肾区扣击痛(三三)尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛(四四)脓尿、菌尿、蛋白尿、脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿管型尿、血尿、血尿 另外，由于病变呈灶性分布，并且很少累及肾另外，由于病变呈灶性分布，并且很少累及肾小球，一般不出现高血压，氮质血症和肾功能小球，一般不出现高血压，氮质血症和肾功
14、能衰竭衰竭预后预后l积极合理治疗积极合理治疗痊愈（大多数）痊愈（大多数）l梗阻、返流因素持续存在，免疫力低，梗阻、返流因素持续存在，免疫力低，治疗不当治疗不当慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎症状症状(一一)间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性发作间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性发作(二二)多尿、夜尿多尿、夜尿 肾小管病变较严重，尿浓缩功能肾小管病变较严重，尿浓缩功能(三三)低钠、低钾血症、代谢性酸中毒低钠、低钾血症、代谢性酸中毒 多尿引起钠钾丢失多尿引起钠钾丢失(四四)高血压高血压 肾组织纤维化和肾小管硬化，肾组织缺血，肾肾组织纤维化和肾小管硬化，肾组织缺
15、血，肾素增加素增加(五五)氮质血症、尿毒症氮质血症、尿毒症 肾组织大量破坏肾组织大量破坏 结局：结局：及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。严重者可发生尿毒症，也可因高血压引起心力严重者可发生尿毒症，也可因高血压引起心力衰竭，危及生命。衰竭，危及生命。l临床特点临床特点急、慢性肾盂肾炎的比较急、慢性肾盂肾炎的比较发病急，病程短，发病急，病程短，病情较轻病情较轻 发病隐，病程长，发病隐，病程长，病情较重，反复发作病情较重，反复发作单一细菌感染单一细菌感染混合感染混合感染梗阻、返流梗阻、返流与免疫反应有关与免疫反应有关肾肿大，充血，脓肿肾肿大，充血，脓肿肾固缩
16、，不规则瘢痕肾固缩，不规则瘢痕急性化脓性炎，脓肿急性化脓性炎，脓肿 形成，肾小管积脓形成，肾小管积脓慢性炎症伴肾纤维化，胶样管型，慢性炎症伴肾纤维化，胶样管型，肾小球囊状纤维化肾小球囊状纤维化急性坏死性乳头炎急性坏死性乳头炎,肾盂积脓，肾周脓肿肾盂积脓，肾周脓肿肾性高血压，心衰，尿毒症肾性高血压，心衰，尿毒症 较好较好 较差较差病因病因 发病机理发病机理 大体大体 镜下镜下 并发症并发症 预后预后 第三节慢性肾衰竭第三节慢性肾衰竭（chronic renal failure,CRF）目的要求目的要求1、掌握CRF分期、典型临床表现、诊断和治疗原则2、熟悉CRF病理生理及改变、各种临床症状产生原
17、理3、了解CRF病因、发病机理、鉴别诊断、透析疗法和肾移植的原理及适应症定义定义慢性肾衰竭(CRF)，是一种由多种原发或继发性慢性肾疾患致肾功能缓慢进行性减退，最终导致体内代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征，常常进展为终末期肾衰竭（end-stage renal disease,ESRD)。慢性肾衰竭晚期称之为尿毒症（uremia).发生率：万分之一 肾功能减退的分期肾功能减退的分期 肾功能不全代偿期 氮质血症期 肾衰竭期 肾衰竭终末期（尿毒症期）最常见病因最常见病因l国内：原发性肾小球肾炎（以IgA肾病为主）、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、狼疮性肾炎
18、、慢性肾盂肾炎、多囊肾等；l国外：糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性肾小球肾炎、多囊肾等。发病机制发病机制 1、CRF进行性恶化的机制 2、尿毒症各种症状的发生机制 肾实质疾病 肾单位破坏 余下的“健存”肾单位的代谢废物排泄负荷 代偿性的 肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过肾小球内“三高”临床表现临床表现水、电解质平衡失调水钠平衡失调：脱水、水肿，低血钠、钠潴留。钾的平衡失调：高钾血症和低钾血症磷和钙的平衡：高磷血症和低钙血症高镁血症 1、水钠平衡失调、水钠平衡失调lCRF时常有钠、水潴留，发生水肿、高血压和心力衰竭。水肿时常有低钠血症。CRF很少有高钠血症。l体液丢失血容量不足直立性
19、低血压、肾功能恶化尿毒症症状l补液尿毒症症状消失可逆性尿毒症。2、钾平衡失调、钾平衡失调 l酸中毒、输库存血或摄入钾增加、或使用抑制尿中排钾药物高钾血症。l高钾血症严重心律失常，有些突然心跳骤停。部分有肌无力或麻痹。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法，包括T波高尖、PR间期延长及QRS波增宽。CRF时低钾血症者罕见，主要发生于肾小管-间质疾病者。3、磷（、磷（P）和钙（）和钙（Ca）的平衡）的平衡lCRF时血P+Ca磷酸钙沉积于软组织血Ca；血P抑制骨化三醇产生骨化三醇 血Ca。l血P血Ca继发性甲旁亢 血 PTH尿P 血P 溶骨作用4、高镁血症、高镁血症lGFR20ml/min时，常有轻
20、度高镁血症，不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析是最佳的解决办法 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 酸中毒是尿毒症最常见的死亡原因之一 CRF磷酸、硫酸等酸性代谢物质，肾小管分泌氢离功能和小管制造氨能力血阴离子间隙血中HCO3-：尿毒症酸中毒的特征。二氧化碳结合力CO2CP13.5mmol/L症状较明显，呼吸深长、纳差、呕吐、无力，重者昏迷、心衰或血压。如排除呼吸性因素，CO2CP可作为酸中毒的简便诊断指标。各系统症状（1）胃肠道症状:食欲不振、恶心、呕吐、消化道出血；（2）心血管系统症状：高血压和左心室肥大、动脉粥样硬化、心力衰竭 、心包炎；（3）血液系统表现：贫血、出血倾向、白细胞异常
21、（4）呼吸系统症状：肺水肿，尿毒症肺炎，尿毒症性胸膜炎；（5）神经、肌肉系统症状：乏力，失眠，性格改变，精神异常。肌无力，感觉障碍；各系统症状（6）皮肤症状：瘙痒，尿毒症面容；（7）肾性骨营养不良症：纤维囊性骨病、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症；（8）内分泌失调：垂体、甲状腺、肾上腺，肾素、胰岛素、PTH、性激素变化；（9）易于并发感染：肺部感染，肝炎；（10）代谢性酸中毒。实验室和辅助检查实验室和辅助检查l血常规和凝血功能检查；l尿液检查；l肾功能检查；l血液生化及其他检查；l影像学检查；l肾活检。防治原则防治原则l一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素l二、延缓CRF发展 l三、并发
22、症的治疗 l四、药物的使用 l五、追踪随访 l六、透析疗法 l七、肾移植 治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，特别是水钠缺失；及时地控制感染；解除尿路梗阻；治疗心力衰竭；停止肾毒性药物的使用等。延缓延缓CRF发展（一）发展（一）l应在CRF早期进行 l（一）饮食治疗：限制蛋白饮食0.6g/kgd，高热量摄入125.6167.4kJ/kgd(3040kcal/kg d)，富含B族维生素、维生素C和叶酸，钠、钾的摄入，低磷饮食(350umol/L慎用）、ARB、CCB、-B（四）其他 治疗：高脂血症、痛风（五）中医药疗法 水、电解质失调的
23、治疗（一）水、电解质失调的治疗（一）钠、水平衡失调：低盐、限盐和水，/速尿20 mg，tid。已透析者超滤。水肿伴有稀释性低钠血症，每日为前一日的尿量再加水500 ml。常规的治疗方法无效，紧急透析。水、电解质失调的治疗（二）水、电解质失调的治疗（二）高钾血症：限制钾摄入，治疗引起高钾的原因。血钾6.5mmol/L，心电图高钾表现，甚至肌无力，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙20 ml静注，5碳酸氢钠100 ml静推，50葡萄糖50-100 ml加RI 6-12单位静注。透析。水、电解质失调的治疗（三）水、电解质失调的治疗（三）代谢性酸中毒：SB 1-2克 tid;CO2CP 13.5mmol/L
24、，伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将CO2CP提高到17.1 mmol/L(CO2CP 1mmol/L,5%SB0.5ml/kg)。酸中毒低钙手足搐搦 10%葡萄糖酸钙10 ml静注。水、电解质失调的治疗（四）水、电解质失调的治疗（四）钙磷平衡失调：CRF早期防治高磷血症，碳酸钙2克tid，葡萄糖酸钙1克 tid。骨化三醇适应证：肾性骨病-长期透析患者。CaP70(mg/dl)转移性钙化。心血管和肺并发症的治疗（一）心血管和肺并发症的治疗（一）1、高血压：多是容量依赖性减少水盐的摄入。利尿，如效果不佳可透析脱水。用ACEI防止引起高钾。降压同一般高血压。2、尿毒症心包炎：积极透析，每天
25、1次，透析约一周后，可望改善。必要时作心包穿刺或心包切开引流。心血管和肺并发症的治疗（二）心血管和肺并发症的治疗（二）l3、心力衰竭：治疗与一般心衰。强调清除钠、水潴留，使用较大剂量速尿，必要时作透析超滤。l4、尿毒症肺炎：可用透析疗法，能迅速获得疗效。血液系统并发症血液系统并发症的治疗的治疗l贫血：补足造血原料，如铁和叶酸，充分透析，红细胞生成素（EPO）应用。lEPO达标指标：HB110-120g/L或Hct0.33-0.36。感染的治疗感染的治疗 l抗生素的选择和应用的原则，与一般感染相同。若抗生素是经由肾排泄的，可给予一次负荷剂量后，按GFR下降的情况调整。在疗效相近的情况下，应选用肾
26、毒性最小的药物。神经精神和肌肉系统症状神经精神和肌肉系统症状的治疗的治疗充分透析 骨化三醇 加强补充营养 使用EPO 肾移植透析疗法透析疗法 l凡属晚期尿毒症(血肌酐高于707umol/L，Ccr5-10ml/min)并已有明显尿毒症症状，高血容量心力衰竭、高钾血症、或难予矫正的酸中毒，均为透析治疗适应症。透析疗法可替代肾脏的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。有血液透析和腹膜透析。血液透析血液透析(HD)原理：原理：利用半透膜原理，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过弥散和对流作用，进行膜两侧物质交换，达到清除体内代谢废物，纠正水、电解质和酸碱失衡的治疗目的。方法方法:每周HD 3次，每次4-6小时。肾移植肾移植 要求要求：同种异体；ABO血型相合；HLA配型合适；长期应用抗排斥药物。适应症适应症：尿毒症患者排除禁忌症。谢谢 谢！谢！
