1、波立维在急性冠脉综合症（Acute coronary syndrome，ACS）动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成*是目前世界上导致死亡的主要原因是目前世界上导致死亡的主要原因?AIDS肺疾病5.169.112.617.8创伤癌症感染和寄生虫性疾病动脉粥样硬化血栓形成*051015202528.730死亡率(%)*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病;?WHO各成员国通过的世界性的定义(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋世界卫生报告),2019,WHO Geneva,2019.全世界的主导死因全世界的主导死因排位排位 1990 1 2 3 4 5 6 7 死因死因
2、缺血性心脏病缺血性心脏病 脑血管疾病脑血管疾病 下呼吸道感染 腹泻 围产期疾病 COPD 慢阻肺 结核 Projected 预计预计2020rank in 2020 年排位年排位1 2 4 11 16 3 7 CJL Murray,AD Lopez.Lancet2019;349:1499 何谓动脉粥样硬化血栓形成何谓动脉粥样硬化血栓形成?动脉粥样硬化血栓形成是动脉粥样硬化斑块突然、不可预测的破损(破裂或糜烂)所导致的血小板激活和血栓形成。斑块破裂1斑块糜烂2动脉粥样硬化血栓形成是导致心肌梗死、缺血性脑卒中以及血管性死亡等事件的基础疾患。1.Falk E et al.Circulation 20
3、19;92:65771.2.Arbustini E et al.Heart 2019;82:26972.正常斑块病变斑块斑块破裂血栓形成急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）?非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)?ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）急性冠脉综合征急性冠脉
4、综合征稳定性斑块和脆弱的斑块纤维帽中层管腔脂核管腔脂核稳定性斑块易损斑块破裂出血破裂出血非闭塞性血栓（白色血栓）ST段压低和/或T波倒置闭塞性血栓（红色血栓）ST段抬高ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)急性冠脉综合征急性冠脉综合征2019 新指南特别强调两联抗血小板治疗一级预防ACS急性期处理二级预防Libby P.Circ 2019;104:365,1.2.改善生活方式控制危险因素4.1.介入/溶栓治疗1.3.控制危险因素2.抗血小板3.肝素/LMWH4.Beta受体阻滞剂2.抗血小板3.抗血小板他汀类B
5、eta受体阻滞剂4.ACEI5.他汀类ACC/AHA Guidelines for ACS,2019抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林?机制：抑制TXA2受体激活血小板途径效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72%用法：初始服用 300mg/天长期服用 75-150mg/天抗血小板治疗抗血小板治疗?机制：拮抗血小板ADP受体，抑制其聚集?药物：1、噻氯匹定，起效慢，粒细胞下降，用于ACS研究少；2、氯吡格雷，口服2小时起效，不受食物和制酸剂影响，负荷量300mg，可抑制血小板聚集率70%；氯吡格雷氯吡格雷相关研究：CAPRIE CURE PCI-CURE CREDO结果：1、75mg/d VSAS
6、A325mg/d：减少终点事件、心梗和心血管死亡相对危险分别26%、19.2%、7.6%；2、服300mg后75mg/d+ASA75-325mg/d：主要终点相对危险降低20%，用药12月内获益持续增加。?氯吡格雷结果结果:?3.在ASA治疗基础上,用药12月,心血管死亡和MI联合终点相对危险降低31%(PCI-CURE);?4.ASA325mg基础上,PCI前300mg,28天死亡MI和靶血管重建术相对危险降低18.5%,术前6-24h给药,则降低38.6%,服药12月VS 1月,联合终点相对危险降低27%.氯吡格雷氯吡格雷结论结论?无论是否行PCI，对ACS患者应在ASA治疗基础上加用氯吡
7、格雷，并持续用12个月。左冠状动脉前降支近端95 狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征非非STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管完血管完全闭塞全闭塞血管未完血管未完全闭塞全闭塞血管腔血管腔时间就是心肌！时间就是心肌！时间就是生命！时间就是生命！心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱诊断诊断预后严重性预后严重性CK MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白ST段抬高心梗段抬高心梗猝死猝死肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非 ST段抬高心梗段抬高心梗进展为进展为ST段抬高心梗段
8、抬高心梗血小板活化参与了易损斑块的病理过程血小板活化参与了易损斑块的病理过程1粘附粘附Adhesion3聚集聚集AggregationFibrinogenActivated Gpllb/lllaPlateletsCollagenGpla/lla bindvon WillebrandFactor/Gplb bindLipidcore2ThrombosisThrombinADP5 HTTXA2激活激活ActivationInflammationPF4CD 40 ligandthrombospondinTGF-B4血小板块血小板块Platelet Plug氯吡格雷的作用机制ADP氯吡格雷ADPIIbIIIaTxA2 合合 成成活活 化化胶胶 原原凝凝 血血 酶酶TxA2阿司匹林阿司匹林
