1、流流 产产 abortion 1 妊娠时限妊娠时限2828周周3737周周早期流产早期流产晚期流产晚期流产早期妊娠早期妊娠中期妊娠中期妊娠晚期妊娠晚期妊娠1212周周流产2定定 义义 凡妊娠不足凡妊娠不足2828周周、胎儿体重不足、胎儿体重不足1000g1000g而终而终止者，称为流产止者，称为流产3分 类早期流产：早期流产：12周晚期流产：晚期流产：13 28周自然流产：自然流产：占10%15%人工流产人工流产4病病 因因胚胎因素胚胎因素母体因素母体因素免疫因素免疫因素环境因素环境因素51.胚胎因素胚胎染色体异常胚胎染色体异常是流产的主要原因是流产的主要原因染色体异常包括染色体异常包括:数目
2、异常数目异常结构异常结构异常引起染色体异常的因素有两类引起染色体异常的因素有两类环境因素环境因素 遗传因素遗传因素6流产时染色体异常的发生率72.母体因素 全身性疾病：感染、严重贫血、心血管疾病等 生殖器官疾病：宫颈内口机能不全、子宫畸形、盆腔肿瘤等 内分泌异常：黄体功能不足、甲低 创伤刺激：躯体创伤、精神创伤 不良习惯：吸烟、酗酒、咖啡、海洛因等8 3.免疫因素 组织相容性抗原、血型抗原、抗磷脂抗体及抗精子抗体等4.环境因素 化学物质（砷、铅、苯、甲醛等）物理因素（放射线、噪音及高温等）9病病 理理 据胎盘发育情况而不尽相同。据胎盘发育情况而不尽相同。孕孕5周周孕周8w，胎盘发育不成熟，易与
3、底蜕膜分离，出血不多。10 孕812w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。孕11周11 孕20周孕12w后，胎盘已完全 形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。12 临床表现临床表现 停经 阴道流血和腹痛根据流产发生的时间不同，症状不一样。早期流产先有阴道流血，再有腹痛 晚期流产先有腹痛，再有阴道流血13临床类型临床类型 先兆流产（threatened abortion）难免流产（inevitable abortion）不全流产（incomplete abortion）完全流产（complete abortion）14先兆流产先兆流产症状：停经后少量阴道流血，后伴轻微下腹
4、痛或腰背痛。妇检：宫颈口未开 子宫大小与停经周数相符 妊娠产物未排出15难免流产难免流产症状：症状：阴道流血量增多 阵发性下腹痛加剧 可伴阴道流液妇检：妇检：宫口扩张 妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫:大小与停经周相或略小16不全流产不全流产症状：症状：子宫出血持续不止妇检：妇检：宫口扩张 宫颈口持续性血液流出 部分胚胎组织排出体外 部分组织残留于宫腔内嵌于宫颈口 子宫小于停经周数17完全流产完全流产 症状：阴道流血逐渐停止 腹痛逐渐消失 妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小18各种类型流产的鉴别诊断各种类型流产的鉴别诊断类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相
5、符难免流产中 多加剧无扩张相符或略小不全流产少 多减轻部分排出扩张或有物堵塞或闭小于妊娠周数完全流产少 无无全部排出闭正常或略大19三种特殊情况三种特殊情况稽留流产（稽留流产（missed abortion）习惯性流产（习惯性流产（habitual abortion）流产感染（流产感染（septic abortion）20稽留流产稽留流产定义：定义：胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内尚未自然排出。早孕反应消失，子宫不见增大，反而缩小,妊娠中期，胎动消失。乳房、子宫又恢复原来的状态。21习惯性流产习惯性流产定义：定义：自然流产连续发生自然流产连续发生3 3次或以上者。次或以上者。复发性流产：复发性流产
6、：连续2次及以上的自然流产，通常发生在同一个月份。原因原因:早期流产原因早期流产原因：染色体异常、黄体功能不足、甲低晚期流产原因晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫肌瘤22流产感染流产感染原因：原因：各类流产均可发生，多见于流产过程中流血时间长、有组织残留于宫腔或非法堕胎引起宫腔感染查体：体温升高，腹部有压痛，反跳痛妇检：可有恶臭分泌物 宫颈有举痛 宫体压痛 附件增厚有压痛 有脓肿形成者可触及包块 23正常妊娠正常妊娠先兆流产先兆流产稽留流产稽留流产难免流产难免流产完全流产完全流产不全流产不全流产习惯性流产习惯性流产感染性流产感染性流产各种类型流产之间的关系24 病史病史n停经史n早孕反应n腹痛n
7、阴道流血n妊娠产物排出 诊诊 断断 妇查妇查n宫口情况n宫体大小n附件 辅查辅查nB超n妊娠试验（hCG）n血孕酮25鉴别诊断鉴别诊断 结合病史、临床表现与辅助检查异位妊娠异位妊娠葡萄胎葡萄胎功血功血子宫肌瘤子宫肌瘤26 卧床休息，禁忌性生活 黄体功能不全:黄体酮针等 甲低:小剂量甲状腺片 先兆流产先兆流产继续妊娠治疗2周保胎胚胎存活临床症状加重，B超示胚胎发育不良血止，B超是胚胎存活终止妊娠治疗治疗27 难免流产难免流产尽早使胚胎、胎盘组织完全排出完全流产完全流产不需特殊处理不全流产不全流产一经确诊，尽快清宫治疗治疗28术前排除凝血功能障碍子宫小于12孕周，清宫术 轻柔操作，谨防子宫穿孔子宫
8、大于12孕周，引产 雌激素制剂，提高子宫肌对缩宫素的敏感性 催产素引产，利凡诺引产或前列腺素引产等 稽留流产稽留流产治疗治疗29习惯性流产习惯性流产孕前遗传咨询孕前遗传咨询黄体功能不足给以黄体酮或黄体功能不足给以黄体酮或hCG宫颈内口松弛：宫颈内口松弛：孕前孕前宫颈内口修补术宫颈内口修补术 孕后孕后孕孕12 18周行宫颈内口环扎术周行宫颈内口环扎术免疫治疗：原因不明的习惯性流产免疫治疗：原因不明的习惯性流产治疗治疗30流产感染流产感染原则原则:积极控制感染积极控制感染,尽快清除宫腔内残留物尽快清除宫腔内残留物阴道流血不多，控制感染后再刮宫阴道流血多，静滴广谱抗生素同时，用卵圆钳钳出大块残留组织
9、；术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫治疗治疗31病案分析病案分析32患者，女、患者，女、2525岁、已婚，既往月经规律，停经岁、已婚，既往月经规律，停经6060天出现天出现少量阴道流血，无下腹痛，尿妊娠试验少量阴道流血，无下腹痛，尿妊娠试验(+),1(+),1周后阴道流周后阴道流血增加，明显多于月经量，并有血增加，明显多于月经量，并有小块肉样组织小块肉样组织从阴道排从阴道排出，伴阵发性下腹痛，感头昏、无力。出，伴阵发性下腹痛，感头昏、无力。查体：体温查体：体温37,37,脉搏脉搏110110次次/分，血压分，血压80/50mmHg80/50mmHg，腹部无压痛，未触及包块。腹部无压痛，未触
10、及包块。妇科检查：阴道内有大量血液，妇科检查：阴道内有大量血液，宫口可容宫口可容1 1指指，有活动性，有活动性出血，宫体出血，宫体7 7周孕周孕大、软、活动、无明显压痛，双附件区大、软、活动、无明显压痛，双附件区未及异常。未及异常。请写出完整的诊断、诊断依据及治疗方案。33 诊断:不全流产 诊断依据:病史+症状+体征 治疗:立即清除宫腔内残留组织34教学要求 了解流产的定义、原因了解流产的定义、原因 掌握流产各不同阶段的临床表现和处理掌握流产各不同阶段的临床表现和处理 掌握特殊类型流产的诊断和处理掌握特殊类型流产的诊断和处理35 36第三节第三节 早产早产 preterm labor，PTL
11、37 妊娠满妊娠满2828周至不满周至不满3737足周足周 （196196日日258258日）间分娩者日）间分娩者自发性早产：包括未足自发性早产：包括未足 月分娩和未足月胎膜早破月分娩和未足月胎膜早破 治疗性早产：妊娠并发治疗性早产：妊娠并发 症或合并症而需要提前终症或合并症而需要提前终 止妊娠者止妊娠者 【概概 念念】38早早 产产 产时娩出的新生儿体重产时娩出的新生儿体重10001000克克24992499克，各克，各器官发育不成熟，因而呼吸窘迫综合征、坏死器官发育不成熟，因而呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉性小肠炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉导管持续开放、
12、视网膜病变、脑瘫等发病率增导管持续开放、视网膜病变、脑瘫等发病率增高。分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预高。分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差。早产占分娩总数的后越差。早产占分娩总数的5%5%15%15%。39 近年，由于早产儿及低体重儿治疗学近年，由于早产儿及低体重儿治疗学的进步，其生存率明显提高，伤残率的进步，其生存率明显提高，伤残率下降，故国外不少学者提议，将早产下降，故国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠定义的时间上限提前到妊娠2020周。周。早早 产产40早产的病因早产的病因宫内感染宫内感染 下生殖道及泌尿道感染下生殖道及泌尿道感染 妊娠并发症与合并症妊娠并发症
13、与合并症 子宫膨胀过度或子宫畸形子宫膨胀过度或子宫畸形 胎盘因素胎盘因素 宫颈内口松弛宫颈内口松弛 41早产的临床表现早产的临床表现 孕妇可有晚期流产、早产及产伤史，此次孕妇可有晚期流产、早产及产伤史，此次妊娠满妊娠满2828周后至周后至3737周前出现较规则宫缩，间隔周前出现较规则宫缩，间隔时间时间5 56 6分钟，持续时间达分钟，持续时间达3030秒以上，肛门检秒以上，肛门检查或阴道检查发现宫颈管消失、宫口扩张。部查或阴道检查发现宫颈管消失、宫口扩张。部分患者可伴有少量阴道流血或阴道流液。分患者可伴有少量阴道流血或阴道流液。42早产的诊断及预测早产的诊断及预测 目前我国将妊娠满目前我国将妊
14、娠满2828周至不满周至不满3737周，出现规周，出现规律宫缩（律宫缩（2020分钟内分钟内4 4次或次或6060分钟内分钟内8 8次），同次），同时伴有宫颈管缩短（宫颈管消退时伴有宫颈管缩短（宫颈管消退75%75%）、宫颈进）、宫颈进行性扩张行性扩张2cm2cm以上者，诊断为早产临产。以上者，诊断为早产临产。43早产的预测方法早产的预测方法 阴道阴道B B型超声检查宫颈长度型超声检查宫颈长度 及宫颈内口漏斗形成情况。及宫颈内口漏斗形成情况。妊娠期宫颈长度的正常值为：妊娠期宫颈长度的正常值为：经腹测量为经腹测量为3.23.25.3 cm5.3 cm；经阴道测量为经阴道测量为3.23.24.8c
15、m4.8cm，经会阴测量为经会阴测量为2.92.93.5cm3.5cm。44阴道阴道B B型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况。斗形成情况。如测得宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长如测得宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的度的25%25%，或功能性宫颈管长度，或功能性宫颈管长度3cm4500g4500g，头盆不称、肩难产的，头盆不称、肩难产的危险性大者；危险性大者；过期妊娠的处理过期妊娠的处理90合并胎位异常如臀先露者；合并胎位异常如臀先露者；同时存在其他妊娠合并症及并发症如糖同时存在其他妊娠合并症及并发症如糖尿病、肾炎、妊娠期高血压疾病、妊娠尿病、肾炎、妊娠期高血压疾
16、病、妊娠肝内胆汁淤积症等；肝内胆汁淤积症等；产时胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结产时胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩者；束分娩者；引产失败或产程进展缓慢，疑有头盆不引产失败或产程进展缓慢，疑有头盆不称者。称者。过期妊娠的处理过期妊娠的处理91小小 结结 过期妊娠是指平时月经规律过期妊娠是指平时月经规律,妊娠达到或超过妊娠达到或超过4242孕周尚孕周尚未分娩者，其发生可能与激素比例失调、子宫收缩刺激反射未分娩者，其发生可能与激素比例失调、子宫收缩刺激反射减弱、胎儿畸形有及遗传因素等有关。过期妊娠常引起胎儿减弱、胎儿畸形有及遗传因素等有关。过期妊娠常引起胎儿窘迫、胎粪吸入、胎儿成熟障碍、新生儿窒息、围产儿死亡、窘迫、胎粪吸入、胎儿成熟障碍、新生儿窒息、围产儿死亡、难产、巨大儿等，母体产伤及手术产率增加。诊断过期妊娠难产、巨大儿等，母体产伤及手术产率增加。诊断过期妊娠时应注意核对孕周，并了解胎盘功能，决定引产，结合产力、时应注意核对孕周，并了解胎盘功能，决定引产，结合产力、产道及胎儿情况决定分娩方式。产道及胎儿情况决定分娩方式。92妇产科学配套课件主编：丰有吉 沈铿 93
