1、消化道出血护理查房消化道出血护理查房6床 男 岁 因发现肝硬化3年余，伴呕吐暗红色胃内容物2次于2015.11.14 8:47入院感染科，完善相关检查及对症处理，于9:10,10:55各呕血一次，考虑病情危重，予11:55转入我科。转入时呈浅昏迷状，见有右上肢活动，鼻导管接氧袋吸氧，呼吸浅慢，无尿，排暗红色大便一次，量约100ml，暂无呕吐、呕血。心电监护：HR118，RR11，BP78/41 SPO2 76,查体 体温不升，重度贫血貌，眼结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆。直径约5mm，对光反射消失。口鼻腔可见血污病情介绍病情介绍诊断：1.急性上消化道大出血2.失血性休克3.失血性贫血（重度）4.酒
2、精性肝硬化（失代偿期）脾功能亢进5.代谢性酸中毒诊疗计划：诊疗计划：1.予经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸2.输血补充凝血因子，补液扩容，抑酸护胃，泵注去甲肾上腺素针维持血压，卡络磺钠针、尖吻蝮蛇血凝酶针、维生素K1、生长抑素联合止血3.垂体后叶针将门静脉压力4.密切监测生命体征及神志瞳孔变化5.尿少，酸中毒严重，予行CRRT治疗。病情介绍病情介绍 11.16解暗红色粪便6次，暂无呕血，继续泵注垂体后叶针、生长抑素针、胰岛素针、持续CRRT 11.17 血乳酸已正常，尿量较前增多，血肌酐仍高，继续CRRT 11.19痰培养：金黄色葡萄球菌。，肺炎克雷伯杆菌亚种，停用头孢曲松钠针，改用美罗培南针及左
3、氧氟沙星针抗感染治疗 11:20 解柏油样便1次，无呕血，停用生长抑素针、胰岛素针病情介绍病情介绍 现患者镇静状，泵注力月西、芬太尼，建造东，经鼻气管插管结接呼吸机辅助呼吸，析出淡黄色痰，昨日解褐色水样便3次，无呕血，留置胃管引出黄褐色液体，留置尿管引出淡黄色液体。中医辨证中医辨证 四参合诊，本病属祖国医学“肝积”范畴，证属“气血血瘀”。患者患病日久，气血亏虚，期许血行不畅则瘀，血淤至肝积；气血亏虚则疲倦乏力；舌淡红，苔薄白、脉弦数均为气虚血瘀之象。上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的
4、出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。一范围。相关知识相关知识 上消化道大量出血上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出是指在数小时内失血量超出1000ml1000ml或循环血或循环血容量的容量的20%20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%8-13.7%。相关知
5、识相关知识临床表现：临床表现：1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周循环衰竭、失血性周循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热、发热 5 5、血象、血象1 1、是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现2 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度决于出血部位、量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块可为鲜红色或伴血凝块4 4、需与下消化道出血及其他原因引、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴起的黑便相鉴别别1 1、是上消化道大出血最重要的临床是上消化道大出血最重要
6、的临床表现表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在收缩压在80mmHg80mmHg以下，严重者呈休克以下，严重者呈休克状态状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高1 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症血症2 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，、出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正天后恢复正常。常。3 3、在补足血容量的情况下，如血尿、在补足血容量的情况下
7、，如血尿素氮持续升高，素氮持续升高，提示有继续出血或出提示有继续出血或出血未停止。血未停止。1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出现低小时内常出现低热，一般不超过热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、周围循环、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；血、基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，天以上，应考虑有并发症存在。应考虑有并发症存在。1 1、失血性贫血；、失血性贫血；2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出现贫血；小时
8、以上才出现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细胞即升高，小时内网织红细胞即升高，如持续升高，如持续升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细胞可达小时，白细胞可达10102020109/L109/L，血止后，血止后2 23 3天恢复天恢复正常；正常；相关知识相关知识相关知识相关知识出血量的估计相关知识相关知识失血量的估计失血量的估计出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续
9、下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 治疗要点：治疗要点：1、一般急救措施2、补充血容量3、止血4、治疗并发症5、治疗原发病1 1、心理护理、心理护理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等等5 5、严密监测：、严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与、尿量、神志、呕血与黑粪量、黑粪量、HbH
10、b、RBCRBC、BUNBUN等。等。放在一切治疗之首放在一切治疗之首立即配血，快速输立即配血，快速输液，必要时紧急输血。液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、BpBp下降、下降、心率增快心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）（3 3）Hb70g/LHb30毫升每小时护理诊断与护理措施 观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时
11、，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡护理诊断与护理措施3、排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关、排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关 观察病人出血量观察 大便的性状、量、排便次数 保持肛周皮肤清洁护理诊断与护理措施4、潜在并发症：急性肾衰竭潜在并发症：急性肾衰竭 遵医嘱行CRRT，注意无菌操作 准确记录出入量，测每小时尿量 密切监测血清电解质和血气分析的变化护理诊断与护理措施5 5、知识缺乏、知识缺乏:缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识 病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访。.上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险护理诊断与护理措施 饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。忌烟酒！忌烟酒！
