1、消化道大出消化道大出血急血急救及护理救及护理l消化道出血是临床上常见的一种疾病，常因发病较急而又消化道出血是临床上常见的一种疾病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。诊断不清危及患者生命。l消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。l上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。管、胃及十二指肠等部位的出血。l下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。括小肠、结肠和直肠。概念概念l食
2、管疾病食管疾病l胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病l肝、胆道疾病肝、胆道疾病l胰腺疾病胰腺疾病l全身性疾病全身性疾病病因病因食管疾病食管疾病l食管曲张静脉破裂食管曲张静脉破裂l食管炎食管炎l食管溃疡食管溃疡l食管癌食管癌l贲门黏膜撕裂综合征贲门黏膜撕裂综合征病因病因胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病l急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎l消化性溃疡消化性溃疡l胃癌胃癌l胃动脉硬化胃动脉硬化l胃血管发育不良胃血管发育不良病因病因肝、胆道疾病肝、胆道疾病l肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。二指肠，造成呕血或便血。l如：肝癌，肝脓肿或肝动
3、脉瘤破裂出血。如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血。l胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌均可引起出血。均可引起出血。胰腺疾病胰腺疾病l胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌等。等。病因病因全身性疾病全身性疾病l血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化l血液疾病：白血病、再障、血液疾病：白血病、再障、ITPITPl尿毒症尿毒症l结缔组织病：结缔组织病：SLESLEl急性感染急性感染l应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、
4、烧伤、脑血管意外等外伤、烧伤、脑血管意外等l急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎病因病因l呕血、黑便呕血、黑便l失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭l氮质血症氮质血症l发热发热l血象血象临床表现临床表现呕血、黑便呕血、黑便1 1、是上消化道出血的特征性表现、是上消化道出血的特征性表现2 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块伴血凝块4 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴、需与下消化道出血
5、及其他原因引起的黑便相鉴别别临床表现临床表现失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭1 1、是上消化道大出血最重要的临床表现、是上消化道大出血最重要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg80mmhg以下，呈休克状态；以下，呈休克状态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现临床表现氮质血症氮质血症1 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-4824-48小时小时达高峰，达高峰，
6、3-43-4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。提示有继续出血或出血未停止。临床表现临床表现发热发热 1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出现低热，一般不超小时内常出现低热，一般不超过过3838，可持续，可持续3-53-5天；天；2 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并天以上，应
7、考虑有并发症存在。发症存在。临床表现临床表现上消化道出血出血量评估：上消化道出血出血量评估：l大便隐血试验阳性：每日出血量大便隐血试验阳性：每日出血量5ml5ml以上，以上，l柏油样便：出血量柏油样便：出血量505070ml70ml以上；以上；l呕血：胃内积血量达呕血：胃内积血量达250250300ml300ml时；时；l头晕、乏力、心悸、出汗：出血量超过头晕、乏力、心悸、出汗：出血量超过400500 ml400500 ml时；时；l周围循环衰竭：出血量超过周围循环衰竭：出血量超过1000ml1000ml。临床表现临床表现鉴别要点 上消化道出血既往史 多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或 有呕血史出血
8、先兆 上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心出血方式 呕血伴柏油样便便血特点 柏油样便，稠或 成形，无血块。下消化道出血 多有下腹部疼痛及 排便异常病史 或便血史 中、下腹不适或下 坠，无呕血 便血暗红或鲜红，无呕血 稀不成形，大量出血时可 有血块 与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别1.1.潜在并发症：窒息与血液或分泌物反流入气管有关潜在并发症：窒息与血液或分泌物反流入气管有关2.2.体液不足：与黑便、禁食引起体液丢失、体液摄入体液不足：与黑便、禁食引起体液丢失、体液摄入不足有关不足有关3.3.排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关4.4.活动无耐力：与血容
9、量减少有关活动无耐力：与血容量减少有关5.5.组织灌注量改变：与出血量导致血容量减少、急性组织灌注量改变：与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关周围循环衰竭有关6.6.营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关7.7.焦虑与恐惧：与环境陌生、病情反复、健康受到威焦虑与恐惧：与环境陌生、病情反复、健康受到威胁有关胁有关8.8.知识缺乏：与病人认知能力所限有关知识缺乏：与病人认知能力所限有关护理问题护理问题l1 1、呼吸道通畅，无窒息、误吸、血液、分泌物反流入气管、呼吸道通畅，无窒息、误吸、血液、分泌物反流入气管l2 2、病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正
10、，生命体、病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。征稳定。l3 3、排便已正常。、排便已正常。l4 4、活动不受限制。、活动不受限制。l5 5、出血得到控制。、出血得到控制。l6 6、营养状况明显好转，无头晕、头昏的症状。、营养状况明显好转，无头晕、头昏的症状。l7 7、焦虑与恐惧较入院前有好转。、焦虑与恐惧较入院前有好转。l8.8.病人能说出疾病的病因及防治知识，积极参与治疗和护病人能说出疾病的病因及防治知识，积极参与治疗和护理。理。护理目标护理目标l1.1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰。l2.2.观察生命体征观察生命体征 尤其
11、注意血压和脉搏的变化，尤其注意血压和脉搏的变化，出血量大时，每半小时监测一次。出血量大时，每半小时监测一次。l3.3.精神和意识精神和意识 观察有无精神疲倦、烦躁不安、观察有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷等。嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷等。l4.4.观察面色、皮肤、甲床色泽，肢体温暖度及观察面色、皮肤、甲床色泽，肢体温暖度及颈静脉充盈情况。颈静脉充盈情况。l5.5.记记2424小时出入量，已有休克时，留置导尿管，小时出入量，已有休克时，留置导尿管，测每小时尿量，应保证测每小时尿量，应保证30ml/h30ml/h。l6.6.观察并记录病人呕吐物及粪便的颜色、性质、观察
12、并记录病人呕吐物及粪便的颜色、性质、和量。和量。护理措施护理措施l7.7.定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止红细胞计数、血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止l8.8.建立有效的静脉通路，必要时建立两路静脉以补充血建立有效的静脉通路，必要时建立两路静脉以补充血容量，适当加快输液速度。容量，适当加快输液速度。l9.9.遵医嘱给予止血药，常以去甲肾上腺素遵医嘱给予止血药，常以去甲肾上腺素4-8mg4-8mg加生理加生理盐水盐水100ml100ml，口服、胃镜或内镜下注入，口服、胃镜或内镜下注入.
13、并观察用药后的并观察用药后的反应反应。l10.10.遵医嘱补液，告知患者可进食含钾高的食物，如橙遵医嘱补液，告知患者可进食含钾高的食物，如橙汁、香蕉、鲫鱼汤等。汁、香蕉、鲫鱼汤等。l1111、关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出、关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病。的问题，使病人正确对待疾病。护理措施护理措施l一、一般治疗一、一般治疗l二、病情观察二、病情观察l三、补充血容量三、补充血容量l四、止血四、止血 治疗与护理治疗与护理一般治疗一般治疗l1 1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅l2 2、监测血
14、压、脉搏、监测血压、脉搏l3 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能病情观察病情观察l1 1、呕血与黑便情况、呕血与黑便情况l2 2、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量脉充盈情况、每小时尿量l3 3、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮氮l4 4、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护图监护治疗与护理治疗与护理补充血容量补充血容量l1 1
15、、积极补充血容量、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压l2 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量血浆代用品，尽快补充血容量l3 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于蛋白不低于90-100g/l90-100g/l治疗与护理治疗与护理紧急输血指征紧急输血指征l1 1、改变体位出现晕厥，血压下降、改变体位出现晕厥，血压下降15-
16、20mmhg15-20mmhg，心率上升，心率上升1010次次/分；分；l2 2、收缩压、收缩压90mmhg90mmhgl3 3、HBHB70g/l70g/l或或HctHct25%25%止血止血l1 1、药物止血：孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶、止血芳酸、药物止血：孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶、止血芳酸、维生素维生素K1K1、H2H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。l2 2、器械止血：三腔二囊管，、器械止血：三腔二囊管，TIPSTIPS、内镜下止血、内镜下止血治疗与护理治疗与护理l应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。疗和护理知识，以减少再出血的危险。l注意饮食卫生和饮食规律。注意饮食卫生和饮食规律。l生活起居要有规律。生活起居要有规律。l病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施l保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病。保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病。l合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒。合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒。l在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。保健指导保健指导感谢聆听
