1、 概况 临床表现及后果 血液凝固过程 影响血栓形成的因素 预防及护理静脉血栓是人类静脉血栓是人类“无声的杀手无声的杀手”据统计约80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；70以上的肺栓塞是在死亡后发现的。在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1和0.5。在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势。实际情况实际情况 美国每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。患DVT后，3年后血栓后综合症的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。DVT导致
2、的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT。抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度评分 ()早期活动：主动或被动锻炼Company LogoDVT的后果肺栓塞发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中,会扭折 血管这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138%澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南（2006版）非常肥胖 41以上 4可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致评分 ()1998;158:585-593.心肌炎 4VTE基于病因学的危险因素-凝血功能改变VTE危险性鉴别和处理相关数据相关数据对Brigham的重症监护病房入院后48小时的病人，用超
3、声检查，发现有33%的病人有深静脉血栓，其中50%的在下肢近端静脉中，其余存在于小腿和上肢中。在入院后发生DVT（深静脉血栓）和肺血栓的384名病人中发现，52%的病人有过无效的预防措施，而还有48%的未有任何的预防措施。在183 名未有任何措施的病人中110（60%）人为内科疾病，73（40%）名为外科疾病，因肺栓塞死亡的有三人，占3.4%.在北美，这种对静脉血栓预防的忽视情况普遍存在。在美国183医院的5451个DVT病人中研究发现，3894（71%）无预防措施，其中2295（59%）为非手术患者。入院后DVT发生比手术和创伤病人还要严重，因后者有很好的预防血栓栓塞的措施。概念概念 深静脉
4、血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。英文名为DVT。下肢深静脉血栓（LDVT）最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。Company LogoDVTDVT的临床症状的临床症状 DVT经常是无症状的 小腿痛或触痛，或者两者兼具 肿胀与浮肿 远端DVT膝关节以下肿胀，近端DVT肿胀直至腹股沟 皮肤温度升高 浅静脉扩张Company LogoDVTDVT的后果的后果DVT解决解决永久性的永久性的栓子栓子慢性静脉功慢性静脉功能不全能不全PE肺栓塞肺栓塞CVI未作预防或预防措施不力Company Logo因深静脉瓣膜在血栓因深静脉瓣膜在血栓形成及炎症过程中形成及炎
5、症过程中受到破坏，即使血受到破坏，即使血流再通流再通,重力作用产重力作用产生的静水压力生的静水压力,使组使组织内纤维素积聚，织内纤维素积聚，脂肪结缔组织硬化，脂肪结缔组织硬化，皮肤产生淤滞性皮皮肤产生淤滞性皮炎的改变，甚至发炎的改变，甚至发生静脉淤滞性溃疡，生静脉淤滞性溃疡，造成肢体一定程度造成肢体一定程度的病废。的病废。DVTDVT的后果的后果慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全Company LogoDVTDVT的后果的后果肺栓塞肺栓塞Company LogoCompany LogoCompany Logo为何形成血凝块为何形成血凝块-VirchowVirchow三联征三联征 血流淤滞 血液循
6、环流速减慢.血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间.血管壁损伤 发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中,会扭折 血管 静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤.凝血功能改变 术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。VTEVTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素-血流淤滞血流淤滞血流淤滞血流淤滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变年龄40岁慢性心力衰竭制动腹腔镜手术下肢骨折恶性肿瘤肥胖瘫痪妊娠既往发生DVT休克腹部/盆腔肿瘤静脉曲张VTEVTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素-血管壁损伤血管壁损伤血流郁滞血流郁滞
7、血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变中心静脉血管通路感染相关内皮损伤骨折低氧静脉用药静脉注射刺激性药物起搏器导线手术创伤静脉扩张一般护理措施-环境在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1和0.评分 ()评分 ()高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流英国国家健康与临床优化研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE)）静脉血栓栓塞预防指南（2007版）在入院后发生DVT（深静脉血栓）和肺血栓的384名
8、病人中发现，52%的病人有过无效的预防措施，而还有48%的未有任何的预防措施。VTE危险性鉴别和处理血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间.英国国家健康与临床优化研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE)）静脉血栓栓塞预防指南（2007版）高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差0.压力袜或压力带材料不适应这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138%典型临
9、床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深；VTEVTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素-凝血功能改变凝血功能改变血流郁滞血流郁滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变年龄40岁麻醉脱水DIC弥散性血管内凝血使用肝素血小板减少激素治疗高纤维蛋白原血症IBD炎症性肠病恶性肿瘤真性红细胞增多症妊娠或产后遗传性或获得性疾病高凝状态VTEVTE危险性鉴别和控制危险性鉴别和控制VTEVTE危险性鉴别和处理危险性鉴别和处理不仅着眼于冰山一角危险因素：治疗相关危险因素：治疗相关危险因素：患者相关危险因素：患者相关慢性危险因素：遗传性和获得性慢性危险因素：遗传性和获得性VTEVTE的危险
10、因素的危险因素-治疗相关治疗相关 麻醉(全麻)化疗 雌激素治疗或HRT 肝素导致的血小板减少 静脉注射 起搏器置入 卧床休息(活动减少)放疗 中心静脉导管(CVC)入住ICU(长期)经静脉内治疗 手术(大手术，普通手术或腹腔镜手术)VTEVTE的危险因素的危险因素-患者相关患者相关航空旅行急性充血性心衰急性心肌梗塞急性呼吸衰竭脱水弥散性血管内凝血体温过低制动静脉内药物滥用肥胖妊娠或产后休克吸烟全身感染/败血症创伤(*下肢、髋关节、盆腔骨折)VTEVTE的的慢性危险因素慢性危险因素-遗传性和获得性遗传性和获得性 年龄自身免疫性疾病CHF II-IV级终末期肾病种族家族史高纤维蛋白原血症遗传性高凝
11、状态炎性风湿病恶性肿瘤 骨髓增生性疾病 瘫痪 真性红细胞增多症 既往发生VTE 静脉曲张 静脉机能不全VTEVTE危险性鉴别和控制危险性鉴别和控制 在金字塔最底层，患者VTE危险性相对稳定。急性疾病或病情急剧、生活方式选择和治疗干预为VTE危险性控制提供更多机遇。危险因素具有累积性-例如，危险因素数量越多，VTE发生危险性越高DVT是遗传性和获得性危险因素相互作用的结果。危险因素整合后得出的总体危险性高于独立危险因素的累加。与以前发表的大多数危险因素研究患者人群相比，今天的住院患者人群 VTE危险性升高可能与以下因素有关：年龄增大；共患病增多；起病更急；重症监护室观察时间延长；癌症发病率升高，
12、癌症强化治疗措施增多；手术范围扩大。大多数住院患者具有静脉血栓栓塞形成的多种危险因素大多数住院患者具有静脉血栓栓塞形成的多种危险因素 Population at risk住院病人中的住院病人中的19%具有具有至少至少3个个VTE风险因素风险因素一些病区一些病区甚至高于甚至高于70%一个数量庞大的人群处于其危险中一个数量庞大的人群处于其危险中年龄与年龄与VTEVTE发生率的关系发生率的关系DVTDVT风险评分表风险评分表姓名住院号科室年龄分组年龄分段 分数10-30 031-40 141-50 251-60 361以上 4评分 ()创伤高危因素（仅术前及单个手术评分）因素 分数头 1胸 1头及胸
13、 2脊柱 2骨盆 3下肢 4评分 ()外科手术干预小型手术30分 1大手术 2急诊大手术 3骨盆 3腹部 4骨科（腕关节以下）4脊柱 4评分 ()高危范畴因素 分数避孕药（20-35岁）1 （35岁以上）2妊娠/产褥期 3评分 ()评估指引分数分数6 无危险分数7-10 低危（10%分数11-14 中危（11-40%）分数大于15 高危（大于41%）在下列预防方法中选择：是否对抗凝剂禁忌？否是-请说明-抬高下肢（）抗血栓弹性袜（）气体加压仪器（）足部气体加压仪器（）不采取预防方法（）其它（）评分体重（BMI）指数体重（KG）/身高(）2体重 （BMI）分数体重不足 16-19 0平均 20-2
14、5 1超重 26-30 2肥胖 31-40 3非常肥胖 41以上 4评分 ()行动因素 分数步行 0受限（自己用步行器）1非常受限（需帮助）2轮椅 3卧床 4评分 （）高危疾病因素 评分溃疡性结肠炎 1镰刀性贫血病 2红细胞增多症 2溶血性贫血 2慢性心脏疾病 3心肌炎 4恶性肿瘤 5静脉曲张 6曾患过DVT或CVA 7评分 ()DVTDVT危险度分级危险度分级 低危 年龄40岁，较小的外科手术(30 min以内)，无其他危险因素，长期卧床。中度 有危险因素的较小手术，40-60岁;无危险因素的非大手术;60岁，或有危险因素的非大手术;40-60岁，有危险因素，即既往有静脉血栓栓塞征(veno
15、us thromboembolism,VTE)、肿瘤、血液高凝状态的大手术。极高危 40岁，既往有静脉血栓栓塞征病史的大手术;髋、膝关节置换术;髋部骨折手术、重度创伤、骨髓损伤。防防 微微 杜杜 渐渐下肢深静脉血栓的预防和护理下肢深静脉血栓的预防和护理 下肢深静脉血栓的预防和护理下肢深静脉血栓的预防和护理一般护理措施重点观察和宣教 环境 饮食 严密观察早期症状 针对DVT成因的预防和护理促进血液回流 避免血管内膜的损伤 防止血液的高凝状态一般护理措施一般护理措施-重点观察和宣教重点观察和宣教 针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发
16、生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士 一般护理措施一般护理措施-环境环境 创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流；保暖，室温应保持在25左右，室温过低会导致血管痉挛；创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发DVT。一般护理措施一般护理措施-饮食饮食 低脂、高纤维素、易消化的食物鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。高纤维
17、易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流 一般护理措施一般护理措施-严密观察早期症状严密观察早期症状 典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深；早期诊断，早期治疗DVT的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况；为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。针对针对DVT成因的预防和护理成因的预防和护理-促进血液回促进血液回流流 体位和活动梯度加压弹力袜间断充气加压肌体肌肉电刺激足底泵等机械
18、方法体位和活动体位和活动抬高下肢踝泵运动早期活动：主动或被动锻炼 行走练习、踮脚运动抬高下肢抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平 踝泵：主动屈伸踝关节（见上图）。躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，缓慢但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（“背伸”向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（“跖屈”让脚尖向下），注意要在最大位置保持5-10 秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。反复地屈伸踝关节，每小时至少练习10 次。踝泵训练背伸将脚指向上朝腿部弯曲 跖屈-将脚趾向下朝足底屈曲梯度加
19、压弹力袜(GCS)安全简便、费用低廉，一线方案 有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉 梯度压力形式为18、14、8、10、8 mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138%弹力袜Company Logo间断充气加压 最佳的压力梯度是踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿20 mmHg 使血流速度增加240%可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 气压治疗Company Logo禁忌症绝对禁忌症：进展性的末梢闭塞性动脉疾病 严重的神经病变（糖尿病，.）充血性心力衰竭 脓毒性静脉炎 血栓性静脉炎相
20、对禁忌症 渗出性皮炎 压力袜或压力带材料不适应 腿部皮肤敏感性异常 周围神经病变 早期的慢性多关节炎针对DVT成因的预防和护理-避免血管内膜避免血管内膜的损伤的损伤 提高静脉穿刺技能 减少和避免下肢静脉的穿刺 减少同一静脉多次穿刺、采用留置针。避免静脉注射对血管有刺激性的药物 持续静脉滴注不要超过48小时 造影剂使用注意事项针对DVT成因的预防和护理-防止血液的防止血液的高凝状态高凝状态 化验检查 静脉补液 平衡膳食 药物预防防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态 有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态 静脉补液：补充足够的
21、液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态 平衡膳食选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血粘稠度；每日饮水量1500mL,保证足够的液体量，防止血液浓缩。防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态 药物预防:目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物、右旋糖酐40 和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。国内外相关预防指南美国全国医院住院患者质量控制办法说明手册（美国全国医院住院患者质量控
22、制办法说明手册（Specifications Manual for Specifications Manual for National Hospital Inpatient Quality MeasuresNational Hospital Inpatient Quality Measures）（最新版，适用于）（最新版，适用于20082008年年1010月月1 1日日-2009-2009年年3 3月月3131日），关于手术护理优化项目（日），关于手术护理优化项目（Surgical Care Improvement Surgical Care Improvement Project(SCIP
23、)Project(SCIP)）中静脉血栓（）中静脉血栓（VTEVTE）预防的说明。）预防的说明。美国胸科医师协会（美国胸科医师协会（ACCPACCP）关于预防静脉血栓的指南（）关于预防静脉血栓的指南（20072007版）版）英国国家健康与临床优化研究院（英国国家健康与临床优化研究院（National Institute for Health and National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE)Clinical Excellence(NICE)）静脉血栓栓塞预防指南（）静脉血栓栓塞预防指南（20072007版）版）欧洲静脉
24、论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明（欧洲静脉论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明（20062006版）版）澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南（澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南（20062006版）版）中华医学会骨科学分会：骨科大手术后预防深静脉血栓的指南（中华医学会骨科学分会：骨科大手术后预防深静脉血栓的指南（20072007版）版）谢谢谢谢Company Logo为何形成血凝块为何形成血凝块-VirchowVirchow三联征三联征 血流淤滞 血液循环流速减慢.血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间.血管壁损伤 发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中,会扭折 血管 静脉
25、血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤.凝血功能改变 术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。一般护理措施-重点观察和宣教可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致VTE危险性鉴别和控制红细胞增多症 2一般护理措施-重点观察和宣教有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉溃疡性结肠炎 1重症监护室观察时间延长；70以上的肺栓塞是在死亡后发现的。Company Logo体重不足 16-19 0评分 ()VTE的危险因素-患者相关评分 ()DVT是遗传性和获得性危险因素相互作用的结果。VTEVT
26、E危险性鉴别和控制危险性鉴别和控制VTEVTE危险性鉴别和处理危险性鉴别和处理不仅着眼于冰山一角危险因素：治疗相关危险因素：治疗相关危险因素：患者相关危险因素：患者相关慢性危险因素：遗传性和获得性慢性危险因素：遗传性和获得性年发生率/100,000心肌炎 4足部气体加压仪器（）有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉一般护理措施-重点观察和宣教5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。因素 分数患DVT后，3年后血栓后综合症的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物、右旋糖酐40 和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。V
27、TE危险性鉴别和处理术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南（2006版）VTE的危险因素-患者相关英国国家健康与临床优化研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE)）静脉血栓栓塞预防指南（2007版）针对DVT成因的预防和护理下肢深静脉血栓的预防和护理下肢深静脉血栓的预防和护理一般护理措施重点观察和宣教 环境 饮食 严密观察早期症状 针对DVT成因的预防和护理促进血液回流 避免血管内膜的损伤 防止血液的高凝状态一般护理措施一
28、般护理措施-重点观察和宣教重点观察和宣教 针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士 一般护理措施一般护理措施-严密观察早期症状严密观察早期症状 典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深；早期诊断，早期治疗DVT的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况；为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。弹力袜Company Logo针对DVT成因的预防和护理-避免血管内膜避免血管内膜的损伤的损伤 提高静脉穿刺技能 减少和避免下肢静脉的穿刺 减少同一静脉多次穿刺、采用留置针。避免静脉注射对血管有刺激性的药物 持续静脉滴注不要超过48小时 造影剂使用注意事项
