1、查房目的查房目的 重温此类病例的知识要点重温此类病例的知识要点 解决烧伤病人护理中的疑点难点解决烧伤病人护理中的疑点难点 完善烧伤病人急救护理完善烧伤病人急救护理病人一般情况病人一般情况姓名 王某民族 汉年龄 58岁性别 男职业 不祥婚姻 已婚病情介绍病情介绍患者因“车祸后烧伤至全身多处外伤伴疼痛30分钟”入院，主诉“口干”查体大面积烧伤，疼痛评分8分HR 114次/分BP 163/140mmHgR 17次/分spO2 99开通三路静脉通道R1500ivgtt指尖血糖10.8mmol/L吸氧3L/分开通绿色通道剪除衣物，保暖调高空调温度8：29病情介绍病情介绍8:40 外科二唤会诊 生理盐水润
2、口唇8:50 BP205/154mmHg股静脉深静脉置管，深20cm 外送急诊全套、血气分析9:00 痛苦面容，主诉烧伤处疼痛，左手麻木 查体头面部、喉部、双手、前臂、双足、臀部、大腿等处灼伤，伤口水肿焦黑：汇报总值班病情介绍病情介绍9:20 疼痛评分7分,护送行头颈胸腹部CT检查，左膝关节x线检查 五官科、ICU会诊9:30 口告病重，评估烧伤为度，面积25 留置尿管引流出黄清尿液400ml，曲马多1支im9:50 配血浆400ml病情介绍病情介绍10:05 血气分析：Ph7.25 全血乳酸2.9mmol/L 遵医嘱予NaHCO3125ml ivgtt 头颈胸腹部CT无殊10:07 完善术前
3、准备 护送患者至手术室行清创术12:00 手术毕，护送至ICU,呼吸及辅助通气 输液消炎镇痛治疗病情介绍病情介绍 12月4日-11日患者在ICU治疗 呼吸及辅助通气 抗感染镇静输液治疗 定期伤口外涂烧伤软膏，更换烧伤伤口辅料 定时复查血 气管纤支镜探查气管内异物 病情介绍病情介绍 12月11日至今在外科治疗 抗感染镇静输液治疗 定期伤口外涂烧伤软膏，更换烧伤伤口辅料 定时复查血 12月14日行左小腿烧伤削痂+VSD引流+全身烧伤创面清创术 拟择日行左腿皮肤植皮手术 急诊检查及用药急诊检查及用药 头颈胸腹部CT 左膝关节x线 急诊全套 血气分析 TAT1500u 林格3000ml 曲马多一支 N
4、aHCO3125ml 配血浆400ml辅助检查阳性指标辅助检查阳性指标 Wbc Wbc 14.510 CK CK 838u/L,CKMB,CKMB 41u/L Glu Glu 10.8mmol/L,Cl Cl 11.3mmol,pH pH 7.25 PcoPco2 2 49.3mmHg 全血乳酸全血乳酸 2.9mmol/L护理诊断护理诊断/问题问题 疼痛 与患者身体组织烧伤有关 有窒息的危险 与喉部、呼吸道等部位烧伤有关 体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关 皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关 潜在并发症：
5、感染、应激性溃疡 5、植皮定期伤口外涂烧伤软膏，更换烧伤伤口辅料重温此类病例的知识要点3、观察复苏效果:尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压来判断复苏效果12月4日-11日患者在ICU治疗气管纤支镜探查气管内异物2、饮食宜清淡易消化，少量多餐：以后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食体液不足 与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关1、加强创面护理，促进愈合2、平卧予头偏向一侧，以防误吸1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养拟择日行左腿皮肤植皮手术营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关12月4日-11日患者在ICU治疗9mmol/L 遵医嘱予NaHC
6、O3125ml ivgtt2、平卧予头偏向一侧，以防误吸CK 838u/L,CKMB 41u/L12月4日-11日患者在ICU治疗1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养疼痛疼痛 与患者身体组织烧伤有关与患者身体组织烧伤有关 目标：减轻患者在院期间的疼痛，及其副作用 护理措施：1、监测患者生命体征，注意病情变化，及时评估疼痛指数 2、给予心理安抚 3、遵医嘱用药，以减轻疼痛 评价：急诊期间用药疼痛减轻，不会出现疼痛副反应有窒息的危险有窒息的危险 与喉部、呼吸道与喉部、呼吸道等部位烧伤有关等部位烧伤有关 目标：病人呼吸平稳，
7、无气急发绀，维持有效呼吸 措施:1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防治呼吸道感染 2、吸氧，中重度一般鼻导管或面罩吸氧，浓度40%，流量46L/分，CO中毒予纯氧，高压氧治疗 3、气管插管或气管切开护理 4、呼吸机辅助呼吸的护理 评价：病人在院期间，呼吸通畅体液不足体液不足 与烧伤后大量体液丢与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关失、血容量减少有关 目标：病人血容量恢复，生命体征平稳，尿量正常 措施：1、建立多条静脉通道，保证各种液体输入，尽早恢复有效循环血量。2、合理安排输液种类和速度：“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”3、观察复苏效果:尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压来判断复
8、苏效果 评价：病人有效循环恢复 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与烧伤导致组与烧伤导致组织破坏有关织破坏有关 目标：病人烧伤创面得到有效处理，创面愈合 措施：1、加强创面护理，促进愈合 2、保持敷料清洁、干燥 3、用药护理 4、暴露疗法室温2832，湿度5060%5、植皮 评价：患者创面感染得到控制，皮肤再生营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与与烧伤后机体处于高分解状态和烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关摄入不足有关 目标：病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定 措施：1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养 2、饮食宜清淡易消化，少量多餐：以后给予高蛋白、高
9、热量、高维生素饮食 评价：患者在院期间营养充足，体重无太大改变自我形象紊乱自我形象紊乱 与烧伤后毁容有与烧伤后毁容有关关 目标：病人敢于面对自我形象，认同自我，配合治疗 措施：1、容貌有损者，可至美容科治疗 2、心理护理，耐心倾听及解释病情 3、鼓励病友之间交流，增强生活信念，动员亲友予以安慰支持 评价：患者勇敢面对现实，接受自己的容貌潜在并发症：感染潜在并发症：感染 目标：病人在院期间未发生感染或能被及时发现和处理 措施：1、严格消毒隔离制度，保持空气流通，定期消毒，防止交叉感染 2、加强观察和创面护理，观察炎性反应，遵医嘱用抗菌药，及时更换敷料 3、预防压疮，定时翻身 4、加强营养支持 评
10、价：患者在院期间，通过及时更换辅料、用药等 控制感染潜在并发症：应激性溃疡潜在并发症：应激性溃疡 目标：病人在院期间未发生应激性溃疡或能被及时发现和处理 措施：1、给予胃肠减压，及时吸出胃内容物 2、平卧予头偏向一侧，以防误吸 3、遵医嘱用药，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜防止溃疡再出血 4、合并穿孔或药疗无效者，应做好术前准备。需要上级护士解决问题需要上级护士解决问题 烧伤面积怎样计算？烧伤面积怎样计算？烧伤分度？烧伤分度？12月11日至今在外科治疗定时复查血评价：患者在院期间，通过及时更换辅料、用药等痛苦面容，主诉烧伤处疼痛，左手麻木呼吸及辅助通气12月11日至今在外科治疗5、植皮3、鼓励病友之
11、间交流，增强生活信念，动员亲友予以安慰支持抗感染镇静输液治疗目标：病人烧伤创面得到有效处理，创面愈合1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养9mmol/L 遵医嘱予NaHCO3125ml ivgtt3、观察复苏效果:尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压来判断复苏效果1、给予胃肠减压，及时吸出胃内容物体液不足 与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关评价：患者勇敢面对现实，接受自己的容貌2、平卧予头偏向一侧，以防误吸BP 163/140mmHg12月4日-11日患者在ICU治疗1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养病情介绍病情介绍患者因“车祸后烧伤至全身多处外
12、伤伴疼痛30分钟”入院，主诉“口干”查体大面积烧伤，疼痛评分8分HR 114次/分BP 163/140mmHgR 17次/分spO2 99开通三路静脉通道R1500ivgtt指尖血糖10.8mmol/L吸氧3L/分开通绿色通道剪除衣物，保暖调高空调温度8：29病情介绍病情介绍 12月4日-11日患者在ICU治疗 呼吸及辅助通气 抗感染镇静输液治疗 定期伤口外涂烧伤软膏，更换烧伤伤口辅料 定时复查血 气管纤支镜探查气管内异物 病情介绍病情介绍 12月11日至今在外科治疗 抗感染镇静输液治疗 定期伤口外涂烧伤软膏，更换烧伤伤口辅料 定时复查血 12月14日行左小腿烧伤削痂+VSD引流+全身烧伤创面
13、清创术 拟择日行左腿皮肤植皮手术 体液不足体液不足 与烧伤后大量体液丢与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关失、血容量减少有关 目标：病人血容量恢复，生命体征平稳，尿量正常 措施：1、建立多条静脉通道，保证各种液体输入，尽早恢复有效循环血量。2、合理安排输液种类和速度：“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”3、观察复苏效果:尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压来判断复苏效果 评价：病人有效循环恢复 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与与烧伤后机体处于高分解状态和烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关摄入不足有关 目标：病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定 措施：1、营养支持，吸
14、入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养 2、饮食宜清淡易消化，少量多餐：以后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食 评价：患者在院期间营养充足，体重无太大改变1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养12月11日至今在外科治疗目标：病人烧伤创面得到有效处理，创面愈合3、观察复苏效果:尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压来判断复苏效果评价：患者在院期间，通过及时更换辅料、用药等1、给予胃肠减压，及时吸出胃内容物营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关体液不足 与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关解决烧伤病人护理中的疑点难点3、观察复苏效果:尿量、心率、末
15、梢循环、精神状态及中心静脉压来判断复苏效果痛苦面容，主诉烧伤处疼痛，左手麻木有窒息的危险 与喉部、呼吸道等部位烧伤有关2、给予心理安抚定期伤口外涂烧伤软膏，更换烧伤伤口辅料评价：病人有效循环恢复体液不足 与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关目标：病人血容量恢复，生命体征平稳，尿量正常BP205/154mmHg股静脉深静脉置管，深20cm评价：患者在院期间营养充足，体重无太大改变1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养定时复查血9mmol/L 遵医嘱予NaHCO3125ml ivgttNaHCO3125ml2、保持敷料清洁、干燥1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外
16、营养3、遵医嘱用药，以减轻疼痛2、合理安排输液种类和速度：“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养12月4日-11日患者在ICU治疗目标：病人在院期间未发生感染或能被及时发现和处理气管纤支镜探查气管内异物1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关3、观察复苏效果:尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压来判断复苏效果呼吸及辅助通气1、加强创面护理，促进愈合1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养有窒
17、息的危险 与喉部、呼吸道等部位烧伤有关1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养BP 163/140mmHg2、心理护理，耐心倾听及解释病情目标：病人呼吸平稳，无气急发绀，维持有效呼吸评价：患者创面感染得到控制，皮肤再生2、平卧予头偏向一侧，以防误吸体液不足 与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关患者因“车祸后烧伤至全身多处外伤伴疼痛30分钟”入院，主诉“口干”查体大面积烧伤，疼痛评分8分疼痛 与患者身体组织烧伤有关目标：病人血容量恢复，生命体征平稳，尿量正常目标：病人在院期间未发生感染或能被及时发现和处理CK 838u/L,CKMB 41u/L疼痛 与患者身体组织烧伤有关体液不足
18、 与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关重温此类病例的知识要点2、平卧予头偏向一侧，以防误吸评价：患者在院期间，通过及时更换辅料、用药等解决烧伤病人护理中的疑点难点有窒息的危险 与喉部、呼吸道等部位烧伤有关定时复查血2、吸氧，中重度一般鼻导管或面罩吸氧，浓度40%，流量46L/分，CO中毒予纯氧，高压氧治疗1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养2、吸氧，中重度一般鼻导管或面罩吸氧，浓度40%，流量46L/分，CO中毒予纯氧，高压氧治疗目标：病人敢于面对自我形象，认同自我，配合治疗评价：患者勇敢面对现实，接受自己的
19、容貌2、饮食宜清淡易消化，少量多餐：以后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食3、观察复苏效果:尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压来判断复苏效果1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养评价：病人在院期间，呼吸通畅12月11日至今在外科治疗2、吸氧，中重度一般鼻导管或面罩吸氧，浓度40%，流量46L/分，CO中毒予纯氧，高压氧治疗定期伤口外涂烧伤软膏，更换烧伤伤口辅料3、观察复苏效果:尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压来判断复苏效果2、吸氧，中重度一般鼻导管或面罩吸氧，浓度40%，流量46L/分，CO中毒予纯氧，高压氧治疗3、观察复苏效果:尿量、心率、末梢循环、精神状态
20、及中心静脉压来判断复苏效果目标：病人烧伤创面得到有效处理，创面愈合1、加强创面护理，促进愈合12月4日-11日患者在ICU治疗CK 838u/L,CKMB 41u/L1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养NaHCO3125ml目标：病人血容量恢复，生命体征平稳，尿量正常12月11日至今在外科治疗潜在并发症：感染、应激性溃疡2、保持敷料清洁、干燥1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养气管纤支镜探查气管内异物1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养2、给予心理安抚12月4日-11日患者在ICU治疗2、给予心理安抚CK 838u/L,CKMB 41u/L12月4日-11日患者在ICU治疗3、用药护理12月11日至今在外科治疗营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关2、饮食宜清淡易消化，少量多餐：以后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食定时复查血患者因“车祸后烧伤至全身多处外伤伴疼痛30分钟”入院，主诉“口干”查体大面积烧伤，疼痛评分8分5、植皮定期伤口外涂烧伤软膏，更换烧伤伤口辅料4、合并穿孔或药疗无效者，应做好术前准备。1、容貌有损者，可至美容科治疗
