1、12023/1/2022023/1/20狂犬病的主要传染源狂犬病的主要传染源区域 主要宿主 亚洲狗，狼，猫，猫鼬猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。32023/1/20狂犬病的传播狂犬病的传播42023/1/20不同性别、不同年龄组人群不同性别、不同年龄组人群普遍易感普遍易感发病人群中不同性别、年龄、发病
2、人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会职业的差异系因接触犬机会的多少所致的多少所致亚非国家：病例性别、年龄分亚非国家：病例性别、年龄分布特征布特征:男性多于女性，青少男性多于女性，青少年发病较多年发病较多欧美国家：人群分布有一定职欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见与野生动物接触的人群多见 52023/1/20 发病率高发病率高(30%-70%)(30%-70%)，1515岁以下儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的4040以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，
3、未能得被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。到及时处置，所以容易被忽视。62023/1/2072023/1/20弹状病毒科狂犬病毒属弹状病毒科狂犬病毒属未分段的单股负链未分段的单股负链RNARNA包膜病毒包膜病毒子弹头形状子弹头形状:180:180 nm nm 75 nm 75 nmRNARNA基因组编码基因组编码5 5种蛋白种蛋白:N,NS,M,G:N,NS,M,G和和L L蛋白蛋白有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-10-nmnm长的糖蛋白形成钉状突起长的糖蛋白形成钉状突起蛋白蛋白G G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒
4、中和抗体是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体包膜（为薄膜）包膜（为薄膜）基质蛋白基质蛋白 糖蛋白糖蛋白 核糖核蛋白核糖核蛋白 垂直切面垂直切面 *第28 天的注射也可以在第21天注射（2005版国家药典）注射首针疫苗后7天内，仍应注射抗血清或免疫球蛋白，接种后观察患者30分钟由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤（2005版国家药典）在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。脑组织标本中分离到病毒警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮
5、肤过敏试验（按照产品使用说明书）。5国际单位时，需进行加强接种1剂量。由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微抓伤或擦伤、舔触破损皮肤不同性别、不同年龄组人群普遍易感警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感注射首针疫苗后7天内，仍应注射抗血清或免疫球蛋白，目的：普及狂犬病的防治知识，提高公众的自我防护意识和能力，从而降低发病亚洲狗，狼，猫，猫鼬，特殊情况下的免疫（3）82023/1/20对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（季胺类化合物、酸（PH 4PH
6、4以下），碱（以下），碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易以上）敏感，容易被杀灭；被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经5656 30 306060分钟或分钟或100 100 2 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。92023/1/20通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性
7、移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒102023/1/20n 潜伏期潜伏期n 前驱期前驱期n 临床症状临床症状(急性期急性期)n 昏迷和死亡昏迷和死亡112023/1/20n从暴露后数天到数年，差别非常大，一般从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天，天，无症状无症状n主要的影响因素：主要的影响因素：感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度 暴露的部位122023/1/20n 持续数天持续数天 n 非特异症状非特异症状 不适不适 乏力乏力 头痛头痛 发
8、热发热n 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感132023/1/20情绪波动情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作恐惧发作(恐水恐水 恐光恐光 恐风恐风)自主功能障碍自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪瘫痪格林巴氏综合症格林巴氏综合症(伴发热)完全瘫痪完全瘫痪脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型)狂犬病狂犬病,约约80%麻痹型麻痹型(哑型哑型)狂犬病狂犬病,约约20%n 持续数天持续数天 n 两种类型两种类型 142023/1/20 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷在发病后
9、数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡由于呼吸循环衰竭而死亡152023/1/20狂犬病的诊断狂犬病的诊断162023/1/20典型临床症状：典型临床症状：四恐：四恐：水、风、光、声水、风、光、声四感：四感：蚁行感、痒感、痛感、麻木感蚁行感、痒感、痛感、麻木感五兴奋：五兴奋：流涎、多汗、脉速、心律快、血压增高流涎、多汗、脉速、心律快、血压增高172023/1/20入院后的实验室诊断：入院后的实验室诊断：免疫荧光抗体法检测病毒抗原免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RTPCR方法检测病毒核酸方法检测病毒核酸死后的实验室诊断死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体
10、染色阳性 脑组织中病理切片存在脑组织中病理切片存在Negri 小体小体 脑组织标本中分离到病毒脑组织标本中分离到病毒每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片液，角膜印片，皮肤切片每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤组织液，角膜和皮肤组织182023/1/20几乎所有的病例几乎所有的病例被被唾液中含有病毒的动物（狗）唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例极少数病例吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶(在实验室环境在实验室环境,蝙蝠居住蝙蝠居住的洞穴的洞穴)人与人之
11、间的传播人与人之间的传播 器官移植器官移植*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*在侵入神经系统前及早采取措施小结:暴露后免疫的3个主要步骤特殊情况下的免疫（3）抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏病例个案调查：县级疾病预防控制中心接到狂犬病例报告后，应及时对病例进行病例个案调查（狂犬病病例个案调查表）没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？按程序进行疫苗接种，必要时注射免疫血清使用酒精(75%)或碘酊消毒；蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体全程免疫后超过1年者需要全程接种，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白停用抗狂犬病血清改用人源狂
12、犬病特异免疫球蛋白。WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。吸入病毒气溶胶(在实验室环境,蝙蝠居住的洞穴)抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法狂犬病疫苗进、销、存完整记录医生应掌握狂犬病暴露后伤口处理和免疫程序剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。3死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小体。疫苗可以按照原来日程注射。伤口清创处理设备、接种器材和急救药品192023/1/201流行病学史流行病学史 有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等
13、宿主动物咬伤、抓伤、有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。2 临床症状临床症状2.1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。2.2 “恐水恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。增高），继而肌肉瘫
14、痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。3实验室检查实验室检查3.1免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法方法检测狂犬病毒核酸阳性检测狂犬病毒核酸阳性。3.2细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。3.3死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小体。死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小体。4病例分类病例分类4.1临床诊
15、断病例：具备临床诊断病例：具备1加加2.1或或2.2。4.2确诊病例：具备确诊病例：具备4.1加加3的任一条。的任一条。202023/1/20212023/1/20内内 容容n 暴露后处理暴露后处理 n 暴露前预防暴露前预防 n 再次暴露后的处理再次暴露后的处理 n 特殊情况下的免疫处理特殊情况下的免疫处理 n 狂犬病抗体的检测狂犬病抗体的检测 222023/1/20前提：前提：所使用所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期
16、效果。才能达到免疫预防的预期效果。232023/1/20242023/1/20人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。染者。人人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能，如能正确处理伤口、使用疫苗和正确处理伤口、使用疫苗和抗血清抗血清，发生率可降到，发生率可降到1%以下。以下。252023/1/20一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可
17、避免死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展262023/1/20n 第一步第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露型的暴露n 第二步第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理的处理(WHO 关于暴露后免疫的指导原则关于暴露后免疫的指导原则)272023/1/20WHO 对暴露后处理的指导原则对暴露后处理的指导原则立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗立刻
18、注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*单一或多处贯通皮肤性咬伤或单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）舔触）III立即接种疫苗立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微性轻微抓伤或擦伤、舔触破损抓伤或擦伤、舔触破损皮肤皮肤II如确认无接触史，如确认无接触史，无需治疗无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤伤的皮肤I推荐处理方法推荐处理方法接触类型接触类型类别类别如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。本条款不提倡在中国国内
19、使用。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露于蝙蝠者，按照暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理类伤口处理282023/1/20暴露后免疫暴露后免疫 局部伤口处理局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病毒目的是尽可能多地清除局部感染的病毒q 物理方法清除病毒颗粒q 化学作用灭活剩余的病毒n 立即立即n 然后用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少至少15分钟（分钟（WHO）；）；使用酒精(75%)或碘酊消毒；严重伤口的处理：严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需
20、要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。疾控中心狂犬门诊或医疗机构1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。全程免疫后在6个月-1年者只需要接种2针剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。红晕、浸润：1224小时出现，4872小时消退由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。按程序进行疫苗接种，必要时注射免疫血清亚洲狗，狼，猫，猫鼬，抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤可选择换用另一
21、品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。A、疫苗的品种、作用、禁忌、注意事项、不良反应RNA基因组编码5种蛋白:N,NS,M,G和L蛋白抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）发病率高(30%-70%)，15岁以下儿童占发病数的40以上。轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微抓伤或擦伤、舔触破损皮肤一旦感染(被动物致伤)使用马的抗血清的注意事项：基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。疫苗流通和预防接种管理条例国务院 2005年6月1日的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计。胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。的抗狂犬病毒
22、中和抗体水平可忽略不计。疫苗流通和预防接种管理条例国务院 2005年6月1日狂犬病诊断标准（新行业标准即将出台）体形小不足以吓退动物第三章 疫苗接种第二十一条二十五条轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微抓伤或擦伤、舔触破损皮肤不可以和疫苗使用同一支注射器。狂犬病的基本知识（危害性、预防等）1临床诊断病例：具备1加2.狂犬病诊断标准（新行业标准即将出台）（2005版国家药典）理由：警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感免疫接种设施和人员要求极易咬伤头面部、颈部及上肢。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。保证疫苗冷链储存和运输儿童狂犬病发病的速度快于成人半衰期21天 半衰期14天人抗狂犬免疫球蛋白/
23、血清:20 IU/kg 体重及时汇总各种报表，健全技术档案，及时上报。292023/1/20暴露后免疫暴露后免疫 被动免疫被动免疫 对于对于WHO推荐方案中的推荐方案中的III类暴露以及野生动物类暴露以及野生动物咬伤的咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。302023/1/20 被动免疫的原理被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的
24、变化。体滴度的变化。天天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准0.50,010,11101000369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。312023/1/20n在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。n剂量：剂量：q 人抗狂犬免疫球蛋白人抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:20 IU/k
25、g 体重体重q 马抗狂犬免疫球蛋白马抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:40 IU/kg 体重体重n使用马抗狂犬免疫球蛋白使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用说明书）。用说明书）。n剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在血清应当在远离疫苗接种远离疫苗接种的部位肌肉注射。的部位肌肉注射。n如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再血清用生理盐水稀释后再浸润注射。浸润注射。n不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。322023/1/20 注射首针
26、疫苗后注射首针疫苗后7天内，仍应注射抗血清或天内，仍应注射抗血清或免疫球蛋白，免疫球蛋白，理由：理由：1、因为此时人体的主动免疫尚未产生。、因为此时人体的主动免疫尚未产生。2、局部浸润注射的球蛋白对于血清中、局部浸润注射的球蛋白对于血清中 的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计。332023/1/20暴露后免疫暴露后免疫 主动免疫主动免疫：n 肌肉肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准标准 5针肌肉接种方案针肌肉接种方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度注
27、意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图342023/1/20我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫
28、苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。352023/1/20暴露后免疫失败分析暴露后免疫失败分析n 伤口未处理或未及时处理伤口未处理或未及时处理n 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白n 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润润 注射不充分注射不充分n 没有及时接种疫苗或延误处理时间没有及时接种疫苗或延误处理时间n 免疫水平低下免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。通常情况下，免疫失败的
29、绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。362023/1/20小结小结:暴露后免疫的暴露后免疫的3个主要步骤个主要步骤伤口处理伤口处理主动免疫主动免疫按疫苗的说明书使用按疫苗的说明书使用被动免疫被动免疫伤口符合世界卫生组织伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白犬病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好在第一时间处理，越早越好372023/1/20382023/1/20暴露前免疫的优点暴露前免疫的优点n 保护保护 q高暴露风险的职业人群 q狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护q那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴
30、露后处理的人n 简化简化 q 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白392023/1/20目标人群目标人群n 持续暴露风险的对象持续暴露风险的对象 必须接种必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员n 频繁暴露风险的对象频繁暴露风险的对象 应当接种应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医n 儿童儿童 应该考虑接种应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人q 体形小不足以吓退动物q 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为q 他们不能保护自己，难以逃离攻击q 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快
31、于成人402023/1/20暴露前免疫接种日程暴露前免疫接种日程n:按照世界卫生组织的推荐：D0D7D28*三角肌肌肉注射 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射*第28 天的注射也可以在第21天注射412023/1/20:有条件的可按有条件的可按WHO推荐的方法推荐的方法进行血清学检测后确定进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。n对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验
32、室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每需要每6 6个月进行一次个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升0.50.5国际单位时，需进国际单位时，需进行加强接种行加强接种1 1剂量。剂量。n普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。暴露前免疫接种的加强暴露前免疫接种的加强422023/1/20432023/1/20既往既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序针全程免疫者的暴露
33、后免疫程序全程免疫后超过全程免疫后超过1年者年者需要全程接种，不需需要全程接种，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白要注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在全程免疫后在6个月个月-1年者年者只需要接种只需要接种2针针剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白D0D3n下面情况应进行全程的暴露后接种下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案针肌肉接种方案)，包括，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：q 没有接种记录或没有完成全程没有接种记录或没有完成全程5针接种；针接种；q 所接种的疫苗效价所接种的疫苗效价不够或不够或 疫苗质量不
34、可靠；疫苗质量不可靠；q 免疫水平低下者；免疫水平低下者；q 最后一次加强狂犬病疫苗已超过最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。年。吸入病毒气溶胶(在实验室环境,蝙蝠居住的洞穴)2确诊病例：具备4.对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗吸入病毒气溶胶(在实验室环境,蝙蝠居住的洞穴)不同性别、不同年龄组人群普遍易感WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。病房应
35、安静、光线较暗，避免不必要的刺激亚洲狗，狼，猫，猫鼬，不易被酚或来苏尔溶液杀灭；没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？关于狂犬病预防控制工作的通知卫生部、公安部、农业部、国家食品药品监督管理局 2003年12月体形小不足以吓退动物实验操作所有潜在狂犬病感染的材料均应在二级或三级生物安全实验室内进行。狂犬病疫苗进、销、存完整记录停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。脑组织标本中分离到病毒特殊情况下的免疫（3）停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室狂犬病诊断标准及处理原则【GB 170141997】442023/1/20452023/1/
36、20伤后延误处理时间如何处置？伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？血清？注射第一针疫苗超过伤后注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。球蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。疫苗可以按照原来日程注射。462023/1
37、/20免疫水平低下者，如何处理？免疫水平低下者，如何处理？严格按严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源
38、狂犬病特异免疫球蛋白。停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。472023/1/20没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。可替代性，因此，目前无明确的替代方案。疫苗使用过程中注意事项？疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）版国家药典）EPI疫苗联合使用情况下如何注射？疫苗联合使用情况下如何注射？由于狂犬病具有极高的致死性，应优
39、先注射狂犬病由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。疫苗。482023/1/20全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？犬病疫苗？基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者
40、注射狂犬病疫苗。行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。不推荐第不推荐第45天，天，75天，天，90天加强。天加强。492023/1/20502023/1/20马抗狂犬病血清马抗狂犬病血清马抗狂犬病免疫球蛋白马抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白512023/1/20 人免疫球蛋白人免疫球蛋白 马抗血清马抗血清存在伦理道德问题存在伦理道德问题 无伦理道德问题无伦理道德问题 免疫用制备疫苗要求高免疫用制备疫苗要求高 制备抗原较容易制备抗原较容易来源受限来源受限 来源充足来源充足理论上存在感染理论上存在感染HIV/HCV 无血源性病毒感染的风险无血源性病毒感染的风险等血源性病毒的
41、风险等血源性病毒的风险几乎无不良反应几乎无不良反应 有过敏反应，甚至血清病有过敏反应，甚至血清病 的风险的风险价高价高 价廉价廉半衰期半衰期21天天 半衰期半衰期14天天522023/1/20532023/1/20疫苗和血清接种后，在接种的局部组织或全身引起的一系列的生理功能紊乱和病理变化，并表现出一定的临床症状和体征。主要原因：疫苗、血清中的杂质疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀释和混匀注射过程消毒不严格542023/1/20局部反应局部反应红晕、浸润：红晕、浸润：1224小时出现，小时出现，4872小时消退小时消退疼痛、压痛：疼痛、压痛：1224小时出现，小时出现，48小时小时
42、7天消退天消退淋巴结肿大、淋巴结炎：淋巴结肿大、淋巴结炎：24小时至小时至12周或更长周或更长全身反应全身反应发热：发热：824小时，小时，244872小时消退小时消退毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，12天消退天消退胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。12天消退天消退皮疹：皮疹：57天出现，天出现，710天消退天消退其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗552023/1/20发热发热过敏性皮疹、荨麻疹过敏性皮疹、荨麻疹血管神经性水肿血管神经性水肿过敏性休克过敏性休克血清病血
43、清病562023/1/20572023/1/20内内 容容n 相关法规、条例和规范相关法规、条例和规范n 病例报告与疫情处理病例报告与疫情处理n 宿主动物监测宿主动物监测n 生物安全生物安全n 免疫接种的管理免疫接种的管理n 宣传教育宣传教育582023/1/20中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法，乙类传染病，乙类传染病中华人民共和国动物防疫法中华人民共和国动物防疫法1997年年7月月疫苗流通和预防接种管理条例疫苗流通和预防接种管理条例国务院国务院 2005年年6月月1日日第三章第三章 疫苗接种第二十一条二十五条疫苗接种第二十一条二十五条第五章第五章 预防接种异常反应的处理预
44、防接种异常反应的处理第七章第七章 法律责任中相关条款法律责任中相关条款病原微生物实验室生物安全管理条例病原微生物实验室生物安全管理条例，2004年年11月月不良反应检测条例不良反应检测条例狂犬病诊断标准及处理原则狂犬病诊断标准及处理原则【GB 170141997】规范性文件规范性文件关于狂犬病预防控制工作的通知关于狂犬病预防控制工作的通知卫生部、公安部、农业部、国卫生部、公安部、农业部、国家食品药品监督管理局家食品药品监督管理局 2003年年12月月常规疾病监测的重点传染病之一常规疾病监测的重点传染病之一全国狂犬病监测方案全国狂犬病监测方案2005年年592023/1/20病例分类：临床诊断病
45、例病例分类：临床诊断病例、确诊病例、确诊病例病例报告病例报告医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊病例应在诊断后医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊病例应在诊断后6小时内（城市）或小时内（城市）或12小时内（农村）填写报告卡进行网络直小时内（农村）填写报告卡进行网络直报。报。不具备网络直报条件的应在诊断后不具备网络直报条件的应在诊断后6小时内（城市）或小时内（城市）或12小时小时内（农村）向相应单位送（寄）出传染病报告卡，县级疾病内（农村）向相应单位送（寄）出传染病报告卡，县级疾病预防控制中心和具备条件的医院收到卡后立即进行网络直报。预防控制中心和具备条件的医院收到卡后立即进行网络直报。60
46、2023/1/20病例个案调查：病例个案调查：县级疾病预防控制中心接到狂犬病例报告后，县级疾病预防控制中心接到狂犬病例报告后，应及时对病例进行病例个案调查（应及时对病例进行病例个案调查（狂犬病病例个案调查表狂犬病病例个案调查表）疫情核实处理：疫情核实处理：当地疾控机构接到疫情报告后，立即到现场开当地疾控机构接到疫情报告后，立即到现场开展调查，按照诊断标准核实疫情，确定疫点、疫区、伤人动物并尽展调查，按照诊断标准核实疫情，确定疫点、疫区、伤人动物并尽快落实防制措施。快落实防制措施。病人污染的区域及病人的分泌物、排泄物要严格消毒处理病人污染的区域及病人的分泌物、排泄物要严格消毒处理建议当地政府或公
47、安部门捕杀伤人动物，动物尸体应消毒、焚建议当地政府或公安部门捕杀伤人动物，动物尸体应消毒、焚烧、深埋（距水源烧、深埋（距水源50米以上，距离地面米以上，距离地面1米以下）米以下）建议农业部门对疫区内的宿主动物实施高密度免疫，尽快建立建议农业部门对疫区内的宿主动物实施高密度免疫，尽快建立免疫屏障免疫屏障疫情处理工作人员均应事先接种狂犬病疫苗疫情处理工作人员均应事先接种狂犬病疫苗612023/1/20622023/1/20狂犬病人应严格隔离治疗狂犬病人应严格隔离治疗病房应安静、光线较暗，避免不必要的刺激病房应安静、光线较暗，避免不必要的刺激狂犬病病人尸体应立即就近火化，不得转运至其它狂犬病病人尸体
48、应立即就近火化，不得转运至其它地点，以免扩大污染区域地点，以免扩大污染区域就诊医院的门诊、病房以及被狂犬或病人污染的区就诊医院的门诊、病房以及被狂犬或病人污染的区域、及病人的分泌物和排泄物要严格消毒处理域、及病人的分泌物和排泄物要严格消毒处理632023/1/20暴露前免疫：狂犬病医护人员、尸体处理人员、实验室暴露前免疫：狂犬病医护人员、尸体处理人员、实验室检验人员、现场处理人员均应进行暴露前免疫。检验人员、现场处理人员均应进行暴露前免疫。实验操作所有潜在狂犬病感染的材料均应在二级或三级实验操作所有潜在狂犬病感染的材料均应在二级或三级生物安全实验室内进行。生物安全实验室内进行。操作与病毒有关的
49、材料和实验时，注意个人防护（戴口操作与病毒有关的材料和实验时，注意个人防护（戴口罩、帽子、胶皮手套、穿隔离衣）罩、帽子、胶皮手套、穿隔离衣），使用一次性实验材，使用一次性实验材料。料。实验后要作好善后消毒处理，实验材料等要用相应的消实验后要作好善后消毒处理，实验材料等要用相应的消毒剂或高压蒸汽进行消毒处理。毒剂或高压蒸汽进行消毒处理。642023/1/20根据根据疫苗流通和预防接种管理条例疫苗流通和预防接种管理条例的规定，进的规定，进行免疫接种须具备一定的条件，按规定规范进行。行免疫接种须具备一定的条件，按规定规范进行。652023/1/20房屋房屋固定场所、最小面积的要求固定场所、最小面积的
50、要求相对分区：诊区、伤口处理区、接种区、观察区、疫苗相对分区：诊区、伤口处理区、接种区、观察区、疫苗存放区和资料档案区存放区和资料档案区设备设备桌椅、文件柜、污物桶桌椅、文件柜、污物桶冰箱、冷藏包冰箱、冷藏包伤口清创处理设备、接种器材和急救药品伤口清创处理设备、接种器材和急救药品消毒剂消毒剂人员人员中等以上卫生专业学历，接受过专业培训，持证上岗中等以上卫生专业学历，接受过专业培训，持证上岗医生应掌握狂犬病暴露后伤口处理和免疫程序医生应掌握狂犬病暴露后伤口处理和免疫程序穿戴隔离衣、手套等防护用品穿戴隔离衣、手套等防护用品使用中未充分稀释和混匀RTPCR方法检测病毒核酸在侵入神经系统前及早采取措施
