1、狂狂 犬犬 病病 预预 防防 及及 诊诊 治治成都市传染病医院成都市传染病医院何盛华何盛华狂犬病狂犬病 是由狂犬病毒所致的急性是由狂犬病毒所致的急性,进行性进行性,几乎不可逆几乎不可逆转的致死性脑脊髓炎。转的致死性脑脊髓炎。特点：特点：1.属急性人兽共患的传染病属急性人兽共患的传染病2.是目前病死率最高的急性传染病，病死率是目前病死率最高的急性传染病，病死率 几几 近近 3.又被称为又被称为“恐水病恐水病”，临床表现为特有的恐，临床表现为特有的恐水水 怕风，恐惧不安，流涎，咽喉肌痉孪，进行怕风，恐惧不安，流涎，咽喉肌痉孪，进行 性瘫痪等性瘫痪等世界及我国狂犬病流行概况 狂犬病在世界范围内广泛分
2、布狂犬病在世界范围内广泛分布 98在亚洲在亚洲 我国是亚洲发病严重国家之一我国是亚洲发病严重国家之一 近年来，我国狂犬病疫情一直呈上升趋近年来，我国狂犬病疫情一直呈上升趋 势，病死数居我国势，病死数居我国3737种法定报告传染病种法定报告传染病 首位。首位。我国我国疫情概况疫情概况 v历史上发病高峰：历史上发病高峰：1956年（年（1942例）、例）、1981年（年（7037例）例）v80年代流行最为严重，年代流行最为严重，1981年达到建国以来年达到建国以来最高发病水平。最高发病水平。v 90年代中期我国狂犬病疫情得到有效控制，年代中期我国狂犬病疫情得到有效控制，1996年年159例，为建国
3、以来发病最低年份，分例，为建国以来发病最低年份，分析原因：析原因：大量使用疫苗大量使用疫苗疫苗效价提高疫苗效价提高各政府陆续出台限制养犬条例各政府陆续出台限制养犬条例 v1998年后全国疫情又开始回升，到年后全国疫情又开始回升，到2004年末年末已经连续已经连续6年持续上升年持续上升,发展趋势不容乐观。发展趋势不容乐观。建国以来全国狂犬病报告发病情况建国以来全国狂犬病报告发病情况 1950-2004年全国狂犬病发病、死亡情况 1950-2004年全国狂犬病发病、死亡情况010002000300040005000600070008000505254565860626466687072747678
4、80828486889092949698000204年例发病数死亡数四川省狂犬病发病情况四川省狂犬病发病情况 一、发病动态一、发病动态 1984年发病年发病1262例，居全国首位，此后还例，居全国首位，此后还有有3年居全国第一位，病例数曾占全国发病数年居全国第一位，病例数曾占全国发病数的的1/5。有有19个市州和个市州和158个县先后发病个县先后发病 1998年、年、2000年、年、2003年无病例发生，年无病例发生，二、传染源情况二、传染源情况 传染源主要是犬传染源主要是犬 伤人犬中伤人犬中“健康犬健康犬”占占11.4%，野犬占野犬占21.46 发病高峰年养犬数发病高峰年养犬数700万只万只
5、 年犬伤人数最多时年犬伤人数最多时15万余人万余人 传染源传染源v家畜：家畜：狂犬狂犬、猫、猪和牛、马等。、猫、猪和牛、马等。v野生动物：蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、野生动物：蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐狸等。狐狸等。v致伤动物比例：犬致伤动物比例：犬88%88%、猫、猫4.7%4.7%、狼、狼4%4%、其它野生动物和家畜其它野生动物和家畜3.3%3.3%。几乎所有的几乎所有的病例病例被被唾液中含有病毒的动物（狗唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜咬伤、抓伤或被舔及粘膜极少数病例极少数病例吸入病毒颗粒吸入病毒颗粒(实验室接实验室接触触,探索蝙蝠居住的洞穴探索蝙蝠居住的洞穴)人与人之间的传播人
6、与人之间的传播 间接间接:角膜移植角膜移植直接直接:被感染的患者咬伤或被被感染的患者咬伤或被唾液污染唾液污染传播途径传播途径易感人群易感人群 v不同性别、不同年龄组人群普遍易感；不同性别、不同年龄组人群普遍易感；v发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致；因接触犬机会的多少所致；v亚非国家：人狂犬病流行地区亚非国家：人狂犬病流行地区,犬为主要传染犬为主要传染源；源；病例性别、年龄分布特征病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年男性多于女性，青少年发病较多。发病较多。v欧美国家：野生动物为主要传染源欧美国家：野生动物为主要传染源人群分
7、布有一定职业性，以野外考察、旅游者等人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见。与野生动物接触的人群多见。四川省暴露人群情况四川省暴露人群情况 暴露者伤口未正确处理达暴露者伤口未正确处理达52.00 人用狂苗免疫仅人用狂苗免疫仅15.56 重伤后联合注射免疫血清者仅重伤后联合注射免疫血清者仅3.36易感人群易感人群v儿童由于缺乏自我保护能力，被咬伤的儿童由于缺乏自我保护能力，被咬伤的机会多，发病率往往相对高于成人。机会多，发病率往往相对高于成人。v从近几年的有关疫情资料分析，从近几年的有关疫情资料分析，0 07 7岁岁儿童病例约占儿童病例约占1717，8 81919岁的
8、青少年病岁的青少年病例约占例约占2323。v不难看出狂犬病对儿童和青少年的危害不难看出狂犬病对儿童和青少年的危害很大，值得引起高度重视。很大，值得引起高度重视。季节特征 v全年均可发生，无明显的季节高峰。全年均可发生，无明显的季节高峰。v一般以温暖季节发病较多。在流行季节较明显的地区，一般以温暖季节发病较多。在流行季节较明显的地区，常以春、夏季相对较多，冬季相对偏少。常以春、夏季相对较多，冬季相对偏少。v人间春、夏、秋季发病数相对多可能与犬的发情季节人间春、夏、秋季发病数相对多可能与犬的发情季节容易伤人，人群户外活动增多，人畜接触机会也增多，容易伤人，人群户外活动增多，人畜接触机会也增多，衣服
9、单薄致身体暴露容易咬伤，且咬伤后容易造成伤衣服单薄致身体暴露容易咬伤，且咬伤后容易造成伤势严重的暴露等有关。势严重的暴露等有关。狂 犬 病 毒 属 弹 状 病 毒 科狂 犬 病 毒 属 弹 状 病 毒 科（Rhabdovirdae）拉沙病毒）拉沙病毒属属（lyssa virus）典型种，为）典型种，为单股负链单股负链RNA病毒病毒病毒特点：病毒特点：1、高智商（、高智商（high intelligence）2、超精明（、超精明（most canniness）3、体外生活力弱，易被灭活、体外生活力弱，易被灭活4、体内侵袭力强，沿神经通、体内侵袭力强，沿神经通路进入中枢神经（嗜神经性）路进入中枢神
10、经（嗜神经性）高智商高智商嗜神经性嗜神经性体体外生活外生活力弱力弱超精明超精明狂犬病毒狂犬病毒 狂犬病的狂犬病的预防措施预防措施狂犬病暴露后处理决策树狂犬病暴露后处理决策树人被可能患有狂犬病的动物咬伤、抓伤，或人的粘膜或人被可能患有狂犬病的动物咬伤、抓伤，或人的粘膜或不完整的皮肤与可能患有狂犬病的动物的唾液接触不完整的皮肤与可能患有狂犬病的动物的唾液接触清洗、处理伤口清洗、处理伤口动物是否被抓获动物是否被抓获动物处死进行狂犬病检测同动物处死进行狂犬病检测同时对人进行暴露后治疗时对人进行暴露后治疗检测阳性检测阳性检测阴性检测阴性不必采取不必采取任何措施任何措施继续完成暴继续完成暴露后治疗露后治疗
11、暴露后治疗暴露后治疗给予马抗狂犬病免疫球蛋白给予马抗狂犬病免疫球蛋白(40IU/Kg)或或人人抗狂犬病抗狂犬病免疫球蛋白免疫球蛋白(20IU/Kg)，并且并且尽量在伤口注射入全部剂量的免疫球蛋白。尽量在伤口注射入全部剂量的免疫球蛋白。如果不能，剩余剂量通过肌肉注射给病人。如果不能，剩余剂量通过肌肉注射给病人。肌注或皮内给予适量的细胞培养疫苗。肌注或皮内给予适量的细胞培养疫苗。是是否否狂犬病暴露后处置工作规范狂犬病暴露后处置工作规范 一、暴露分级及处置原则一、暴露分级及处置原则 根据暴露性质和严重程度将狂犬病暴露根据暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为以下三级，并分别采取不同的处置原则。分为以下三
12、级，并分别采取不同的处置原则。分级分级 与宿主动物的接触方式与宿主动物的接触方式 暴露程度暴露程度 处置原则处置原则级级 符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1、接触或喂养动物、接触或喂养动物 无无 确认病史可靠确认病史可靠 2、完好的皮肤被舔、完好的皮肤被舔 则不需处置则不需处置级级 符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：立即处理伤口立即处理伤口 1、裸露的皮肤被轻咬、裸露的皮肤被轻咬 轻度轻度 并接种狂犬病疫苗并接种狂犬病疫苗 2、无出血的轻微抓伤或擦伤、无出血的轻微抓伤或擦伤 分级分级 与宿主动物的接触方式与宿主动物的接触方式 暴露程度暴露程度 处置原则处置原则级级 符合以下情况之
13、一者：符合以下情况之一者：严重严重 立即处理伤口立即处理伤口 并注射狂犬病并注射狂犬病 1、单处或多处贯穿性皮肤咬、单处或多处贯穿性皮肤咬 疫苗和狂犬病疫苗和狂犬病 伤或抓伤伤或抓伤 被动免疫制剂被动免疫制剂 （动物源性抗血清（动物源性抗血清 2、破损皮肤被舔、破损皮肤被舔 或人源免疫球蛋白或人源免疫球蛋白)3、粘膜被动物体液污染、粘膜被动物体液污染 暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤 第一步第一步:立即进行局部伤口的处理，适用所立即进行局部伤口的处理，适用所 有类型的暴露有类型的暴露 第二步第二步:确定伤口暴露的类型，根据不同情确定伤口暴露的类型，根据不同情 况进行预防免疫况进行预防免疫 二二
14、 局部伤口处理局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病毒目的是尽可能多地清除局部感染的病毒q 物理方法清除病毒颗粒q 化学作用灭活剩余的病毒n 立即立即n 然后用流动的水、肥皂水或含有清洁剂的水用流动的水、肥皂水或含有清洁剂的水强力强力冲洗伤口；冲洗伤口；使用酒精使用酒精(70%)或碘酊消毒；或碘酊消毒；严重伤口的处理：严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室除非是动脉，否则延迟缝合伤口 方法方法（一）彻底冲洗（一）彻底冲洗 用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。分钟。（二）清毒处理（二）清毒处理 彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75
15、%酒精涂擦伤口酒精涂擦伤口（三）冲洗和消毒后伤口处理（三）冲洗和消毒后伤口处理 1、只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎、只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎 2、伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的、伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的,在在 做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源 免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数时小后（不低于免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数时小后（不低于2 小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于 伤口污染物及分泌物的排除。伤口污染物及分泌物的
16、排除。3、伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生、伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生 素等以控制狂犬病以外的其它感染。素等以控制狂犬病以外的其它感染。三、暴露后免疫三、暴露后免疫 主动免疫主动免疫：对从未接种过的对象：对从未接种过的对象 （一）首次暴露后狂犬病疫苗接种。（一）首次暴露后狂犬病疫苗接种。原则原则上是越早越好。上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫 苗者也可按接种程序接种疫苗。苗者也可按接种程序接种疫苗。一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕 妇和哺乳期妇女也应按规定程
17、序注射狂犬病妇和哺乳期妇女也应按规定程序注射狂犬病 疫苗。预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神在侵入神经系统前经系统前及早采取及早采取措施措施侵入神经侵入神经系统后没系统后没有任何有有任何有效手段阻效手段阻止病程发止病程发展展潜伏期n 从暴露后4天到7年，差别非常大n 一般 20 60 天 n 主要的影响因素 感染的病
18、毒数量 感染的病毒株 暴露的严重程度 暴露的部位接种程序接种程序n 肌肉肌肉 接种方案（上臂三角肌），禁止臀部注射。接种方案（上臂三角肌），禁止臀部注射。WHO标准标准 5针肌肉接种方案针肌肉接种方案RIG（III类暴露）（二）再次暴露后疫苗接种再次暴露后疫苗接种 全程接种符合效价标准的疫苗后全程接种符合效价标准的疫苗后 1年内年内 再次被动物致伤者，应于再次被动物致伤者，应于0和和3天各接种天各接种 一剂疫苗一剂疫苗 1-3年内年内再次被动物致伤，且已进行过上述处置者，再次被动物致伤，且已进行过上述处置者，应于应于0、3、7天各接种一剂疫苗天各接种一剂疫苗 超过超过3年年者应接种全程疫苗者应
19、接种全程疫苗 此外，对暴露前后所用的疫苗效价无法证实者及此外，对暴露前后所用的疫苗效价无法证实者及 免疫回忆应答无法确认者仍应进行全程免疫免疫回忆应答无法确认者仍应进行全程免疫暴露后免疫暴露后免疫 被动免疫被动免疫 对于对于WHO推荐方案中的推荐方案中的III类暴露以及类暴露以及野生动物咬伤的野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。狂犬病免疫血清或球蛋白。被动免疫的原理被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫天使用单剂量人
20、二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。天天狂犬病危险区域需要被动免疫(RIGs)安全区 WHO 血清阳转标准0.50,010,11101000369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。供被动保护。抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法血清的使用方法 （一）过敏试验（一）过敏试验 注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验注射动物源性抗血
21、清前必须严格进行过敏试验 方法方法 使用抗血清使用抗血清1/101/100稀释血清稀释血清0.1mL做皮内注射，做皮内注射，30min后皮丘红晕小于后皮丘红晕小于1cm为阴性，可全量注射。为阴性，可全量注射。若为阳性，可逐步加量脱敏注射，用完全量或改用人若为阳性，可逐步加量脱敏注射，用完全量或改用人 源免疫球蛋白源免疫球蛋白 （二）使用剂量（二）使用剂量 人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/Kg体重体重 动物源性抗血清动物源性抗血清40IU/Kg体重体重 （三）注射方法和要求（三）注射方法和要求 1、注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白应、注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白应 与首针疫苗接种与
22、首针疫苗接种同时同时进行进行(暴露后尽早实施暴露后尽早实施)7天内注射血清仍有效。尽量避免在接种天内注射血清仍有效。尽量避免在接种 疫苗前一天以上注射抗血清。疫苗前一天以上注射抗血清。2、实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构、实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构 必须具备对过敏反应的抢救能力必须具备对过敏反应的抢救能力 3、注意注意 不要把动物源性抗血清或人源免疫球蛋白不要把动物源性抗血清或人源免疫球蛋白 和狂犬病疫苗注射在同一部位和狂犬病疫苗注射在同一部位 禁止禁止 将动物源性抗血清或人源免疫球蛋白与狂将动物源性抗血清或人源免疫球蛋白与狂 犬病疫苗混合在一个注射器内使用犬病疫苗混合在一个注射
23、器内使用 4、如解剖学结构可行，如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动疫制剂全部浸润注射到伤应按推荐剂量将被动疫制剂全部浸润注射到伤 口周围口周围,同时应避免多次重复针刺进伤口。同时应避免多次重复针刺进伤口。伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常 规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理 盐水将被动免疫制剂适当盐水将被动免疫制剂适当稀释稀释到足够体积再进到足够体积再进 行浸润注射。行浸润注射。5、疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫、疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫 制剂后进行制剂后进行 6、对于粘膜暴露者，应
24、将被动免疫制剂涂抹、对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹 到粘膜上到粘膜上 五、免疫效果评价五、免疫效果评价 有条件的单位在进行上术处置后，可开展狂有条件的单位在进行上术处置后，可开展狂犬病疫苗免疫效果评价工作。犬病疫苗免疫效果评价工作。抗体检测方法应采取抗体检测方法应采取中和抗体中和抗体试验，包括免试验，包括免 疫荧光灶抑制试验或小鼠脑内中和试验两种疫荧光灶抑制试验或小鼠脑内中和试验两种 方法。方法。妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题v疫苗有两种：减毒活疫苗和灭活疫苗。疫苗有两种：减毒活疫苗和灭活疫苗。减毒活疫苗：在体内会呈现一过性的类似自然感染的过程，其中某减
25、毒活疫苗：在体内会呈现一过性的类似自然感染的过程，其中某些病毒能通过胎盘屏障致使胎儿出现畸形、异常；些病毒能通过胎盘屏障致使胎儿出现畸形、异常；灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。儿致畸。v现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。v狂犬病是致死性疾病，暴露后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为狂犬病是致死性疾病，暴露后接种狂犬病疫苗无任
26、何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。暴暴 露露 前前 预预 防防暴露前免疫的优点v保护保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人v 简化简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量v 避免避免 使用抗狂犬免疫球蛋白目标人群v持续暴露风险的对象持续暴露风险的对象 必须接种必须接种 狂犬病诊断、研究和生产者，以及实验室工作人员狂犬病诊断、研究和生产者，以及实验室工作人员v 频繁暴露风险的对
27、象频繁暴露风险的对象 应当接种应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医v 儿童儿童 应该应该考虑接种考虑接种 5-15岁的儿童被咬伤的风险高于普通人岁的儿童被咬伤的风险高于普通人v 体形小不足以吓退动物体形小不足以吓退动物v 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为v 他们不能保护自己，难以逃离攻击他们不能保护自己，难以逃离攻击v 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人儿童狂犬病发病的速度快于成人暴露前
28、免疫接种日程n:按照世界卫生组织的推荐：D0D7D28*三角肌肌肉注射 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射*第第28 天的注射也可以在第天的注射也可以在第21天注天注射射特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（1）v伤后延误处理时间如何处置？伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理，已经愈合伤口不再进推荐任何时间均应按新伤者的方法处理，已经愈合伤口不再进行伤口处理。行伤口处理。v延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？伤后注射第一针疫苗超过伤后注射第一针疫苗超过7天者
29、，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白天者，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。或抗狂犬病血清。v延误情况下，疫苗的接种日程？延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。疫苗可以按照原来日程注射。特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（2）v免疫水平低下者，如何处理？免疫水平低下者，如何处理？严格按严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。v过敏体质者如何进行免疫接种？过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏疫苗过敏可选择换
30、用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（3）v没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。目前无明
31、确的替代方案。对于确实无制品来源者对于确实无制品来源者，可否尝试性首针可否尝试性首针加量？加量？v疫苗使用过程中注意事项？疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）版国家药典）vEPI疫苗联合使用？疫苗联合使用？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（4）v全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不建议：全程接种中尽
32、量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，应使用细胞培养疫苗。可避免的情况时，应使用细胞培养疫苗。v被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？犬病疫苗？基于基于CDC无法对每一只动物接种兽用疫苗后的免疫结果进行无法对每一只动物接种兽用疫苗后的免疫结果进行评价；所以建议伤者注射狂犬病疫苗。评价；所以建议伤者注射狂犬病疫苗。v第第45天，天，75天，天，90天加强不再被推荐。天加强不再被推荐。关于不良反应的产生关于不良反应的产生v疫苗和血清接种后，在接种的局部组织或全身引起疫苗和血清接种后，在接种的局部组织或全身引起的一系列的生理功能
33、紊乱和病理变化，并表现出一的一系列的生理功能紊乱和病理变化，并表现出一定的临床症状和体征。定的临床症状和体征。v主要原因：主要原因：疫苗、血清中的杂质疫苗、血清中的杂质疫苗、血清中的添加成分或固有成分疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀释和混匀使用中未充分稀释和混匀注射过程消毒不严格注射过程消毒不严格狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应v局部反应局部反应（5%）红晕、浸润：红晕、浸润：1224小时出现，小时出现，4872小时消退小时消退疼痛、压痛：疼痛、压痛：1224小时出现，小时出现，48小时小时7天消退天消退硬结：硬结：7天至天至23月月淋巴结肿大、淋巴腺炎：淋巴结肿大、淋巴腺炎：2
34、4小时至小时至12周或更长周或更长v全身反应全身反应（0.68%1.31%）发热：发热：824小时，小时，244872小时消退小时消退毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，12天消退天消退胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。12天消退天消退特殊皮疹：特殊皮疹：57天出现，天出现，710天消退。天消退。其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗。其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗。抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良反应抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良反应v发热发热v荨麻疹荨麻疹v过敏性皮疹过敏性皮疹v血管神经性水肿血
35、管神经性水肿v过敏性休克过敏性休克v血清病血清病如何处理接种狂犬病疫苗和血清不良反应如何处理接种狂犬病疫苗和血清不良反应多种类型的皮疹多种类型的皮疹肌注肌注1:1000肾上腺素，同时注苯海拉明肾上腺素，同时注苯海拉明过敏性紫癜过敏性紫癜注射激素（氢化可的松、氟美松等）注射激素（氢化可的松、氟美松等）血管性水肿血管性水肿严重者应用去甲肾上腺素静滴严重者应用去甲肾上腺素静滴过敏性休克过敏性休克呼吸衰竭肌注尼可杀米或山埂菜碱呼吸衰竭肌注尼可杀米或山埂菜碱血清病血清病喉头水肿，器官切开喉头水肿，器官切开阿瑟氏反应阿瑟氏反应血清病，应用肾上腺素及抗过敏药血清病，应用肾上腺素及抗过敏药四、狂犬病临床表现四
36、、狂犬病临床表现v狂躁型狂犬病（狂躁型狂犬病（furious rabies）v麻痹型狂犬病（麻痹型狂犬病（paralytic rabies）狂躁型狂犬病狂躁型狂犬病（furious rabies）病理损害病理损害(以大脑为主以大脑为主)潜伏期潜伏期v指暴露（一般指咬伤）之日到狂犬病脑炎症指暴露（一般指咬伤）之日到狂犬病脑炎症状出现之间的时间，短者状出现之间的时间，短者4日，长者几年。儿日，长者几年。儿童比成人短。童比成人短。v短潜伏期常见于儿童的面部、头部和颈部，短潜伏期常见于儿童的面部、头部和颈部，严重或多部位咬伤，也见于实验动物接受大严重或多部位咬伤，也见于实验动物接受大剂量病毒注射。剂量
37、病毒注射。504030201003332642616（%）7-10天天10-20天天21-28天天 1-3个月个月3-6个月个月6-12个月个月1年年人类狂犬病的潜伏期人类狂犬病的潜伏期1、前驱期（、前驱期（24日）日）早期出现全身不适，食欲下降，头痛，全早期出现全身不适，食欲下降，头痛，全身酸痛，畏寒和发热等类似感冒表现，以后出身酸痛，畏寒和发热等类似感冒表现，以后出现焦虑、烦躁、紧张感。对风、声、光等刺激现焦虑、烦躁、紧张感。对风、声、光等刺激在咽喉部出现紧缩感。高度提示狂犬病症状是在咽喉部出现紧缩感。高度提示狂犬病症状是已愈合的伤口及其神经支配区感觉异常，有痒、已愈合的伤口及其神经支配区
38、感觉异常，有痒、痛、麻及蚁走感。痛、麻及蚁走感。2、兴奋期（、兴奋期（13日）日）v恐水是本症的特征性症状，外界刺激可出现咽肌痉恐水是本症的特征性症状，外界刺激可出现咽肌痉挛，伴有畏风、惊恐表现。同时伴有交感神经兴奋挛，伴有畏风、惊恐表现。同时伴有交感神经兴奋症状如流涎、吐沫、心率加快、血压升高。症状如流涎、吐沫、心率加快、血压升高。v瞳孔散大、双眼凝视或恐怖表现为狂犬病另一特征。瞳孔散大、双眼凝视或恐怖表现为狂犬病另一特征。少数出现下丘脑和杏仁核功能明显异常导致性欲增少数出现下丘脑和杏仁核功能明显异常导致性欲增强，成为嗜色狂（强，成为嗜色狂（satyriasis）慕男狂）慕男狂（nympho
39、mania）3、麻痹期（、麻痹期（618小时）小时）肌肉痉挛停止，进入全身迟缓性瘫痪，由肌肉痉挛停止，进入全身迟缓性瘫痪，由安静进入昏迷，最终因呼吸、循环衰竭死亡。安静进入昏迷，最终因呼吸、循环衰竭死亡。v潜伏期和前驱期表现同狂躁型。瘫痪通常以潜伏期和前驱期表现同狂躁型。瘫痪通常以被咬伤的肢体开始，并呈进行性和上升性，被咬伤的肢体开始，并呈进行性和上升性，常伴有肌纤维自发性收缩，再发展为全身瘫常伴有肌纤维自发性收缩，再发展为全身瘫痪。病程中无明显兴奋及恐水表现。痪。病程中无明显兴奋及恐水表现。诊断诊断 流行病学史：被犬、猫及其他宿主咬伤史。流行病学史：被犬、猫及其他宿主咬伤史。临床表现临床表现
40、 1.愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。水、光、声等异常敏感。2.“恐水恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。（失音、失语、心律不齐）。实验室实验室 （1）免疫荧光抗体检测抗原：角膜印片、）免疫荧光抗体检测抗原：角膜印片、皮肤切片，唾液抗原。皮肤切片，唾液抗原。（2
41、）中和抗体检测：未进行免疫者可测血清中和抗体；）中和抗体检测：未进行免疫者可测血清中和抗体；已免疫者，需测脑脊液中和抗体。已免疫者，需测脑脊液中和抗体。（3）死亡者作脑组织病毒分离和印片作荧光抗体检测）死亡者作脑组织病毒分离和印片作荧光抗体检测抗原，在脑组织检测内基小体。抗原，在脑组织检测内基小体。病例分类病例分类 狂犬疑似病例狂犬疑似病例：指具有狂犬临床表现，：指具有狂犬临床表现，而难以确诊为狂犬病的病例。而难以确诊为狂犬病的病例。临床诊断病例临床诊断病例：流行病学史加上临床表：流行病学史加上临床表现的任意一条。现的任意一条。确诊病例确诊病例：临床诊断病例加上实验室检：临床诊断病例加上实验室
42、检测的任意一条。测的任意一条。治治 疗疗治疗治疗原则原则隔离隔离安静安静减少减少痛苦痛苦延长延长生命生命1、隔离与护理、隔离与护理v监护病室进行严密隔离（包括呼吸道）监护病室进行严密隔离（包括呼吸道）v保持安静，避免风、声、光等刺激。保持安静，避免风、声、光等刺激。v抽血、注射等治疗尽量集中，专人护理抽血、注射等治疗尽量集中，专人护理v维持呼吸道通畅，及水、电解质平衡，注意维持呼吸道通畅，及水、电解质平衡，注意能量及营养物质补充。能量及营养物质补充。2、对症治疗、对症治疗 （1）降温：发热是脑脊髓炎反应）降温：发热是脑脊髓炎反应 降温原则：降温原则：降低室温为主，体温为辅降低室温为主，体温为辅 超高热可用药物降温超高热可用药物降温3、监护治疗、监护治疗 （1）成人呼吸窘迫综合症：呼吸和心脏支）成人呼吸窘迫综合症：呼吸和心脏支 持，加强血氧运输能力，抗生素、皮持，加强血氧运输能力，抗生素、皮 质类固醇等质类固醇等 （2）呼吸衰竭和心律失常）呼吸衰竭和心律失常 （3）脑水肿）脑水肿谢谢大家谢谢大家
