1、生命体征的观察与护理优选生命体征的观察与护理优选生命体征的观察与护理 生命体征生命体征(vital signs)体温、脉搏、呼吸和血压的总称体温、脉搏、呼吸和血压的总称体温：（体核温度）身体胸腹腔、体温：（体核温度）身体胸腹腔、中枢神经的温度。中枢神经的温度。皮温：（体壳温度）易受影响，较前皮温：（体壳温度）易受影响，较前者低，易测量。者低，易测量。基本概念基本概念l体温体温身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：相对稳定且较皮肤温度高特点：相对稳定且较皮肤温度高l皮肤温度也称体表温度皮肤温度也称体表温度 受环境温度和衣着情况的影响且低于受环境温度和衣着情况的
2、影响且低于 体核温度体核温度注意：坐浴等待30分钟后测量。低血压(hypotension)血压80%体温过低(hypothermia)要点：体位（患肺高位）；成人脉率每分钟少于60次体温的产生与散失体温的产生与散失l体温的形成：体温的形成：糖、脂肪、蛋白质氧化分解释放的能量糖、脂肪、蛋白质氧化分解释放的能量l散热方式：辐射、传导、对流、蒸发散热方式：辐射、传导、对流、蒸发 l（不超过0.5-1）昼夜变化：在24h周期性波动。年龄：基础代谢水平不同。新生儿。性别：女性高0.3。药物：麻醉药。其他：情绪、进食、环境等。影响体温的生理因素影响体温的生理因素正常体温及其生理变化正常体温及其生理变化l通
3、常直肠温度口腔温度腋下温度口温、腋温、肛温的正常值l 部位 平均温度 腋窝 36.7 口腔 37 直肠 37.5 二、体温评估体温过高体温过低1.发热发热(fever,pyrexia)由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。（一）体温过高2.发热程度的判断 低热低热 37.338.0 37.338.0 中等热中等热 38.139.0 38.139.0 高热高热 39.141.0 39.141.0 超高热超高热 41 41 3.分 期体温上升期：产热体温上升期：产热 散热，病人寒战、散热，病人寒战、皮肤苍白、干皮肤苍白、干 燥、无汗燥、无汗高热持续期：产热高热持
4、续期：产热=散热，病人皮肤潮红、散热，病人皮肤潮红、呼吸加深加快、脉搏加快呼吸加深加快、脉搏加快退热期：散热退热期：散热 产热产热l 稽留热(continued fever)l 弛张热(remittent fever)l 间歇热(intermittent fever)l 不规则热(irregulars fever 5.5.伴随症状寒战寒战 淋巴结肿大淋巴结肿大出血现象出血现象 肝、脾肿大肝、脾肿大结膜充血结膜充血 单纯疱疹单纯疱疹关节肿痛关节肿痛 意识障碍意识障碍6.体温过高的护理体温过高的护理l物理降温或药物降温方法 l定时测体温：l饮食：鼓励病人多饮水，每日3000 ml为宜 l清洁：口腔
5、、皮肤l安全：防坠床、舌咬伤l心理护理与健康教育：2.体温过低体温不升：体温低于体温不升：体温低于35 常见于早产儿、全身衰竭的病人常见于早产儿、全身衰竭的病人 体温过低(hypothermia)高血压(hypertension)血压 140/90mmHg由于收缩压舒张压使脉压差增大所致。散热方式：辐射、传导、对流、蒸发动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。接通电源后马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内空气，并由排气孔排出，不断循环转动，使瓶内产生引流液色、质、量并记录；1、体温计种类及构造2、体温计的消毒与检查成人脉率每分钟少于60次1.见于心包积液和缩窄性心包炎。脉律(p
6、ulse rhythm)：均匀、间隔相等注意：擦干汗液，夹紧。发热(fever,pyrexia)24次/日、1530分/次。肛温：轻插肛门3-4厘米。吸出气道内分泌物，保持气道的持续通畅1、体温计种类及构造注意：坐浴等待30分钟后测量。寒战 淋巴结肿大2.2.体温过低体温过低(hypothermia)(hypothermia)l分度分度轻度：轻度：3235 3235 （89.695.089.695.0）中度：中度：3032 3032 （86.089.686.089.6）重度：重度：30 24次/分口腔 37引流液色、质、量并记录；预防吸入性肺炎、肺不张异常血压的观察与护理注意：擦干汗液，夹紧。
7、关节肿痛 意识障碍口温、腋温、肛温的正常值1.昼夜变化：在24h周期性波动。2、中心吸引装置吸痰法体温过低(hypothermia)注意：坐浴等待30分钟后测量。异常血压的观察与护理测量，计时1分钟。呼吸加深加快、脉搏加快SO260%80%常见于早产儿、全身衰竭的病人一 正常体温的生理变化心动过速(tachycardia)体位舒适促进呼吸功能的护理技术为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。间歇热(intermittent fever)电动吸引器的构造与原理管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。稽留热(continued fever)体温：（体核温度）身体胸腹腔、受环境温度和衣着情况的影响且低于
8、测量，计时1分钟。高血压(hypertension)血压 140/90mmHg（一）、正常脉搏及生理变动正常：60100次/分。注意事项注意事项l检查、清点体温计，正确甩表；切忌检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。放入热水。l口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔隔30分钟测量。分钟测量。l腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。夹紧。注意事项注意事项l直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30分钟后测量。l婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。l体温与病情不符，床旁检测，对照复查。l不慎咬碎体温计，及时处理。脉搏(pulse)随着心脏节律的收缩
9、和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。（一）、正常脉搏及生理变动1.脉率脉率：每分脉搏搏动次数。正常：60100次/分。影响因素：年龄、性别、体型、活动、药物等。2.脉律脉律(pulse rhythm)：均匀、间隔相等3.脉搏的强弱：脉搏的强弱：4.动脉壁的情况：动脉壁的情况：（一）、（一）、1.心动过速(tachycardia)成人脉率每分钟超过100次 2.心动过缓(bradycardia)成人脉率每分钟少于60次（一）脉率异常（一）脉率异常1.间歇脉(intermittent pulse):2.脉搏短绌(pulse deficit)：（二）节律异常（二）节律
10、异常1.1.洪脉洪脉(full pulse)(full pulse)：2.2.丝脉丝脉(thready pulse)(thready pulse)：3.3.交替交替(alternanspulses)(alternanspulses)：（三）强弱异常（三）强弱异常（三）强弱异常l4.4.水冲脉水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤起骤降，急促而有力。由于脉搏骤起骤降，急促而有力。由于收缩压收缩压舒张压舒张压使脉压差增大所致。见使脉压差增大所致。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等。于主动脉瓣关闭不全、甲亢等。（三）强弱异常6.6.奇脉奇脉(paradoxical pulse)吸气时脉搏明
11、显减弱或消失称奇脉。见于心包积液和缩窄性心包炎。（四）动脉壁异常（四）动脉壁异常v变硬，失去弹性，呈条索状，动脉迂曲或有结节，v见于动脉硬化。(一）测量部位饮食：鼓励病人多饮水，每日3000 ml为宜心动过缓(bradycardia)扣击(percussion)：自下而上，由外向内。由于收缩压舒张压使脉压差增大所致。检查、清点体温计，正确甩表；关节肿痛 意识障碍特点：相对稳定且较皮肤温度高检查、清点体温计，正确甩表；低血压(hypotension)血压140/90mmHg140/90mmHgl2.2.低血压低血压(hypotension)(hypotension)血压血压90/6050 mmH
12、g24次次/分分n 呼吸过缓呼吸过缓(bradypnea)12次次/分分 2.深度异常深度异常n深度呼吸深度呼吸(kussmauls)：特点为深而大特点为深而大n 浅快呼吸：浅快呼吸：特点为浅而不规则特点为浅而不规则体温过低(hypothermia)特点：相对稳定且较皮肤温度高测量，计时1分钟。体温过低(hypothermia)低血压(hypotension)血压50mmHg SO280%2）中度低氧血症：）中度低氧血症：PaO23050mmHg SO260%80%3）重度低氧血症：）重度低氧血症：PaO230mmHg SO260%4.4.氧气装置氧气装置5 5、方法、方法l鼻导管给氧法鼻导管给氧法l鼻塞法鼻塞法l面罩法面罩法l氧气枕法氧气枕法 鼻导管给氧法鼻导管给氧法2）鼻塞法3）面罩法 5.监 护 缺氧状态有无改善缺氧状态有无改善1)氧气装置是否完好氧气装置是否完好
