1、1碘化物碘化物过氧化酶过氧化酶合成：部位合成：部位-TG-TG，原料，原料-I-I-，碘泵，碘泵+贮存：腺泡腔的胶质：贮存：腺泡腔的胶质：TG (TTG (T4/4/T T3 3为为5/15/1）分泌：蛋白水解酶：分泌：蛋白水解酶：TG TG+TTG TG+T3 3+T+T4 4转运：转运：99%99%与血蛋白结合与血蛋白结合作用：作用：T T3 3为主要活性型为主要活性型 T T4 4T T3 3(50-100:1)(50-100:1)，FTFT44FTFT3 35-10:15-10:1 T T4 4为甲状腺原为甲状腺原/库库T T4 4大部份大部份T T3 3起作用起作用 T T3 380
2、%80%源自源自T T4 4代谢代谢:肝脏肝脏5 5-MDI-MDI，代谢产物，代谢产物+肾排肾排调节：调节：TRH-TSH-TTRH-TSH-T3 3、T T4 4T T3 3T T4 4T T3 3T T4 4葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸硫酸硫酸亲亲合合力力甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素的生理甲状腺激素的生理2 合成 1.1.聚碘聚碘：正常情况下，人体甲状腺每日用：正常情况下，人体甲状腺每日用 6060gg碘于甲状腺激素生物合成，碘于甲状腺激素生物合成，其中其中5050gg来自膳食，来自膳食，1010gg来自来自激激 素转化，碘通过碘泵从循环中经素转化，碘通过碘泵从循环中经主主 动转运定位于甲状腺
3、细胞。动转运定位于甲状腺细胞。2.2.氧化氧化过氧化物酶过氧化物酶33.3.碘化碘化 HOCH2CHCOOHNH235（MIT）IIHOCH2CHCOOHNH235（DIT）I44.4.偶联偶联 T T4 4来源来源：DIT+DITDIT+DIT偶联而成偶联而成HOCH2CHCOOHNH235T3IO35IIHOCH2CHCOOHNH235T4IO35IIIT T3 3来源来源：20%20%MIT+DITMIT+DIT偶联而成偶联而成 80%80%T T4 4转化转化567发病情况发病情况 任何年龄：始于胎儿任何年龄：始于胎儿/新生儿新生儿呆小症呆小症 始于发育前儿童始于发育前儿童幼年甲减幼年
4、甲减 成人成人成人甲减成人甲减 发生率发生率 甲减：甲减：1%1%0 02%2%0 0 老年人：老年人：18%18%0 0 亚临床：亚临床：20%20%0 0120%120%0 0 性别性别 男性男性/女性女性1/21/28 8 简称甲减简称甲减临床综合征临床综合征THTH合成分泌合成分泌/效应效应8一、原发性甲减：一、原发性甲减：9898（一）甲状腺组织损伤（一）甲状腺组织损伤1.1.慢性自身免疫性甲状腺炎症慢性自身免疫性甲状腺炎症中老年女性多见。发生率：中老年女性多见。发生率：1:61:68 8可检测到自身抗体可检测到自身抗体TGATGA、MCAMCA、TPOAbTPOAb等等每年每年5
5、520%20%产生甲减产生甲减甲状腺肿大：有一桥本甲炎：滤泡增生，甲状腺肿大：有一桥本甲炎：滤泡增生，淋巴、浆细胞浸润。无一特发淋巴、浆细胞浸润。无一特发/原发粘液水肿：原发粘液水肿：滤泡萎缩、纤维化、淋巴细胞浸润滤泡萎缩、纤维化、淋巴细胞浸润92.2.暂时性自身免疫性甲炎暂时性自身免疫性甲炎 暂时性损伤而滤泡细胞正常（淋巴细胞暂时性损伤而滤泡细胞正常（淋巴细胞 浸润）浸润）暂时性甲减暂时性甲减 分两型分两型 无痛性甲炎无痛性甲炎50%50%，3 38 8周恢复周恢复 产后甲状腺炎：产后甲状腺炎：5%5%孕妇发生，产后孕妇发生，产后 3 38 8个月出现，持续个月出现，持续2 28 8个月。个
6、月。103.3.131131I I治疗和治疗和X X线外照射甲减线外照射甲减 131131I I治疗发生率：第治疗发生率：第1 1年年5%5%40%40%，每年每年0.50.52%2%递增递增 可能原因可能原因：剂量过大剂量过大，多在多在1 1年内。年内。甲状腺细胞恢复不佳甲状腺细胞恢复不佳 慢性自免甲炎破坏。慢性自免甲炎破坏。X X线颈部外照射：肿瘤患者线颈部外照射：肿瘤患者 照射剂量：照射剂量：40Gy50%40Gy50%116.6.甲状腺发育不全（散发呆小症）甲状腺发育不全（散发呆小症）母体妊娠期患自免甲病：抗甲状腺抗体破坏母体妊娠期患自免甲病：抗甲状腺抗体破坏母体妊娠期服母体妊娠期服A
7、TDATD：甲状腺发育、激素合成：甲状腺发育、激素合成甲状腺本身生长发育缺陷甲状腺本身生长发育缺陷4.4.手术后甲减手术后甲减 全切：全切：1 1周周TSHTSH，1 1月临床甲减月临床甲减 次全切：次全切：1 12%2%甲状腺结节切除：暂时性者多甲状腺结节切除：暂时性者多5.5.甲状腺浸润甲状腺浸润淀粉样变、肉瘤样、硬皮病、白血病、淀粉样变、肉瘤样、硬皮病、白血病、纤维浸润、（木样性甲炎）纤维浸润、（木样性甲炎）甲状腺浸润，纤维化，异常物质沉积甲状腺浸润，纤维化，异常物质沉积12（二）激素合成障碍（二）激素合成障碍 1.1.先天缺陷先天缺陷常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传纯合子纯合子重；杂合
8、子重；杂合子轻轻可能环节碘转运障碍：甲肿，吸碘率可能环节碘转运障碍：甲肿，吸碘率 碘有机化碘有机化 过氧化物酶过氧化物酶 碘化酪碘化酪aaaa()()碘化酶碘化酶 甲状腺对甲状腺对TSHTSH不敏感：受体缺不敏感：受体缺 陷陷2.2.碘缺乏碘缺乏/过多（过多（wolff-chaikoffwolff-chaikoff效应效应,碘有机化障碍）碘有机化障碍）3.ATD3.ATD：他巴唑、丙基、碳酸锂：他巴唑、丙基、碳酸锂DITDITMITMIT13二、继发性甲减二、继发性甲减垂体性：前叶功能减退，外伤，垂体性：前叶功能减退，外伤，坏死，转移肿瘤坏死，转移肿瘤下丘脑性：下丘脑性：TRHTRH放疗，外伤
9、，放疗，外伤，浸润，肿瘤浸润，肿瘤14三、全身性甲状腺激素抵抗综合征三、全身性甲状腺激素抵抗综合征 （末梢性甲减）（末梢性甲减）常染色体显性遗传常染色体显性遗传 T T3 3型核受体点突变型核受体点突变受体对受体对T T3 3亲合力下降亲合力下降 临床特征临床特征 轻微轻微 甲状腺肿大甲状腺肿大 甲功：甲功：TTTT3 3 ，TTTT4 4 ，FTFT3 3 ，FTFT4 4 ，TSH=/TSH=/部分病人耳聋，髋内翻，身材矮小部分病人耳聋，髋内翻，身材矮小 垂体及其他组织对激素抵抗，外源激素垂体及其他组织对激素抵抗，外源激素 效差效差 X X线检查：点彩样骨骺线检查：点彩样骨骺15甲状腺甲状
10、腺 改变改变甲状腺组织损伤：萎缩，纤维化，淋巴甲状腺组织损伤：萎缩，纤维化，淋巴 细胞浸润细胞浸润激素合成障碍：腺泡（增生肥大）激素合成障碍：腺泡（增生肥大）继发者：体积小，上皮扁平继发者：体积小，上皮扁平垂体：垂体：原发者原发者增大，蝶鞍扩大，嫌色细胞肥大增大，蝶鞍扩大，嫌色细胞肥大粘液水肿：非凹陷性粘液水肿：非凹陷性透明质酸，粘多糖，透明质酸，粘多糖，硫酸软骨素硫酸软骨素其其它它组组织织皮肤肿胀角化：粘蛋白皮肤肿胀角化：粘蛋白+粘多糖粘多糖心脏心脏张力张力（间质水肿），（间质水肿），心包积液心包积液肾脏肾脏基底膜增厚基底膜增厚蛋白尿蛋白尿肌肉肌肉平滑，骨骼肌肿大，变性平滑，骨骼肌肿大，变性
11、内脏内脏16一、呆小症一、呆小症分型分型 散散 发发 型型 地地 方方 型型病因病因 先天发育缺陷/激素合成障碍 饮食中缺碘临床临床 症状较轻（智力、聋哑）较重 神经型典型典型 出生时三低出生时三低:低体重，少活动，纳差低体重，少活动，纳差 新生儿黄疸持续不退（肝葡萄糖醛酰转新生儿黄疸持续不退（肝葡萄糖醛酰转 移酶活力）移酶活力）23月：类先天愚型面容（大、短、宽、月：类先天愚型面容（大、短、宽、小）小）生长发育落后，骨龄延迟，性发育延迟生长发育落后，骨龄延迟，性发育延迟17二、幼年型二、幼年型 2岁后发生智力影响轻微，生长岁后发生智力影响轻微，生长 出牙性发育延迟出牙性发育延迟 常有多毛：肩
12、、背、臂、腿外侧常有多毛：肩、背、臂、腿外侧 未经治疗：矮小、青春期延迟，未经治疗：矮小、青春期延迟，骨龄落后骨龄落后18三、成人型三、成人型 分型：临床型、亚临床型分型：临床型、亚临床型 4060岁多见，女性多，男性岁多见，女性多，男性/女性女性=1/4.5 多隐匿多隐匿,缓慢缓慢.手术手术/131I 者例外者例外(48周后周后)最早表现低代谢：汗少，怕冷，动作缓慢，最早表现低代谢：汗少，怕冷，动作缓慢，嗜睡、乏力嗜睡、乏力典型：低代谢；粘液水肿面容；皮肤；典型：低代谢；粘液水肿面容；皮肤；神经系统；运动；心血管；消化神经系统；运动；心血管；消化 系统；内分泌系统；内分泌19 粘性水肿性心脏
13、病粘性水肿性心脏病特点：心脏扩大特点：心脏扩大 心输出量下降（心输出量下降（1/21/2）少有心衰少有心衰 少有心绞痛（但合并冠心病者例外）少有心绞痛（但合并冠心病者例外）*心包积液（心包积液（30%30%，少有填塞）或多发性浆膜，少有填塞）或多发性浆膜 腔积液腔积液20 粘液水肿贫血粘液水肿贫血 见于见于3282%病人病人 正细胞正色素：促正细胞正色素：促RBC生成素生成素低色素小细胞：月经失血低色素小细胞：月经失血/吸收不良吸收不良大细胞抗壁细胞抗体大细胞抗壁细胞抗体VB12/内因子叶酸内因子叶酸 3种种RBC形态形态21 粘液水肿性精神病粘液水肿性精神病 见于见于515%病人，不一定有精
14、神病史，病人，不一定有精神病史，可出现于治疗中可出现于治疗中 幻听、幻视、妄想、（粘液水肿狂）抑幻听、幻视、妄想、（粘液水肿狂）抑郁、痴呆、癫痫郁、痴呆、癫痫 脑电图：低电压、脑电图：低电压、波减慢波减慢/消失消失 机制：缺氧、缺糖，颅内压机制：缺氧、缺糖，颅内压 22 粘液水肿性肌病粘液水肿性肌病 多种多样，肌无力多种多样，肌无力61%，肌痛，僵硬，肌痛，僵硬，痉挛痉挛 常伴有关节痛，僵硬，肿胀常伴有关节痛，僵硬，肿胀 *肌电图：呈肌原性改变肌电图：呈肌原性改变 治疗恢复较慢治疗恢复较慢 23 甲减性神经病变甲减性神经病变 神经炎：手足麻木，感觉障碍，肢体神经炎：手足麻木，感觉障碍，肢体 痛
15、性痉挛痛性痉挛 共济失调：共济失调：8%（伴眼震）（伴眼震）甲状腺治疗缓解甲状腺治疗缓解 粘液水肿性昏迷粘液水肿性昏迷 冬季多见：感染，镇静剂，麻醉剂诱发冬季多见：感染，镇静剂，麻醉剂诱发 低血糖，低体温，低血压（昏迷）低血糖，低体温，低血压（昏迷）24间接证据间接证据贫血；贫血；BMR；血脂；血胡萝卜素；血脂；血胡萝卜素；肌酶；肌酶；ECG；X线片线片直接证据直接证据甲状腺功能状况甲状腺功能状况TTTT3 3，TTTT4 4，FTFT3 3，FTFT4 4，S STSHTSH，rT T3 3抗体测定：抗体测定：TGA，MCA；TPOAbTSH兴奋试验兴奋试验/TRH兴奋试验兴奋试验25与相关
16、系统疾病鉴别与相关系统疾病鉴别原发与继发甲减鉴别（见表）原发与继发甲减鉴别（见表）26原发性和垂体性甲减的鉴别诊断原发性和垂体性甲减的鉴别诊断指标指标 原发性甲减原发性甲减 垂体性甲减垂体性甲减TSH 升高升高 降低或正常降低或正常FT4I 下降下降 下降下降TRH兴奋实验兴奋实验 反应增强反应增强 无反应无反应甲减症状甲减症状 明显明显 较轻较轻体重体重 增加增加 减少减少皮肤皮肤 干燥、粗糙干燥、粗糙 细腻、光滑细腻、光滑心界心界 扩大扩大 缩小缩小胆固醇胆固醇 明显升高明显升高 大多正常大多正常性功能性功能 月经多月经多 闭经闭经 性器官萎缩不明显性器官萎缩不明显 性器官萎缩明显性器官萎
17、缩明显 有关正常甲状腺病态综合征有关正常甲状腺病态综合征 27呆小病幼年型呆小病幼年型原则：尽早，足量，终身替代原则：尽早，足量，终身替代方法：初生两个方案方法：初生两个方案（1）L-T4 25ug/d 37.5ug/d 50ug/d T3 5ugq8h 5ugq8h 2.5ug/d 停用停用+3天天6天天（2）单用单用L-T4 25ug/d 100ug/d 儿童完全替代儿童完全替代L-T4 4ug/kg/d 1周周1月月28成人型成人型原则：小剂量开始，个体化，终身，原则：小剂量开始，个体化，终身，尽可能用尽可能用L-T4 制剂（见表）制剂（见表）三种甲状腺制剂比较三种甲状腺制剂比较名称名称
18、 干甲状腺片干甲状腺片 L-T3 L-T4 （T4/T3为为3-4/1）吸收（吸收（PO）30-60%90%30-90%T 1/2 1天天 6-9天天高峰时间高峰时间 1-3天天 3-5天天作用持续作用持续 可引起短暂高可引起短暂高T3血症血症 5-7天天 10-15天天量对等关系量对等关系 60mg 50ug 100ug29老年性甲减老年性甲减发病率各国报道不一（发病率各国报道不一（2-14%2-14%）主要原因：甲状腺自身免疫破坏主要原因：甲状腺自身免疫破坏 其它：手术，其它：手术，131I治疗后，药物治疗后，药物 缺乏典型症状，常误为衰老，误诊或漏诊缺乏典型症状，常误为衰老，误诊或漏诊
19、仅有仅有10-20%10-20%有甲减症状有甲减症状老年人的甲功老年人的甲功6060岁以上血岁以上血T3，T4，FT4均比均比 成年人低；成年人低；TSHTSH较成人高较成人高30治疗应慎重治疗应慎重老年性甲减老年性甲减原因：易合并冠心病原因：易合并冠心病,其他心脏病其他心脏病(心绞痛心绞痛,心梗心梗)原则原则:*小剂量小剂量,恢复慢恢复慢,一般少于一般少于1ug/kg/d1ug/kg/d *可以合用可以合用-阻滞剂，硝酸脂，钙拮抗剂阻滞剂，硝酸脂，钙拮抗剂 *除非心衰，一般不使用洋地黄制剂除非心衰，一般不使用洋地黄制剂 *降脂降压有裨益。降脂降压有裨益。*病程长、重，尤其合并昏迷，可短期补一
20、定病程长、重，尤其合并昏迷，可短期补一定 量皮质素。量皮质素。31腺垂体功能减退（继发性）甲减腺垂体功能减退（继发性）甲减少见，单一少见，单一TSHTSH缺乏者更少见缺乏者更少见 原因：席汉氏综合征，垂体肿瘤，手术，原因：席汉氏综合征，垂体肿瘤，手术，放疗放疗甲减症状较轻：皮肤，体重，月经，甲减症状较轻：皮肤，体重，月经，性器官性器官甲功表现甲功表现FTFT3 3，FTFT4 4，TSH=/TSH=/注意注意ESSESS鉴别，前者常有其他腺垂体功能不全鉴别，前者常有其他腺垂体功能不全治疗上先用糖皮质激素，后用甲状腺素治疗上先用糖皮质激素，后用甲状腺素32粘液水肿的昏迷粘液水肿的昏迷甲状腺制剂：
21、较满意者先静脉后口服：甲状腺制剂：较满意者先静脉后口服：两个方案两个方案 L-TL-T4 1d4 1d300-500ug,2d 100ug,300-500ug,2d 100ug,3d 50ug,3d 50ug,直至口服直至口服 L-T3 25ug q8h,L-T3 25ug q8h,合用合用L-T4 L-T4 肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：100-300mg/d100-300mg/d给氧，保暖，纠正水电酸碱失衡，抗给氧，保暖，纠正水电酸碱失衡，抗 感染。感染。33亚临床型甲减亚临床型甲减约有约有15%15%，6565岁以上老年人，女性更多。岁以上老年人，女性更多。缺少典型症状体征；缺少典型症
22、状体征；甲功，甲功，FTFT4 4正常，正常，TSHTSH水平增高；水平增高；治疗有不同认识治疗有不同认识:L-T4:L-T4使用使用 主张：主张：TSH14-20mu/L;TPoAb.mcA(+)TSH14-20mu/L;TPoAb.mcA(+)不主张者：无症状时间可能很长，且有潜不主张者：无症状时间可能很长，且有潜 在诱发在诱发AMIAMI，心绞痛，心律失常。，心绞痛，心律失常。34妊娠合并甲减妊娠合并甲减诊断：诊断：早期不明显，既往有流产、早产、死早期不明显，既往有流产、早产、死胎、婴儿先天畸型，应疑为甲减；最可靠的诊断胎、婴儿先天畸型，应疑为甲减；最可靠的诊断指标是指标是FTFT4 4
23、；治疗治疗 目的：维持妊娠，有利于胎儿生长发育；目的：维持妊娠，有利于胎儿生长发育；原则：尽早、量足，妊期加量；原则：尽早、量足，妊期加量；一般剂量一般剂量200-300ug/d200-300ug/d，分娩后减量；，分娩后减量；监测监测TSHTSH，调整，调整L-TL-T4 4量。量。预防妊期甲减预防妊期甲减 地甲肿区：妊娠晚期，每日加用地甲肿区：妊娠晚期，每日加用KI20-30mgKI20-30mg；妊娠合并甲亢：妊娠合并甲亢：ATDATD量小量小+小剂量甲状腺片，小剂量甲状腺片，禁用禁用131I治疗，碘剂造影检查。治疗，碘剂造影检查。35l粘液水肿性心脏病粘液水肿性心脏病 *发生率发生率3
24、0-50%*三大死亡原因之一三大死亡原因之一 *表现在心肌，浆膜腔，冠脉影响表现在心肌，浆膜腔，冠脉影响 *心脏扩大，输出量心脏扩大，输出量，HR，心包积液，心包积液 X线，线，ECG，UCG 治疗：治疗：一般治疗一般治疗LT4：小剂量，缓慢加量：小剂量，缓慢加量 并冠心病：谨慎，必要并冠心病：谨慎，必要ICU+吸氧吸氧 并心绞痛：先用并心绞痛：先用/合用合用R，CCB，硝，硝 酸酯酸酯36l l 并心包积液：一般反应良好，大量可并心包积液：一般反应良好，大量可 穿刺穿刺 并心衰：少见，多见于合并冠心病，高血并心衰：少见，多见于合并冠心病，高血 压者压者 洋地黄制剂洋地黄制剂小量，慎重小量，慎
25、重 利尿剂反应差利尿剂反应差37l甲减甲减溢乳溢乳闭经综合征闭经综合征 *发生率发生率252557%57%机制：机制：T3T4 TRHPRL DAPIFPRLl临床表现：甲减症状临床表现：甲减症状 乳溢及乳溢及(或或)闭经闭经 T3T4 TSH PRL/=l替代治疗：小剂量开始，替代治疗：小剂量开始，TRH恢复早于恢复早于PRL 疗效：闭经疗效：闭经24月恢复月恢复 乳溢乳溢26月停止月停止 垂体大：数月垂体大：数月1年年38与其它药物的相互作用与其它药物的相互作用*新生儿，婴幼儿肝肾功能发育不健全新生儿，婴幼儿肝肾功能发育不健全*老年人肝肾功能多衰退老年人肝肾功能多衰退*糖尿病糖尿病病人的机
26、能状态病人的机能状态*竞争与蛋白结合竞争与蛋白结合*促促THTH与受体结合使与受体结合使THTH：雌激素：雌激素*影响影响THTH吸收：考来烯胺（消胆胺）、豆制品吸收：考来烯胺（消胆胺）、豆制品*与肝酶诱导剂合用加速与肝酶诱导剂合用加速THTH灭活：苯巴比妥，苯灭活：苯巴比妥，苯妥英钠妥英钠FTFT3 3FTFT4 4：安定、阿斯匹林、安妥明：安定、阿斯匹林、安妥明其它药物浓度其它药物浓度：双香豆素、地戈辛：双香豆素、地戈辛39定义定义 非甲状腺全身疾病，手术非甲状腺全身疾病，手术/禁食禁食甲甲功检查异常，一般为可逆性。功检查异常，一般为可逆性。临床表现临床表现 低低T T3 3综合症（综合症
27、（TTTT3 3,FT,FT3 3 ,TT,TT4 4,FT,FT4 4,TSH=,TSH=）*最多见，占住院病人最多见，占住院病人70%70%；*全身性疾病全身性疾病TTTT3 360%60%；FTFT3 340%40%*多巴胺的病人多巴胺的病人 机制：机制：5 5-MDI-MDI活性活性/浓度浓度T T4 4TT3 3 T T3 3每生成率每生成率40 低低T T3 3低低T T4 4综合症综合症 常见于常见于ICUICU垂危病人；用多巴胺和皮质垂危病人；用多巴胺和皮质 醇病人醇病人 低低TTTT3 3低低TTTT4 4（FTFT4 4=/=/）TSH=/TSH=/机制：机制：T T4 4
28、+TBG+TBG亲合力亲合力（血中脂肪酸抑（血中脂肪酸抑 制物）制物）TBGTBG血浆白蛋白血浆白蛋白41 高高T T4 4综合症（仅占综合症（仅占1%1%）类型：类型：TTTT4 4，FTFT4 4=TT=TT3 3=/=/，FTFT3 3/TSH=TSH=可能原因：可能原因：TBGTBG肝脏疾病，肝脏疾病，服用避孕药服用避孕药 TTTT4 4FTFT4 4：TTTT3 3、FTFT3 3、TSH=TSH=多见于含碘造影剂，胺碘酮，使多见于含碘造影剂，胺碘酮，使 用肝素者；用肝素者；肝摄取肝摄取T T4 4/T/T4 4TT3 342临床意义临床意义并不罕见并不罕见 提示全身性疾病的预后：低
29、提示全身性疾病的预后：低T T3 3预后差，死预后差，死 亡率增加；亡率增加；T T3 3、T T4 4均低更差；均低更差；掩盖掩盖/混淆潜在甲状腺疾病生化异常混淆潜在甲状腺疾病生化异常 甲亢病人甲亢病人FTFT3 3 、FTFT4 4，S-TSH0.3;S-TSH25-30uv/ml25-30uv/ml则原发甲减可能性大。则原发甲减可能性大。43总结总结一般认为一般认为ESSESS甲状腺激素代谢是正常；甲状腺激素代谢是正常；机制尚不完全清楚。轴系、机制尚不完全清楚。轴系、TBGTBG，组织摄，组织摄 取等有关取等有关积极治疗原发病；积极治疗原发病；一般认为一般认为ESSESS，T T3 3，T T4 4改变，改变，T T4 4治疗无裨益治疗无裨益 THANK YOU!THANK YOU!44
