1、甲状腺手术疾病查房1 各位老师、护士姐妹，大家中午好！感谢大家利用中午的 时间来参加这次疾病查房!希望通过本次疾病查房，让大家对 这个疾病有更深更全面的了解，并能提高我们的护理能力。好，下面我们开始疾病查房。2病史介绍患者，男，患者，男，4747岁，因岁，因“发现颈部结节一月余发现颈部结节一月余”于于5 5月月1717日上午收住入院。日上午收住入院。患者一月前发现颈部肿块，无声音嘶哑，呼吸困难，无怕热易出汗，患者一月前发现颈部肿块，无声音嘶哑，呼吸困难，无怕热易出汗，未重视，入院前一天来院门诊，未重视，入院前一天来院门诊，B B超检查提示：超检查提示：“左侧甲状腺混合型包左侧甲状腺混合型包块块
2、”（腺瘤部分囊性变考虑）而收治。否认有既往史，家族史。术前（腺瘤部分囊性变考虑）而收治。否认有既往史，家族史。术前基础代谢率测定在正常范围，血基础代谢率测定在正常范围，血T3 T4T3 T4正常正常,于于5 5月月1919号在充分准备下行号在充分准备下行左甲状腺切除术（全麻下），病理切片快切示：左结节性甲状腺肿囊左甲状腺切除术（全麻下），病理切片快切示：左结节性甲状腺肿囊性变。术后遵医嘱予一级护理，禁食，心电监护，吸氧，输液抗炎止性变。术后遵医嘱予一级护理，禁食，心电监护，吸氧，输液抗炎止血对症支持治疗。患者发音正常，有咽痛，带切口负压球一根，保持血对症支持治疗。患者发音正常，有咽痛，带切口负
3、压球一根，保持通畅，引出血性液体少量。通畅，引出血性液体少量。5 5月月2020日停心电监护，吸氧，改二级护理，日停心电监护，吸氧，改二级护理，雾化吸入雾化吸入2 2次次/日，予半流质饮食，进食无呛咳。日，予半流质饮食，进食无呛咳。5 5月月2222日停切口负压引日停切口负压引流。术后三天内低热，现体温正常，咽痛较前明显好转，无声音嘶哑，流。术后三天内低热，现体温正常，咽痛较前明显好转，无声音嘶哑，无误咽，呛咳，无明显咳嗽咳痰，情绪稳定，呼吸平稳，配合温凉的无误咽，呛咳，无明显咳嗽咳痰，情绪稳定，呼吸平稳，配合温凉的半流质饮食。患者无紧张，不良情绪，家族支持系统完善，各项化验半流质饮食。患者无
4、紧张，不良情绪，家族支持系统完善，各项化验指标均正常指标均正常 3甲状腺位置甲状腺位置甲状软骨下方，气管两旁甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约正常甲状腺重量约30g30g 甲状腺肿大指其体积超过正常甲状腺肿大指其体积超过正常1 1倍倍45 甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，病理上可甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，病理上可分滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤，以前者多见分滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤，以前者多见 。本病病因及发。本病病因及发病机制尚未完病机制尚未完 全阐明。全阐明。6临床表现 以以4040岁以下的女性多见，多无不适症
5、状，常在无意间或者岁以下的女性多见，多无不适症状，常在无意间或者体检时发现颈部有圆形或者椭圆形结节，多是单发。结节体检时发现颈部有圆形或者椭圆形结节，多是单发。结节表面光滑，边界清楚，包膜完整，无压痛，随吞咽上下移表面光滑，边界清楚，包膜完整，无压痛，随吞咽上下移动，质地依瘤体性质而异，腺瘤质地较软，囊性质地韧。动，质地依瘤体性质而异，腺瘤质地较软，囊性质地韧。生长缓慢。生长缓慢。7基础代谢率(BMR)：是指禁食相当时间是指禁食相当时间(一般为一般为14141616小时小时)后，在环境后，在环境温度温度16162020和绝对安静卧姿的条件下，人体每和绝对安静卧姿的条件下，人体每小时每平方米体表
6、面积所产生的热量。小时每平方米体表面积所产生的热量。间接计算法：间接计算法：基础心率基础心率+基础血压基础血压(收缩压收缩压)-111111正常人的基础代谢率是正常人的基础代谢率是-10%-10%+10%+10%。甲亢病人的基。甲亢病人的基础代谢率超过础代谢率超过+15%+15%，有人用基础代谢率的高低来判，有人用基础代谢率的高低来判断甲亢的病情轻重。一般这样划分：断甲亢的病情轻重。一般这样划分：+15%+15%+30%+30%为为轻型甲亢；轻型甲亢；+30%+30%+60%+60%为中型甲亢；为中型甲亢；+60%+60%为重型为重型甲亢。甲亢。8处理原则 甲状腺腺瘤可诱发甲亢甲状腺腺瘤可诱发
7、甲亢20%20%和恶变和恶变10%10%，所以要早期行手术。，所以要早期行手术。9术前体位训练 患者采取颈仰卧位患者采取颈仰卧位,头部去枕头部去枕,后颈与肩部垫一高后颈与肩部垫一高101020 cm20 cm的长枕的长枕,术前术前2 23 d3 d开始训练开始训练,每天每天3 3次次,每次每次101030 min30 min。10甲状腺手术并发症甲状腺手术并发症术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉返神经损伤喉上神经损伤喉上神经损伤手足抽搐手足抽搐11呼吸困难和窒息 是最危急的并发症，多发生在术后是最危急的并发症，多发生在术后4848小时小时内内常见原因常见原因a a 切口内出血压
8、迫气管，主要是手术时止血不完切口内出血压迫气管，主要是手术时止血不完善、血管结扎线滑脱或凝血功能障碍所致。善、血管结扎线滑脱或凝血功能障碍所致。b b喉部水肿，可喉部水肿，可因手术创伤或气管插管所致。因手术创伤或气管插管所致。c c 气管塌陷，气管长期受肿气管塌陷，气管长期受肿大甲状腺压迫而发生软化；在切除甲状腺大部分腺体后，大甲状腺压迫而发生软化；在切除甲状腺大部分腺体后，软化气管壁失去支撑所致。软化气管壁失去支撑所致。d d 双侧喉返神经损伤。双侧喉返神经损伤。12主要预防和急救措施包括：体位：体位：病人回病房取平卧位，待血压平稳或者麻醉清醒后取高坡病人回病房取平卧位，待血压平稳或者麻醉清
9、醒后取高坡位，以利于呼吸和引流位，以利于呼吸和引流引流：对手术中放置引流管者，应告知病人一般会持续引流：对手术中放置引流管者，应告知病人一般会持续24-4824-48小时，是小时，是为了观察切口内出血情况和及时引流切口内积血，预防术后气管受压为了观察切口内出血情况和及时引流切口内积血，预防术后气管受压饮食：术后饮食：术后6 6小时后可进少量温凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术小时后可进少量温凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重伤口渗血部位血管扩张，加重伤口渗血急救准备急救准备：常规在病房边放置无菌气管切开包和手套，以备急用常规在病房边放置无菌气管切开包和手套，以备急用急救配合：
10、急救配合：对血肿压迫所致呼吸困难或者窒息者，立即配合进行对血肿压迫所致呼吸困难或者窒息者，立即配合进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若病人呼吸仍无改善则需行气管切开、吸氧；待病情好转，再送手术若病人呼吸仍无改善则需行气管切开、吸氧；待病情好转，再送手术室作进一步检查、止血和其他处理。对喉头水肿所致的呼吸困难或者室作进一步检查、止血和其他处理。对喉头水肿所致的呼吸困难或者窒息，即遵医嘱应用大剂量激素，窒息，即遵医嘱应用大剂量激素，DXM30mgDXM30mg静脉滴入，若呼吸困难无好静脉滴入，若呼吸困难无好转
11、，可行环甲膜穿刺或者气管切开。转，可行环甲膜穿刺或者气管切开。13喉返神经损伤 发生率是发生率是0.5%.0.5%.单侧喉返神经损伤，大都引起声音嘶哑，双单侧喉返神经损伤，大都引起声音嘶哑，双侧后返神经损伤依损伤平面的不同，可因双侧声带麻痹致侧后返神经损伤依损伤平面的不同，可因双侧声带麻痹致失声、严重者发生呼吸困难，甚至窒息。失声、严重者发生呼吸困难，甚至窒息。14喉上神经损伤 喉上神经外支（感觉）受损可使环甲肌瘫痪，引起声带松喉上神经外支（感觉）受损可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛和声调降低。内支（运动）受损会使喉部黏膜感觉丧失，弛和声调降低。内支（运动）受损会使喉部黏膜感觉丧失，在进食、特别是
12、饮水时，病人因喉部反射性咳嗽的丧失而在进食、特别是饮水时，病人因喉部反射性咳嗽的丧失而易发生误咽或者呛咳。易发生误咽或者呛咳。15鼓励术后病人发音，注意有无声调降低或者声音嘶哑，以及鼓励术后病人发音，注意有无声调降低或者声音嘶哑，以及早发现喉返神经损伤的征象、及早对症护理。缝扎引起的神早发现喉返神经损伤的征象、及早对症护理。缝扎引起的神经损伤是永久性的；钳夹、牵拉或者血肿所致损伤者是暂时经损伤是永久性的；钳夹、牵拉或者血肿所致损伤者是暂时性，经过理疗处理后，一般在性，经过理疗处理后，一般在3-63-6个月内科逐渐恢复；若是个月内科逐渐恢复；若是严重损伤所致的呼吸困难和窒息多需即刻作气管切开。喉
13、上严重损伤所致的呼吸困难和窒息多需即刻作气管切开。喉上神经内支损伤者，在病人进食、尤其是饮水时，要加强观察，神经内支损伤者，在病人进食、尤其是饮水时，要加强观察，并鼓励多进食固体类食物。并鼓励多进食固体类食物。16手足抽搐 甲状旁腺被误切、挫伤或因血液供给障碍所致。可致血钙甲状旁腺被误切、挫伤或因血液供给障碍所致。可致血钙达达2mol/L2mol/L以下以下多数病人症状轻且短暂，常在术后多数病人症状轻且短暂，常在术后1-21-2日出现面部、唇或手日出现面部、唇或手足部的针刺、麻木或者强直感；少数严重者可出现面肌和手足部的针刺、麻木或者强直感；少数严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛；每天
14、发作多次，持续足伴有疼痛的持续性痉挛；每天发作多次，持续10-2010-20分钟分钟或更长，甚至可发生喉、膈肌痉挛和窒息。或更长，甚至可发生喉、膈肌痉挛和窒息。血钙正常值？血钙正常值？17 针对该病人责任护士提出如下护理问题及措施18焦虑（与对医院环境，对手术的恐惧和担心预后有关）a a 主动热情的接待病人，和蔼亲切的态度，使病人尽快适主动热情的接待病人，和蔼亲切的态度，使病人尽快适应病人角色，介绍医院环境，主管医生和责任护士。应病人角色，介绍医院环境，主管医生和责任护士。b b 介绍同类手术康复者，缓解病人的不良情绪介绍同类手术康复者，缓解病人的不良情绪c c 多和病人交流，了解焦虑原因，尽
15、量满足病人的合理要多和病人交流，了解焦虑原因，尽量满足病人的合理要求求d d 指导病人应用合理的放松放松，如深呼吸，散步，听音指导病人应用合理的放松放松，如深呼吸，散步，听音乐乐19知识缺乏（与缺乏手术，麻醉有关知识）a a 讲解麻醉方式，麻醉后可能发生的反应和注意事项讲解麻醉方式，麻醉后可能发生的反应和注意事项b b 解释术前处理的程序，意义，手术治疗的目的解释术前处理的程序，意义，手术治疗的目的c c 介绍手术后可能留置的各类引流管的目的和意义介绍手术后可能留置的各类引流管的目的和意义 20舒适的改变（和手术后禁食，卧位，切口引流管和创伤性反应有关）禁食期间，保持口腔清洁，协助病人漱口禁食
16、期间，保持口腔清洁，协助病人漱口b b 术后术后6 6 小时去枕平卧位，头偏向一侧期间，协助适当按小时去枕平卧位，头偏向一侧期间，协助适当按摩，家属陪伴，摩，家属陪伴，6 6小时候予半卧位小时候予半卧位c c 保持切口负压球有效负压，妥善放置保持切口负压球有效负压，妥善放置21疼痛(和手术创口，创伤有关)a a 给予安静的环境，舒适的室温给予安静的环境，舒适的室温b b常巡视病人，观察切口，呼吸情况，安慰和鼓励病人，指常巡视病人，观察切口，呼吸情况，安慰和鼓励病人，指导病人深呼吸等放松的方式导病人深呼吸等放松的方式c c 给予心理疏导，分散病人的注意力给予心理疏导，分散病人的注意力d d 指导
17、病人翻身和咳嗽时用手按扶切口，减轻疼痛指导病人翻身和咳嗽时用手按扶切口，减轻疼痛e e 按医嘱予止痛药物按医嘱予止痛药物22引流不畅的可能（和术后引流有关）常巡视病房，观察引流情况常巡视病房，观察引流情况b b 常挤压引流管，保持负压引流常挤压引流管，保持负压引流c c 指教引流管的作用，指导病人妥善固定指教引流管的作用，指导病人妥善固定 23潜在并发症（有呼吸困难，喉返喉上神经损伤的可能）a a 在充分术前准备下行手术，提供安静轻松的环境在充分术前准备下行手术，提供安静轻松的环境b b 术后密切观察病情，如有高热，脉搏加快，呼吸困难，术后密切观察病情，如有高热，脉搏加快，呼吸困难，声音嘶哑，误咽，呛咳时加强观察，通知医生声音嘶哑，误咽，呛咳时加强观察，通知医生24 普通腹腔镜下普通腹腔镜下甲状腺甲状腺肿瘤肿瘤切除术是近年来开展切除术是近年来开展的一项的一项新技术新技术，其具有颈，其具有颈部无瘢痕、痛苦小、创伤部无瘢痕、痛苦小、创伤少、出血少、恢复快、住少、出血少、恢复快、住院时间短（院时间短（2 23 3天）等优天）等优点。点。25
