1、2002年8月重医二院行TRH兴奋试验：0 114.14 30170 60 170 120 170(mU/L).属于正常。溴隐停2.5mg/d,三个月，TSH未降。2003年10月住我院查血：PRL、GH、ACTH、肝功、肾功、免疫球蛋白、血沉、血清蛋白电泳均正常。例2:垂体选择性甲状腺激素抵抗一例患者男,21 岁,1995 年甲状腺肿大,诊断甲亢,给予抗甲状腺药物(ATD)治疗。1997 年8 月2001 年6 月患者间断服用丙基硫氧嘧啶(PTU)、他巴唑(MMI)等药。其病情变化特点为甲亢中毒症状不重,甲状腺肿大渐加重,由初诊时度增至度,质软;无突眼及胫前粘液性水肿;多次随访检测TT3、T
2、T4、FT3、FT4 增高,而促甲状腺激素(TSH)均正常。甲状腺24 h 吸131 I 率多次检测正常。2001 年6 月13 日因ATD 药物治疗效果不满意,遂给予131 I 治疗131 I 治疗后半年,甲状腺缩小已不能触及,甲亢体征消失,脉搏68/min,但FT3、FT4 升高,分别为7.9 和32.5 pmol/L,TSH 正常(2.6mU/L).131 I 治疗1 年后,经3 次随访,TT3,TT4,FT3,FT4 均高于正常,而TSH(24.532.1mU/L,正常值0.35.0 mU/L)明显增高。TSH受体抗体(TRAb)正常,CT 蝶鞍部未见异常。临床最后诊断及治疗。考虑到患
3、者病史长,甲亢症状较轻,虽甲状腺激素水平长期增高,但TSH 始终正常或持续明显增高,故疑有垂体选择性甲状腺激素抵抗(PRTH)可能,给予左旋-T3 25 g 3次/d 1 周进行治疗性诊断试验。1 周后检测 TT3 5.9,TT4 11.18 nmol/L,FT3 16.1,FT4 20.pmol/L,TSH 2.1mU/L,TT4、FT4 和TSH 均降至正常范围,TT3、FT3 较高。停用左旋-T3 后2 周,又出现T3、T4 和TSH水平增高。临床最后诊断为PRTH。给予多巴胺促效药溴隐亭2.5 mg、2 次/d,治疗共30 d,血清T3、T4和TSH水平完全恢复正常。讨论鉴别诊断：TS
4、H 增高引起继发性甲亢可能的原因:垂体TSH 瘤、垂体增生。本例患者头部CT 蝶鞍部未见异常,故可排除。异位TSH 分泌肿瘤,如睾丸癌、支气管癌、直肠癌及滋养层肿瘤等分泌TSH样物质。本例患者无相关症状及体征,亦可排除。选择性垂体抵抗PRTH。其主要特点为甲亢症状轻微,甲状腺肿大,血清T3、T4 增高而TSH 正常或增高,促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验正常,TSH 可能被T3 而不被T4 抑制,TSH亚单位与TSH 相对分子质量比170 60 1701997 年8 月2001 年6 月患者间断服用丙基硫氧嘧啶(PTU)、他巴唑(MMI)等药。131 I 治疗1 年后,经3 次随访,TT
5、3,TT4,FT3,FT4 均高于正常,而TSH(24.尚可出现一些体型缺陷：如翼型肩胛骨、椎骨异常、鸡胸、鸟样嘴、先天性鱼鳞病、牛眼型黄斑萎缩等,这些异常并不能完全用TH 增多或减少解释大约一半的RTHS 患者有不同程度的记忆力差,不能学习伴或不伴有注意力缺陷多动症(attention deficit/hy2perkinetic behavior ADHD)。Refetoff S,DeGroot LJ,Bernard B.FT3 16.J Clin Invest,现文献已记载70 多例PRTH。5mg/d,三个月，TSH未降。四分之一的病人智商降低。还有报道RTHS与甲状腺自身免疫性疾病共存
6、,如并发桥本病或Graves 病等下丘脑、垂体水平型5-脱碘酶缺乏或活性降低(病例较多，研究深入）自幼消瘦,胃纳不佳,多动,注意力不集中,3年前明显多汗,自觉心悸,大便每天3 4 次,但无多食。垂体TSH 瘤、垂体增生。考虑到患者病史长,甲亢症状较轻,虽甲状腺激素水平长期增高,但TSH 始终正常或持续明显增高,故疑有垂体选择性甲状腺激素抵抗(PRTH)可能,FT3 16.TSH受体抗体(TRAb)正常,CT 蝶鞍部未见异常。1997 年8 月2001 年6 月患者间断服用丙基硫氧嘧啶(PTU)、他巴唑(MMI)等药。Resistance to thyroid hormoneGRTH（全身性、多
7、甲功正常）患者考虑到患者病史长,甲亢症状较轻,虽甲状腺激素水平长期增高,但TSH 始终正常或持续明显增高,故疑有垂体选择性甲状腺激素抵抗(PRTH)可能,Thyroid Today,1990,8:1211.1 周后检测 TT3 5.全身性抵抗、外周性抵抗（perRTH)：上述药长期用、剂量过大、副作用随之加大。1997 年8 月2001 年6 月患者间断服用丙基硫氧嘧啶(PTU)、他巴唑(MMI)等药。pmol/L,TSH 2.例3:甲状腺激素受体基因V458A点突变所致甲状腺激素抵抗综合征TRH兴奋试验:TSH对TRH刺激呈良好反应性；1997 年8 月2001 年6 月患者间断服用丙基硫氧
8、嘧啶(PTU)、他巴唑(MMI)等药。2003年10月住我院查血：PRL、GH、ACTH、肝功、肾功、免疫球蛋白、血沉、血清蛋白电泳均正常。Refetoff S.J Clin Invest,上述药长期用、剂量过大、副作用随之加大。PerRTH（外周性抵抗，多甲减）尚可出现一些体型缺陷：如翼型肩胛骨、椎骨异常、鸡胸、鸟样嘴、先天性鱼鳞病、牛眼型黄斑萎缩等,这些异常并不能完全用TH 增多或减少解释考虑到患者病史长,甲亢症状较轻,虽甲状腺激素水平长期增高,但TSH 始终正常或持续明显增高,故疑有垂体选择性甲状腺激素抵抗(PRTH)可能,从理论上讲,GRTH 患者长期发展可能出现垂体TSH细胞增生或肿
9、瘤,但临床上还未得到证实。120 170(mU/L).5 mg、2 次/d,治疗共30 d,血清T3、T4和TSH水平完全恢复正常。TRH兴奋试验:TSH对TRH刺激呈良好反应性；PerRTH（外周性抵抗，多甲减）GRTH（全身性、多甲功正常）患者Refetoff S,DeGroot LJ,Bernard B.对于PRTH患者，较常应用的是三碘甲状腺乙(醋）酸（Traic），它在降低TSH的同时并不增加它对周围组织的拟甲状腺激素样作用，由于垂体及甲状腺都正常,所以TSH 及甲状腺激素都在正常范围,但由于外周组织对甲状腺激素不敏感,故临床上出现甲减表现,内蒙报告一例，甲状腺激素治疗有效（无基因诊断）。考虑到患者病史长,甲亢症状较轻,虽甲状腺激素水平长期增高,但TSH 始终正常或持续明显增高,故疑有垂体选择性甲状腺激素抵抗(PRTH)可能,18 nmol/L,五.诊断根据遗传家族史、发病年龄、甲状腺肿及不同程度甲亢的表现,结合高甲状腺激素血症正常或升高的TSH 等指标确诊最直接和明确的诊断方法为应用分子生物学技术从分子水平检测TR 基因结构上的异常。
