1、甲状腺结节射频消融课件v尸体解剖：50.5%v人群普查可触及：3%-6%v超声发现非触及：20%-60%v男女比可达到1:4v甲状腺良性结节也有恶变可能研究背景研究背景甲状腺结节的患病率MalignantMalignant5%-15%5%-15%Benign2 2%恶性由良恶性由良性转变而来性转变而来甲状腺甲状腺结节结节研究背景研究背景治治 疗疗甲状腺结节的治疗方法甲状腺结节的治疗方法腔镜下切除腔镜下切除传统手术切除传统手术切除微创消融微创消融放射性碘131植入射频消融微波消融激光消融甲状腺叶全切除次全切除胸骨切迹锁骨下胸骨前乳晕腋窝等无水乙醇硬化传统手术切除传统手术切除6-8CM的手术瘢痕腔
2、镜下切除腔镜下切除手术时间长，剥离面大，术后疼痛强，是创伤较大的手术。射频消融术射频消融术小结节或结节内散在分布小片状积液者直接消融；1、表现术后即刻声音嘶哑，声音减低、发声困难、饮水呛咳。RFA治疗甲状腺结节的常规过程RFA治疗甲状腺结节的优势高回声逐渐缩小，至完全吸收。7、年龄较大或有严重心、脑血管疾病及糖尿病者。（6）囊实性结节，先抽吸液体后，再根据实性部分毗邻情况分实性和囊实性良性结节：首选方法避免RLN损伤的方法主要有“术中交谈”“移动消融”，“不完全消融法”，“液体隔离带法”，“半消融杠杆撬离法”手术时间长，剥离面大，术后疼痛强，是创伤较大的手术。6、核素显示为高功能腺瘤。表5 R
3、FA术前与术后1个月时患者的甲功变化情况（）甲状腺结节射频消融课件（2）低风险：结节紧邻甲状腺前被膜和颈前肌群或气管。2，穿过尽可能多的甲状腺组织，更好地固定，减少吞咽呼吸等的影响。消融过程中，如果在10秒之内射频针尖处不出现高回声区域，功率可以每次上调5W，直至上限70W。1%-2%利多卡因逐层麻醉，对局麻药过敏者，可采用针刺麻醉中静脉麻醉。（2）低风险：结节紧邻甲状腺前被膜和颈前肌群或气管。4、询问病史，有心血管病史者要查心电图。（6）囊实性结节，先抽吸液体后，再根据实性部分毗邻情况分微创或无创治疗技术是医学发展的大趋势。微创或无创治疗技术是医学发展的大趋势。甲状腺结节是常见疾病，发率高，
4、病源广，多数是无症甲状腺结节是常见疾病，发率高，病源广，多数是无症状的小结节，不必手术切除，但病人担心可能恶变或有其状的小结节，不必手术切除，但病人担心可能恶变或有其它心理恐惧，有很强的治疗需求。它心理恐惧，有很强的治疗需求。无切口，满足了男、女病人对形体美的需求。无切口，满足了男、女病人对形体美的需求。避免了病人对住院、开刀恐惧，应用前景良好。避免了病人对住院、开刀恐惧，应用前景良好。效果好，低复发效果好，低复发微创微创费用低费用低可重复，安全可控可重复，安全可控v2000年，Hajime Kanauchi等首先在一头20KG的猪身上进行B超引导下的甲状腺射频消融的动物实验，证实了有效性和安
5、全性v等报道对8头重35-45KG的猪行B超引导下的甲状腺射频消融，结果显示该方法不会引起甲状腺素的异常释放，短期亦未引起自身免疫异常的征象。动物实验动物实验适应症适应症1、主观症状：异物感，颈部不适或疼痛，压迫症状等。、主观症状：异物感，颈部不适或疼痛，压迫症状等。2、影响外观或者担心恶化转归。、影响外观或者担心恶化转归。3、术前有穿刺活检结果为良性病变；、术前有穿刺活检结果为良性病变；4、甲状腺功能正常者。、甲状腺功能正常者。5、长径、长径7.0cm，或过小，或过小，左右径，砂样改变，左右径，砂样改变，边缘不规整。边缘不规整。4、甲状腺功能不正常（甲亢或甲减）。、甲状腺功能不正常（甲亢或甲
6、减）。6、核素显示为高功能腺瘤。、核素显示为高功能腺瘤。7、年龄较大或有严重心、脑血管疾病及糖尿病者。、年龄较大或有严重心、脑血管疾病及糖尿病者。v1%-2%利多卡因逐层麻醉，对局麻药过敏者，可采用针刺麻醉中静脉麻醉。麻醉方式麻醉方式v设定温度103、每针消融时间1.5-2.0min，v开始消融时先将功率设定于35W，如果患者不能耐受疼痛时可下调至20-25W。v消融过程中，如果在10秒之内射频针尖处不出现高回声区域，功率可以每次上调5W，直至上限70W。消融能量控制技巧消融能量控制技巧1、检查甲功、出凝血时间、检查甲功、出凝血时间2、先进行穿刺活检，明确病理诊断。、先进行穿刺活检，明确病理诊
7、断。3、术前签署知情同意书。、术前签署知情同意书。4、询问病史，有心血管病史者要查心电图。、询问病史，有心血管病史者要查心电图。5、了解血压、血糖控制情况，血压、血糖控制不好者、了解血压、血糖控制情况，血压、血糖控制不好者 不做或慎做。不做或慎做。6、安慰及缓解病人精神紧张情绪。、安慰及缓解病人精神紧张情绪。术前准备术前准备穿刺路径穿刺路径进针路径选择进针路径选择-当结节长径当结节长径2.0cm3.0cm时，无论位于甲状腺上极或下极，取横切面从内侧（颈中线）向外侧进针（经峡部路径 trans-isthmic approach）此路径的优势：1，最大程度减少穿刺过程中对喉返神经等重要结构的误伤。
8、2，穿过尽可能多的甲状腺组织，更好地固定，减少吞咽呼吸等的影响。进针路径选择-当结节长径3.0cm时2、射频消融治疗甲状腺结节虽有较高风险，但术前做好风险评RFA治疗甲状腺结节的常规过程(3)彩色超声及超声造影1、良性结节过大，如7.高回声逐渐缩小，至完全吸收。三、如果结节比邻RLN，则先行穿刺，再制造隔离带。7、年龄较大或有严重心、脑血管疾病及糖尿病者。2、病理诊断为恶性结节者；3、射频消融过程中发生的喉返神经损伤、颈部血肿、疼痛等甲状腺良性结节也有恶变可能进针路径选择-当结节长径3.人群普查可触及：3%-6%（3）中风险：结节紧邻颈总动脉，或与之间距3mm。（2）低风险：结节紧邻甲状腺前被
9、膜和颈前肌群或气管。）低风险：结节紧邻甲状腺前被膜和颈前肌群或气管。（3）中风险：结节紧邻颈总动脉，或与之间距）中风险：结节紧邻颈总动脉，或与之间距3mm。（4）高风险：结节紧邻喉返神经或食管，或与之间距）高风险：结节紧邻喉返神经或食管，或与之间距3mm。（5）极高风险）极高风险:如上述几种情况并存。如上述几种情况并存。（6）囊实性结节，先抽吸液体后，再根据实性部分毗邻情况分）囊实性结节，先抽吸液体后，再根据实性部分毗邻情况分 级风险。级风险。(1)终点：根据气化区形态评估消融范围，当气化区完全覆盖并超过瘤体0.5CM时，彩色多普勒示结节区域血流全部消失，即基本达到完全消融的目的。(2)术后：
10、用超声学造影评价消融范围，及检查是否有残余灶术中及术后消融范围评价术中及术后消融范围评价重要性：尽早发现结节是否残留复发，以便及时补充治疗(1)B超：术后1周后，显示为不规则回声增强，边界模糊。高回声逐渐缩小，至完全吸收。(2)增强CT：凝固坏死区无血供，增强CT无强化。随访中，无强化区不增大或进行性缩小。如边缘呈带状或结节状强化则提示有残留。(3)彩色超声及超声造影(4)MR：T2加权像上呈低信号。随访随访甲功指标 病例数 术前 术后1个月 P 值FT3(pmol/L)80 5.430.64 5.120.96 0.216FT4(pmol/L)80 16.391.62 16.451.70 0.
11、920 TSH(mIU/L)80 1.890.87 2.230.72 0.101表5 RFA术前与术后1个月时患者的甲功变化情况（）RFARFA术后随访包括甲状腺功能检查术后随访包括甲状腺功能检查注：P0.05提示为差异无明显统计学意义。sx 1、表现术后即刻声音嘶哑，声音减低、发声困难、饮水呛咳。、表现术后即刻声音嘶哑，声音减低、发声困难、饮水呛咳。2、电子喉镜检查显示受损侧、电子喉镜检查显示受损侧“声带运动明显减弱、呆滞、或运动声带运动明显减弱、呆滞、或运动 消失消失”。3、先静推、先静推“地塞米松地塞米松”10mg，再继续大剂量口用强的米松，联合，再继续大剂量口用强的米松，联合 肌注或静
12、脉点滴肌注或静脉点滴“神经生长刺激因子神经生长刺激因子”23疗程。疗程。喉返神经损伤喉返神经损伤喉返神经（喉返神经（RLN）损伤是甲状腺）损伤是甲状腺RFA最常见的并发最常见的并发症，声音嘶哑是主要表现症，声音嘶哑是主要表现临床上将边缘与临床上将边缘与RLN距离距离3MM的结节称为高风险的结节称为高风险结节结节避免避免RLN损伤的方法主要有损伤的方法主要有“术中交谈术中交谈”“”“移动消移动消融融”，“不完全消融法不完全消融法”，“液体隔离带法液体隔离带法”，“半消融杠杆撬离法半消融杠杆撬离法”1、超声引导下射频消融治疗甲状腺结节可行、有效，可大幅减RFA治疗甲状腺结节的常规过程05提示为差异
13、无明显统计学意义。高回声逐渐缩小，至完全吸收。2%恶性由良性转变而来1、主观症状：异物感，颈部不适或疼痛，压迫症状等。临床上将边缘与RLN距离3MM的结节称为高风险结节人群普查可触及：3%-6%并发症并不可怕，及时发现和针对性治疗，几乎不留后遗进针路径选择-当结节长径2.RFA治疗甲状腺结节的常规过程消失”。将结节分割成多个假想的小结节，射频针放置在病灶最深或最远的部位进行消融，当针端周边出现高回声区时，即后移，继续消融，如此重复直至全部病灶被高回声覆盖。3、射频消融过程中发生的喉返神经损伤、颈部血肿、疼痛等RFA治疗甲状腺结节的常规过程避免了病人对住院、开刀恐惧，应用前景良好。（6）囊实性结
14、节，先抽吸液体后，再根据实性部分毗邻情况分4、询问病史，有心血管病史者要查心电图。0cm时，无论位于甲状腺上极或下极，取横切面从内侧（颈中线）向外侧进针（经峡部路径 trans-isthmic approach）此路径的优势：重要性：尽早发现结节是否残留复发，以便及时补充治疗术中交谈：术中间断与患者交谈。术中交谈：术中间断与患者交谈。作用：作用：1，了解即时感受，过度不适可暂停消融，调整输，了解即时感受，过度不适可暂停消融，调整输出能量。出能量。2，第一时间发现声音改变，遏止喉返神经损伤。，第一时间发现声音改变，遏止喉返神经损伤。v将结节分割成多个假想的小结节，射频针放置在病灶最深或最远的部位
15、进行消融，当针端周边出现高回声区时，即后移，继续消融，如此重复直至全部病灶被高回声覆盖。移动消融移动消融moving shot液体隔离带一、甲状腺背侧近气管旁：保护气管食管喉返神经。一、甲状腺背侧近气管旁：保护气管食管喉返神经。二二、甲状腺与颈动脉鞘之间：保护大血管和迷走神经。、甲状腺与颈动脉鞘之间：保护大血管和迷走神经。三、甲状腺与颈前肌群之间：保护颈前肌群。三、甲状腺与颈前肌群之间：保护颈前肌群。液体隔离带一、临床上最常用的避免一、临床上最常用的避免RLNRLN损伤的方法。有效率损伤的方法。有效率90%90%二二、失败原因主要是：隔离带因穿刺过程的挤压致使液体、失败原因主要是：隔离带因穿刺
16、过程的挤压致使液体流失，隔离带宽度不足。流失，隔离带宽度不足。三、如果结节比邻三、如果结节比邻RLNRLN，则先行穿刺，再制造隔离带。，则先行穿刺，再制造隔离带。半消融杠杆撬离法消融过程出现适量气化区时利用杠杆原理以气管为支点将针尖上抬0.2-0.3CM，继续消融至结束2、病理诊断为恶性结节者；2，第一时间发现声音改变，遏止喉返神经损伤。0cm，或过小，0.甲状腺结节是常见疾病，发率高，病源广，多数是无症状的小结节，不必手术切除，但病人担心可能恶变或有其它心理恐惧，有很强的治疗需求。术中及术后消融范围评价将结节分割成多个假想的小结节，射频针放置在病灶最深或最远的部位进行消融，当针端周边出现高回
17、声区时，即后移，继续消融，如此重复直至全部病灶被高回声覆盖。1、主观症状：异物感，颈部不适或疼痛，压迫症状等。(2)术后：用超声学造影评价消融范围，及检查是否有残余灶将结节分割成多个假想的小结节，射频针放置在病灶最深或最远的部位进行消融，当针端周边出现高回声区时，即后移，继续消融，如此重复直至全部病灶被高回声覆盖。对比液体隔离带法，此法降低RLN损伤发生率10倍以上也可选择从下极向上极进针；（3）中风险：结节紧邻颈总动脉，或与之间距左右径，砂样改变，边缘不规整。2、先进行穿刺活检，明确病理诊断。半消融杠杆撬离法对比液体隔离带法，此法降低RLN损伤发生率10倍以上3、先静推“地塞米松”10mg，
18、再继续大剂量口用强的米松，联合一、甲状腺背侧近气管旁：保护气管食管喉返神经。消融过程出现适量气化区时利用杠杆原理以气管将结节分割成多个假想的小结节，射频针放置在病灶最深或最远的部位进行消融，当针端周边出现高回声区时，即后移，继续消融，如此重复直至全部病灶被高回声覆盖。3、术前有穿刺活检结果为良性病变；2%恶性由良性转变而来三、如果结节比邻RLN，则先行穿刺，再制造隔离带。人群普查可触及：3%-6%（6）囊实性结节，先抽吸液体后，再根据实性部分毗邻情况分2，第一时间发现声音改变，遏止喉返神经损伤。等报道对8头重35-45KG的猪行B超引导下的甲状腺射频消融，结果显示该方法不会引起甲状腺素的异常释
19、放，短期亦未引起自身免疫异常的征象。1、主观症状：异物感，颈部不适或疼痛，压迫症状等。6、安慰及缓解病人精神紧张情绪。2，第一时间发现声音改变，遏止喉返神经损伤。并发症并不可怕，及时发现和针对性治疗，几乎不留后遗将结节分割成多个假想的小结节，射频针放置在病灶最深或最远的部位进行消融，当针端周边出现高回声区时，即后移，继续消融，如此重复直至全部病灶被高回声覆盖。4、询问病史，有心血管病史者要查心电图。3、射频消融过程中发生的喉返神经损伤、颈部血肿、疼痛等并发症并不可怕，及时发现和针对性治疗，几乎不留后遗4、甲状腺功能正常者。手术时间长，剥离面大，术后疼痛强，是创伤较大的手术。三、如果结节比邻RL
20、N，则先行穿刺，再制造隔离带。对比液体隔离带法，此法降低RLN损伤发生率10倍以上消融过程中，如果在10秒之内射频针尖处不出现高回声区域，功率可以每次上调5W，直至上限70W。1，最大程度减少穿刺过程中对喉返神经等重要结构的误伤。(3)彩色超声及超声造影6、安慰及缓解病人精神紧张情绪。1、检查甲功、出凝血时间也可选择从下极向上极进针；FT3(pmol/L)80 5.进针路径选择-当结节长径2.开始消融时先将功率设定于35W，如果患者不能耐受疼痛时可下调至20-25W。并发症并不可怕，及时发现和针对性治疗，几乎不留后遗并发症并不可怕，及时发现和针对性治疗，几乎不留后遗RFA术后随访包括甲状腺功能
21、检查小结节或结节内散在分布小片状积液者直接消融；2、射频消融治疗甲状腺结节虽有较高风险，但术前做好风险评高回声逐渐缩小，至完全吸收。6、核素显示为高功能腺瘤。三、如果结节比邻RLN，则先行穿刺，再制造隔离带。重要性：尽早发现结节是否残留复发，以便及时补充治疗1、超声引导下射频消融治疗甲状腺结节可行、有效，可大幅减、超声引导下射频消融治疗甲状腺结节可行、有效，可大幅减 小瘤体，并且创伤小、无疤痕，能够达到微创治疗目的。小瘤体，并且创伤小、无疤痕，能够达到微创治疗目的。2、射频消融治疗甲状腺结节虽有较高风险，但术前做好风险评、射频消融治疗甲状腺结节虽有较高风险，但术前做好风险评 估，并针对性采取预防措施，可将风险及并发症降至最低。估，并针对性采取预防措施，可将风险及并发症降至最低。3、射频消融过程中发生的喉返神经损伤、颈部血肿、疼痛等、射频消融过程中发生的喉返神经损伤、颈部血肿、疼痛等 并发症并不可怕，及时发现和针对性治疗，几乎不留后遗并发症并不可怕，及时发现和针对性治疗，几乎不留后遗 症；喉返神经损伤多可在术后症；喉返神经损伤多可在术后16个月恢复。个月恢复。
