1、甲状腺结节的诊断和处理西北农林科技大学医院 n甲状腺结节是临床上的常见问题。n大多数是在职工查体中发现。职工自己发现有5%左右。n在欧美，一般人群中的5%-7%有甲状腺结节。nB超检查，在50岁以上的人群中达50%。n在我国，还没有大规模的流行病学资料。n最近的研究发现，在西北地区，中老年人群的甲状腺结节发生率很高，由B超发现的结节在男性和女性中分别为37和 46，其中结节大于1cm者占1/3。n临床上可以摸到的甲状腺结节，仅约10左右为恶性。甲状腺结节的诊断,可以从以下几个方面评价：n病史和体格检查n甲状腺功能检查nB超检查 n甲状腺核素扫描 n针吸细胞学检查 甲状腺结节是指在甲状腺内触到的
2、结节病变并被B超证实。特点:结节随吞咽动作而上下移动。触诊未发现而B超检查意外发现的甲状腺结节，应与触诊摸到的结节同样对待，因为两者在同样大小时，恶性的机会也相同。大于1cm 的甲状腺结节有潜在甲状腺癌的可能，需要进一步处理。一.病史和体格检查n一旦发现甲状腺结节，应仔细地从病史和体检来分析是否有恶性的可能。1.病史n询问肿块生长速度，结节在数月内持续增长，应怀疑恶性。n如果结节肿大不明显，但合并声音嘶哑，吞咽困难,咳嗽气短者，或既往有甲状腺癌的病史，又出现结节者，则高度提示为恶性。n放射线是甲状腺结节和甲状腺癌发生的明确诱因，对以往有肿瘤治疗史者应注意是否有全身照射或头颈部和上胸部放射治疗的
3、经历。n具有遗传背景的甲状腺癌很少，只有5%的乳头状癌，20%的髓样癌和多发性内分泌肿瘤型具有遗传特点，故应注意一级亲属中是否有甲状腺癌病史者。n病人自身的特点。男性病人，小于20岁的青少年和大于70岁的老年人甲状腺结节为恶性的几率高。2.体格检查n体检的重点在甲状腺结节的特性和颈部淋巴结的情况。n甲状腺结节质地坚硬，边界不清，活动度差，应怀疑为恶性，质地硬是最主要的特点。n伴有同侧的颈部淋巴结肿大或声带麻痹，则应高度怀疑为恶性。n但近来的多个研究已表明，对于病人个体而言，单发结节和多发结节的恶性几率是相等的。这一概念的变化主要是基于B超的广泛应用。有研究发现，触诊的甲状腺单发结节者，超声波探
4、查发现高达50%实际上是多发结节。二.甲状腺功能检查n甲状腺功能检查血中促甲状腺激素(TSH)是最重要的指标。如果TSH低于正常，提示甲状腺功能增高，则应进行核素扫描以了解有无高功能的结节。高功能结节很少恶变。甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)和甲状腺过氧化酶抗体(TPO-Ab)，虽无助于鉴别良恶性，但可提示有无甲状腺炎。目前还不能通过抽血检查判断是否有甲状腺癌的发生。三.B超检查nB超可以探测结节的数目，大小和囊实性。若触诊发现的结节不能为B超证实，乃甲状腺形态改变所致，可见于桥本氏甲状腺炎。n B超检查判断甲状腺结节的良恶性有一定帮助。甲状腺癌的超声波图像特点是：低回声结节；微小钙化；边界不清
5、和血流增加。尤其是微小钙化最为重要。此外，还有助于探测临床触诊不到的颈部淋巴结。四.甲状腺核素扫描n对判断结节是否恶性帮助不大。95%的结节不聚积同位素，因此80%以上呈“冷结节”。“冷结节”中只有10%20%为恶性。10%的结节呈“凉结节”或“温结节”表现，是由于该结节的前或后方有正常腺体组织所致，有10%为恶性。国外已不将核素扫描用于鉴别甲状腺结节良恶性的常规检查之中。五.针吸细胞学检查(fine-needle aspiration cytology,FNAC)FNAC对甲状腺结节的处理带来了根本的变化，是判断结节良恶性的最有价值的方法，也是甲状腺外科50年来最大的进展。近20多年来，在国
6、外已经成为甲状腺结节的常规检查。遗憾的是，在我国，甲状腺FNAC远未得到认可和普及，极少有单位常规应用。因此，结合各自条件，培训相关人员，开展FNAC，是提高我国甲状腺肿瘤诊断水平的一项重要的工作。甲状腺结节FNAC的诊断结果 可分4类：n良性：甲状腺炎，胶质样结节或囊肿，占70%左右；n可疑：滤泡状细胞或嗜酸细胞肿瘤，或怀疑为乳头状癌，占10%；n恶性：包括乳头状癌，髓样癌，未分化癌，淋巴瘤和转移癌，占5%；n无法评价：因为标本不足或涂片不满意。由此可见，FNAC对80%以上的结节具有诊断作用。在B超引导下穿刺结节的实性部分可以提高诊断率。对于多发结节，一般选择最大的和B超提示可能为恶性的结
7、节行FNAC。甲状腺结节的处理n依据FNAC的结果n无FNAC结果者 一.依据FNAC的结果良性结节 胶质样结节可以观察，直至出现压迫症状或影响美观时才考虑手术。是否给予甲状腺激素(优甲乐)来抑制结节生长，尚存争议。最近国外的研究分析表明，吃优甲乐治疗组结节体积缩小一半的比例与没吃优甲乐的对照组相比没有差别。我国上海地区最新临床研究发现，抑制治疗后结节的最大径显著缩小，而对照组则无变化。但此研究观察时间仅6个月，结节也小，最大径才平均13mm，治疗后缩小仅2mm。鉴于左旋甲状腺素可引起骨质疏松和老年人房颤的危险，本人在临床工作中认同以下观点：在已经补充碘盐的地区，不宜常规应用优甲乐的抑制治疗。
8、囊性结节n囊性结节恶性几率小于3%。由于囊肿中液性成分越多，恶性机会越小，故单纯囊性者可抽吸治疗。抽吸治疗复发比例可达50%以上，对复发者，可再抽吸或抽吸后向囊肿内注射95%的乙醇。若复发2次以上或囊肿大于4cm，则可手术。肿瘤nFNAC提示滤泡状腺瘤或嗜酸性细胞腺瘤者，因为此组病人约20%为恶性，故建议手术，行病变侧腺叶切除加峡部切除以明确诊断。由于冰冻检查诊断滤泡状腺癌困难，故需依靠石蜡切片结果。n FNAC为恶性，行手术治疗。n 对于无法评价者，应该在超声波引导下再次行FNAC。大部分可以得到细胞学诊断。如仍无法评价，则需手术以明确诊断。n 依据FNAC结果决定手术指征，国外著名的内分泌
9、外科中心甲状腺癌的手术比例已占到全部甲状腺手术的40%左右。诊断处理步骤甲状腺结节且B超证实nFNAC无法评价-再行FNACn良性-观察n可疑 恶性-手术n若压迫症状/囊肿4cm 手术本人以为:1.体检发现为单发结节且B超证实为实性者，应手术，对 男性，年轻和老年病人尤其如此。2.由于囊肿中液性成分越多，恶性机会越小，故单纯囊肿者可抽吸治疗，近期出现的囊肿且较大者，由于周围组织水肿粘连较重，抽吸后易复发，可手术。3.实性成分为主的混合性结节如超声波提示有边缘不清和微小钙化等表现，可考虑手术。4.对于多发结节，如果最主要的结节较大，实性，质硬，B超呈低回声，边界不清或有微小钙化，亦应建议手术。5.在多发结节中，随着结节数目的增多，结节直径的变小，每个结节恶变的几率逐渐减小。因此对多发小于12cm的结节可以观察。在观察过程中，如果甲状腺功能正常，不建议服用优甲乐来试图缩小结节。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
