1、电视胸腔镜手术在胸心外科疾病诊治中的应用进展优选电视胸腔镜手术在胸心外科疾病诊治中的应用进展概念概念nVATS只是一种新技术（只是一种新技术（new technique），而并非是一种新），而并非是一种新手术（手术（new operation）n胸腔镜微创手术胸腔镜微创手术VATS 通过电视屏幕操作通过电视屏幕操作,不需或轻微撑不需或轻微撑开肋骨开肋骨n胸腔镜辅助小切口手术胸腔镜辅助小切口手术VAMT (video-assited minithoracotomy)主要通过小切口直视手术，术中主要通过小切口直视手术，术中撑开肋骨撑开肋骨胸腔镜设备胸腔镜设备胸腔镜设备胸腔镜设备传统开胸手术相比传统
2、开胸手术相比nVATS手术切口小手术切口小n不切断胸壁大块肌肉不切断胸壁大块肌肉n术中出血少术中出血少n术后患者疼痛轻术后患者疼痛轻n肩部活动障碍轻肩部活动障碍轻n恢复快恢复快n符合美容要求符合美容要求n住院时间短住院时间短简单操作简单操作n定位、打孔定位、打孔n置镜探查置镜探查n分离粘连分离粘连n修补、切除修补、切除n止血、冲洗止血、冲洗n放胸管、关胸放胸管、关胸Lewis等1992年首先报道了在胸腔镜下进行一起钉合肺叶切除术，在最初的38例报告中肺门结构愈合良好，无出血或支气管胸膜瘘发生。因此，对于患者全身情况良好的肺周围结节，术前经皮活检只能是一种昂贵的、对指导患者治疗用处不大的、并有潜
3、在并发症的多余中间环节。VATS只是一种新技术（new technique），而并非是一种新手术（new operation）（1）胸腔镜活检确诊率高；早期肺癌的手术切除、淋巴结清扫Thomas 511例期肺癌肿瘤位于肺外周1/3带，直径3cm。应遵守肿瘤外科原则，彻底切除肺门纵隔淋巴结。如此高的假阴性率对于如果能早期诊断而能治愈的肺癌病例是不能接受的。中央型:靠近肺门结构，不宜行VATS肺楔形切除术。用卵园钳在肿瘤附近将肺提起，另一卵园钳在预计切割部位（肿瘤下2-3cm）预先夹陷肺组织并试验切割缝合器放置角度及位置，换入切割缝合器，夹闭后确认，然后击发。中央型:靠近肺门结构，不宜行VATS肺
4、楔形切除术。用卵园钳在肿瘤附近将肺提起，另一卵园钳在预计切割部位（肿瘤下2-3cm）预先夹陷肺组织并试验切割缝合器放置角度及位置，换入切割缝合器，夹闭后确认，然后击发。用60mm钉长的支气管残端闭合器钉合肺门部支气管和肺血管，连续钉合2次，第一次靠近肺根部，第二次在其稍远心端。用60mm钉长的支气管残端闭合器钉合肺门部支气管和肺血管，连续钉合2次，第一次靠近肺根部，第二次在其稍远心端。将肺叶的肺根部正常结构肺动脉、肺静脉、支气管在其正常的解剖位置上一起钉合。优选电视胸腔镜手术在胸心外科疾病诊治中的应用进展电视胸腔镜手术在胸心外科疾病诊治中的应用进展4）发现病变非I期肺癌胸心外科应用胸心外科应用
5、气胸的治疗气胸的治疗n探查探查n大疱切除大疱切除n粘连粘连胸腺增生的手术治疗胸腺增生的手术治疗小胸腺肿瘤的手术治疗小胸腺肿瘤的手术治疗肺减容术肺减容术VATS成为肺癌诊治的重要手段之一成为肺癌诊治的重要手段之一n早期肺癌的手术切除、淋巴结清扫早期肺癌的手术切除、淋巴结清扫n肺转移瘤切除、诊断肺转移瘤切除、诊断n部分晚期肺癌的姑息性手术治疗部分晚期肺癌的姑息性手术治疗n胸腔积液的诊断和处理胸腔积液的诊断和处理n肺弧立性结节的诊断性切除肺弧立性结节的诊断性切除n肺癌伴恶性心包腔积液的开窗引流肺癌伴恶性心包腔积液的开窗引流n肺癌纵隔淋巴结活检分期肺癌纵隔淋巴结活检分期n甚至胸腔镜辅助小切口行肺血管甚
6、至胸腔镜辅助小切口行肺血管/支气管成形支气管成形术术一一VATS肺楔形切除术肺楔形切除术 1.适应症适应症n良性周围型肺结节。良性周围型肺结节。n早期周围型肺癌（早期周围型肺癌（T1NoMo），因心肺功能差不能耐），因心肺功能差不能耐受开胸或肺叶切除手术者。受开胸或肺叶切除手术者。Shannib等报道，胸腔镜肺楔形切除术在等报道，胸腔镜肺楔形切除术在30例有例有重度肺功能损害的、重度肺功能损害的、T1期肺癌患者中应用，死亡率只期肺癌患者中应用，死亡率只有有3%。n孤立的周围型肺转移瘤。孤立的周围型肺转移瘤。n同时有其它病变，切除部位不止一处，特别是在两侧同时有其它病变，切除部位不止一处，特别是
7、在两侧胸腔。胸腔。n肿瘤位于肺外周肿瘤位于肺外周1/3带，直径带，直径1cm的肿瘤术中不的肿瘤术中不难发现。难发现。n对部位较深的肿瘤，待肺萎陷后对部位较深的肿瘤，待肺萎陷后用卵园钳在肺表面滑动感知肿块。用卵园钳在肺表面滑动感知肿块。n可将肺组织用肺叶钳或卵园钳夹可将肺组织用肺叶钳或卵园钳夹住并送至对侧操作孔下，从此操住并送至对侧操作孔下，从此操作孔伸入一手指直接触摸。作孔伸入一手指直接触摸。对于估计术中定位困难，位于肺实质内的较小对于估计术中定位困难，位于肺实质内的较小肿瘤，可于术前肿瘤，可于术前CT引导下行肿瘤穿刺定位，并引导下行肿瘤穿刺定位，并留置金属导线，用作术中向导留置金属导线，用作
8、术中向导。3肿瘤切除肿瘤切除n用卵园钳在肿瘤附近用卵园钳在肿瘤附近将肺提起，另一卵园将肺提起，另一卵园钳在预计切割部位钳在预计切割部位（肿瘤下（肿瘤下2-3cm）预）预先夹陷肺组织并试验先夹陷肺组织并试验切割缝合器放置角度切割缝合器放置角度及位置，换入切割缝及位置，换入切割缝合器，夹闭后确认，合器，夹闭后确认，然后击发。然后击发。EZ454肿瘤取出肿瘤取出 恶性肿瘤自小切口取恶性肿瘤自小切口取出均应置于标本袋内，出均应置于标本袋内，以免切口种植。以免切口种植。ETS 45二、二、VATS肺叶切除术肺叶切除术争议争议:n手术操作难度大手术操作难度大n淋巴结清扫问题淋巴结清扫问题n患者的预后是否能
9、达到开胸手术的效果患者的预后是否能达到开胸手术的效果 1.适应征适应征nI期肺癌期肺癌 在技术上可行，淋巴结清扫及在技术上可行，淋巴结清扫及5年生存率年生存率与传统开胸手术无显著差异与传统开胸手术无显著差异n偶然性偶然性N2？肿瘤位于肺外周1/3带，直径1cm的肿瘤术中不难发现。将肺叶的肺根部正常结构肺动脉、肺静脉、支气管在其正常的解剖位置上一起钉合。部分晚期肺癌的姑息性手术治疗电视胸腔镜手术在胸心外科疾病诊治中的应用进展Shannib等报道，胸腔镜肺楔形切除术在30例有重度肺功能损害的、T1期肺癌患者中应用，死亡率只有3%。良性病变或转移瘤127例，不需进一步扩大手术，患者平均住院日3.中央
10、型:靠近肺门结构，不宜行VATS肺楔形切除术。用内镜分离钳提起血管外膜，剪刀局部剪开外膜形成一小口，然后用直角钳从外膜小口伸入，沿血管走向分离，电凝钓切开外膜。淋巴结切除常采用电凝，用内镜分离钳提起淋巴结边缘软组织，或在淋巴结上缝线牵引，或用内镜Allis钳牵引。从近心端向远心端，顺序分离出肺动脉及至所需切除肺叶的分支。如此高的假阴性率对于如果能早期诊断而能治愈的肺癌病例是不能接受的。电视胸腔镜手术在胸心外科疾病诊治中的应用进展主要体现在不明性质的肺内结节、或肺部弥漫性病变活检，胸腔积积液或胸膜结节诊治，肺门纵隔淋巴结评估等。5mm，对较粗支气管或主支气管，选用4.胸腔穿刺或经皮胸膜活检皆不能
11、明确诊断的胸腔积液，胸腔镜手术已成为常规方法，而此部分病人中40%最终被确定为恶性胸腔积液。主要体现在不明性质的肺内结节、或肺部弥漫性病变活检，胸腔积积液或胸膜结节诊治，肺门纵隔淋巴结评估等。对部位较深的肿瘤，待肺萎陷后用卵园钳在肺表面滑动感知肿块。如此高的假阴性率对于如果能早期诊断而能治愈的肺癌病例是不能接受的。从近心端向远心端，顺序分离出肺动脉及至所需切除肺叶的分支。在探查活检明确诊断的同时，行化学粘连术（19/27），以及纤维包裹剥脱及胸腔粘连术（8/27），平均随访6个月，26例获得成功，并认为VATS治疗恶性胸腔积液是一种安全有效的方法。通过电视屏幕操作,不需或轻微撑开肋骨术前均未确
12、诊，行VATS胸膜活检，全部找到癌细胞，吸尽胸水后，喷洒顺铂60mg，滑石粉5-10g。所有病例均获确诊，无围术期死亡。胸腔镜辅助小切口手术VAMT因此，对于患者全身情况良好的肺周围结节，术前经皮活检只能是一种昂贵的、对指导患者治疗用处不大的、并有潜在并发症的多余中间环节。胸腔镜微创手术VATS（2）如果病变被确诊为良性或转移癌，胸 腔镜局部切除即可，避免了开胸手术；Shannib等报道，胸腔镜肺楔形切除术在30例有重度肺功能损害的、T1期肺癌患者中应用，死亡率只有3%。如此高的假阴性率对于如果能早期诊断而能治愈的肺癌病例是不能接受的。用内镜分离钳提起血管外膜，剪刀局部剪开外膜形成一小口，然后
13、用直角钳从外膜小口伸入，沿血管走向分离，电凝钓切开外膜。因此，对于患者全身情况良好的肺周围结节，术前经皮活检只能是一种昂贵的、对指导患者治疗用处不大的、并有潜在并发症的多余中间环节。Landreneau 359例性质不明肺周围小结节例性质不明肺周围小结节VATS活检术活检术n所有病例均获确诊，无围术期死亡。所有病例均获确诊，无围术期死亡。n良性病变或转移瘤良性病变或转移瘤127例，不需进一步例，不需进一步扩大手术，患者平均住院日扩大手术，患者平均住院日3.1天；天；n78例诊断为原发性肺癌，因年龄太大或例诊断为原发性肺癌，因年龄太大或严重肺功能损害仅行肺楔形切除；严重肺功能损害仅行肺楔形切除；n154例全身情况良好诊断为原发肺癌者例全身情况良好诊断为原发肺癌者中转开胸手术完成肺叶切除中转开胸手术完成肺叶切除
