1、方剑乔方剑乔浙浙 江江 中中 医医 药药 大大 学学浙浙 江江 省省 中中 山山 医医 院院 何为疼痛？何为疼痛？疼痛：疼痛：一种与组织损伤或潜在的损伤相关的、一种与组织损伤或潜在的损伤相关的、不愉快的主观感觉和情感体验不愉快的主观感觉和情感体验人类对疼痛的感觉，是人类特有的感觉人类对疼痛的感觉，是人类特有的感觉 （痛知觉？）伤害性刺激所产生的一系列躯体反应和伤害性刺激所产生的一系列躯体反应和内脏反应，往往与自主神经活动、运动反射、心内脏反应，往往与自主神经活动、运动反射、心理反应和情绪反应交织在一起。理反应和情绪反应交织在一起。能提供躯体受到威胁时的能提供躯体受到威胁时的警报信号警报信号，使
2、肌，使肌体迅速地对伤害性刺激作出反应，是生命中不可缺体迅速地对伤害性刺激作出反应，是生命中不可缺少的一种少的一种保护功能保护功能。（不能见痛就止痛！）（不能见痛就止痛！）剧烈或长期的剧烈或长期的会对肌体和心理造成损害。疼会对肌体和心理造成损害。疼痛成为大多数疾病最常见的或主要症状之一。痛成为大多数疾病最常见的或主要症状之一。19991999年世界疼痛大会提出疼痛不仅是症状年世界疼痛大会提出疼痛不仅是症状,也是也是一种疾病一种疾病.美国已将美国已将作为第五大生命指征作为第五大生命指征 慢性疼痛，或疾病所致，或损伤后遗，西方发达国家和我国的发病慢性疼痛，或疾病所致，或损伤后遗，西方发达国家和我国的
3、发病率分别约为率分别约为20%20%和和25-30%25-30%，给个人和社会造成巨大负担。，给个人和社会造成巨大负担。世界疼痛研究会世界疼痛研究会将将1010月月1111日列为日列为世界镇痛日世界镇痛日 中华医学会中华医学会将将1010月月11-1711-17日确定为日确定为中国镇痛周中国镇痛周免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利 疼痛的临床分类1.按刺激原分：机械性、温度性和化学性按刺激原分：机械性、温度性和化学性2.按炎症病因分：炎症性和非炎症性按炎症病因分：炎症性和非炎症性3.按发病机理分：生理病理性和精神心理性按发病机理分：生理病理性和精神心理性4.按病情分：急性和慢性按
4、病情分：急性和慢性5.按疼痛感觉分：快痛（刺痛、锐痛），慢痛（按疼痛感觉分：快痛（刺痛、锐痛），慢痛（隐痛、钝痛）和顽固性痛隐痛、钝痛）和顽固性痛6.按情绪反应分：快感痛、不愉快痛和痛苦的痛按情绪反应分：快感痛、不愉快痛和痛苦的痛7.按疼痛程度分：轻度痛（微痛、隐痛、触痛），按疼痛程度分：轻度痛（微痛、隐痛、触痛），中度痛（切割痛、烧灼痛），重度痛（疝痛、绞中度痛（切割痛、烧灼痛），重度痛（疝痛、绞痛），极度痛（剧痛、惨痛）痛），极度痛（剧痛、惨痛）8.按时间分：一过性，间断性，周期性，连续性按时间分：一过性，间断性，周期性，连续性9.按肌体部位分：躯体痛（表面痛），内脏痛（深按肌体部位分：躯
5、体痛（表面痛），内脏痛（深部痛）部痛）10.按神经系统分：中枢性，周围神经性，植物神经按神经系统分：中枢性，周围神经性，植物神经性性11.按疼痛的表现形式分：原位痛，牵涉痛，反射痛按疼痛的表现形式分：原位痛，牵涉痛，反射痛，转移痛，转移痛目前习惯的疼痛临床分类：1 1、急性疼痛急性疼痛：软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，急性带状疱疹疼痛，痛风；，急性带状疱疹疼痛，痛风；2 2、慢性疼痛慢性疼痛：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼痛；神经源性疼痛；3 3、顽固性疼痛顽
6、固性疼痛：三叉神经痛，疱疹后遗神经痛，椎间盘突出症；：三叉神经痛，疱疹后遗神经痛，椎间盘突出症；4 4、癌性疼痛癌性疼痛：晚期肿瘤痛，肿瘤转移痛；：晚期肿瘤痛，肿瘤转移痛；5 5、特殊疼痛类特殊疼痛类：血栓性脉管炎，顽固性心绞痛，特发性胸腹痛，血：血栓性脉管炎，顽固性心绞痛，特发性胸腹痛，血管痉挛性疾病；管痉挛性疾病；疼痛的病理分类疼痛的病理分类炎症（性炎症（性)痛痛神经源（病理）性痛神经源（病理）性痛缺血性（痉挛性）痛缺血性（痉挛性）痛癌性痛癌性痛代谢紊乱性疼痛代谢紊乱性疼痛.治疗疼痛效果较好的疾病治疗疼痛效果较好的疾病神经痛与神经炎神经痛与神经炎运动系统疾病（如颈肩腰腿痛）运动系统疾病（如
7、颈肩腰腿痛）头痛头痛内脏疼痛内脏疼痛植物神经疾病（如雷诺氏症、红斑性肢痛）植物神经疾病（如雷诺氏症、红斑性肢痛）癌性疼痛和良性肿瘤引起的疼痛癌性疼痛和良性肿瘤引起的疼痛分娩痛分娩痛创伤后疼痛（如手术后）创伤后疼痛（如手术后）其他（如幻肢痛、面肌痉软挛、瘢痕痛）其他（如幻肢痛、面肌痉软挛、瘢痕痛）效佳效佳 效差效差 疼痛的西医治疗疼痛的西医治疗非麻醉性镇痛药（非麻醉性镇痛药（非甾体抗炎药非甾体抗炎药）阿片类镇痛药阿片类镇痛药精神神经安定剂精神神经安定剂解痉剂（阿托品、解痉剂（阿托品、654-2654-2）局部麻醉药（封闭）局部麻醉药（封闭）神经营养药（维生素、甲钴胺）神经营养药（维生素、甲钴胺）
8、神经炎性疼痛神经炎性疼痛神经破坏药（如乙醇）神经破坏药（如乙醇）癌性疼痛癌性疼痛全身麻醉药全身麻醉药血管扩张药（如利血平）血管扩张药（如利血平）血管痉挛血管痉挛皮质激素皮质激素组织松解剂（如透明质酸酶）组织松解剂（如透明质酸酶）腰突症腰突症免疫抑制剂（如雷公藤、环磷酰胺）免疫抑制剂（如雷公藤、环磷酰胺）非甾体抗炎药镇痛机理 非甾体抗炎药非甾体抗炎药（解热镇痛消炎药）（解热镇痛消炎药）前列腺素前列腺素E2发热发热炎症炎症疼痛疼痛环氧合酶环氧合酶非甾体抗炎药的胃肠道副作用环氧合酶环氧合酶1环氧合酶环氧合酶2胃肠道胃肠道PGE2炎症局部炎症局部PGE2环氧合酶环氧合酶2 2选择性抑制剂选择性抑制剂非
9、甾体非甾体抗炎药抗炎药保护胃肠保护胃肠粘膜粘膜针灸针灸针刀针刀西乐葆等西乐葆等Con ind EA rofe COX-1-actinCon ind EA rofe 脾组织脾组织 胃粘膜胃粘膜西药止痛的副作用问题西药止痛的副作用问题 解热抗炎镇痛药：解热抗炎镇痛药：胃肠道反应胃肠道反应阿片类镇痛药阿片类镇痛药：药物依赖：药物依赖解痉药解痉药:口渴口渴神经营养药神经营养药：作用温和：作用温和精神神经安定剂精神神经安定剂：嗜睡、健忘：嗜睡、健忘局麻药局麻药：效果持续时间短：效果持续时间短激素激素：感染、体态改变、骨质疏松、糖尿病等感染、体态改变、骨质疏松、糖尿病等 免疫抑制剂：免疫抑制剂：骨髓抑制，
10、增加感染机会，肝脏毒性，骨髓抑制，增加感染机会，肝脏毒性，脱发，胃肠道毒性脱发，胃肠道毒性 困扰疼痛的元素困扰疼痛的元素痛敏化痛敏化痛情绪痛情绪痛记忆痛记忆Pain sensitizationPain sensitizationPain memoryPain memoryPain affectionPain affection痛觉的外周机制 Peripheral Mechanism of Pain 损伤性刺激损伤性刺激引起引起伤害性感受器伤害性感受器(游离神经末梢游离神经末梢)兴奋兴奋 A伤害性感受器伤害性感受器 C伤害性感受器伤害性感受器 (介导刺痛介导刺痛)()(介导灼痛介导灼痛)激活中枢
11、神经系统激活中枢神经系统 激活伤害性感受器的致痛物质激活伤害性感受器的致痛物质1.直接从损伤细胞中分泌直接从损伤细胞中分泌,如如5-HT,组织胺组织胺等等2.在局部有损伤细胞的酶促反应合成致痛物质在局部有损伤细胞的酶促反应合成致痛物质,如如PGE3.伤害性感受器本身释放致痛物质伤害性感受器本身释放致痛物质,如如P物质物质,CCK-8,细胞因子细胞因子疼痛的外周敏化机制疼痛的外周敏化机制 越来越多的研究表明，越来越多的研究表明，痛觉感受器和痛觉通路的敏化痛觉感受器和痛觉通路的敏化是慢性疼痛的关键机制之一，是慢性疼痛的关键机制之一，主要表现为损伤部位的痛觉过主要表现为损伤部位的痛觉过敏敏(hype
12、ralgesia)和邻近组织和邻近组织的痛觉超敏的痛觉超敏(allodynia)。敏化可发生在外周痛觉感敏化可发生在外周痛觉感受器，也可发生在中枢。受器，也可发生在中枢。外周痛觉感受器阈值外周痛觉感受器阈值异常降低、兴奋性增强可引异常降低、兴奋性增强可引起痛觉外周敏化。痛觉感受起痛觉外周敏化。痛觉感受器特异性表达的一些受体和器特异性表达的一些受体和离子通道，如离子通道，如TRPV1,P2X3,ASICs,TTr-Na等，等，在病理条件下表达和功能的在病理条件下表达和功能的变化，对慢性疼痛外周敏化变化，对慢性疼痛外周敏化的形成和维持起着重要作用。的形成和维持起着重要作用。TRPV1TRPV1磷酸
13、化和表达水平上调在磷酸化和表达水平上调在炎症痛和神经病理痛的热痛觉过敏炎症痛和神经病理痛的热痛觉过敏和机械性痛觉超敏中起着重要作用。和机械性痛觉超敏中起着重要作用。ATPATP门控的门控的P2XP2X3 3受体介导伤害性受体介导伤害性化学刺激和机械刺激，在慢性疼痛化学刺激和机械刺激，在慢性疼痛外周敏化中起着重要作用。外周敏化中起着重要作用。ASIC3ASIC3的表达与炎症痛觉过敏发的表达与炎症痛觉过敏发展时相一致，其基因缺陷大鼠不易展时相一致，其基因缺陷大鼠不易形成痛觉过敏。形成痛觉过敏。TTr-NaTTr-Na通道磷酸化能使其活化阈通道磷酸化能使其活化阈值降低、去极化速度提高，去极化值降低、
14、去极化速度提高，去极化时钠离子内流增加，导致痛觉感受时钠离子内流增加，导致痛觉感受器兴奋性增强，促使痛觉敏化。器兴奋性增强，促使痛觉敏化。疼痛的外周敏化机制疼痛的外周敏化机制 痛觉的中枢机制 Central Mechanism of Pain1.脊髓背角是痛觉的初级中枢脊髓背角是痛觉的初级中枢 (背根传入和腹根传人背根传入和腹根传人)2.胶状质区胶状质区(SG,II层层)是痛觉的初级整合中枢是痛觉的初级整合中枢 (伤害性传入主要终止于伤害性传入主要终止于SG)SG)3.丘脑是最重要的痛觉整合中枢丘脑是最重要的痛觉整合中枢 丘脑外侧核群丘脑外侧核群(躯体定位躯体定位)内侧核群内侧核群(痛觉情绪痛
15、觉情绪4.大脑皮层与痛感觉和痛知觉有关大脑皮层与痛感觉和痛知觉有关P物质物质和兴奋和兴奋性氨基性氨基酸介导酸介导初级传初级传入向背入向背角传递角传递痛觉的调制系统 Modulation of PainGate control theory类纤维类纤维 细胞细胞细胞细胞活动活动-+-+炎症或神经损伤的条件下，炎症或神经损伤的条件下，可引起脊髓背角突触可塑性变化，可引起脊髓背角突触可塑性变化，产生突触传递长时程增强产生突触传递长时程增强(long-term potentiation,LTP)，导致，导致中枢敏化。中枢敏化是慢性疼痛中枢敏化。中枢敏化是慢性疼痛发生和维持的重要机制发生和维持的重要机制
16、，多种神多种神经调质、受体、离子通道等参与经调质、受体、离子通道等参与这一过程。这一过程。疼痛的中枢敏化机制疼痛的中枢敏化机制 NormalFacilitated 脊髓背角脊髓背角LTP是是NMDA受体依赖性的，但还需受体依赖性的，但还需NK1受体和受体和VGCCs通通道，阻断脊髓道，阻断脊髓NMDA、NK1、VGCCs能防止炎症痛觉过敏形成。能防止炎症痛觉过敏形成。SP能通过能通过NK1受体促进受体促进NMDA受体开放和突触后受体开放和突触后Ca2+内流；内流；背角背角TRPV1激活能引起激活能引起SP和谷氨酸释放，进一步活化和谷氨酸释放，进一步活化NMDA受体；受体；脊髓小胶质细胞释放细胞
17、因子和谷氨酸，调控脊髓小胶质细胞释放细胞因子和谷氨酸，调控NMDA功能，参与中枢功能，参与中枢敏化，而特异性阻断小胶质细胞活化可快速缓解神经病理痛。敏化，而特异性阻断小胶质细胞活化可快速缓解神经病理痛。LTP需要新蛋白的合成，脑源性神经营养因子需要新蛋白的合成，脑源性神经营养因子(BDNF)及其及其TrkB受体受体对依赖于新蛋白合成的对依赖于新蛋白合成的LTP起着重要作用。起着重要作用。中枢敏化机制中枢敏化机制痛觉敏化是慢性疼痛发生、维持的关键机制，存在外周敏化和中痛觉敏化是慢性疼痛发生、维持的关键机制，存在外周敏化和中枢敏化过程；枢敏化过程；多种神经递质、神经调质、受体和离子通道参与神经兴奋
18、性增强，多种神经递质、神经调质、受体和离子通道参与神经兴奋性增强，引起的外周敏化和突触可塑性诱导的中枢敏化。引起的外周敏化和突触可塑性诱导的中枢敏化。目前，药物治疗尚缺少针对痛觉敏化的干预措施。因而在慢性痛目前，药物治疗尚缺少针对痛觉敏化的干预措施。因而在慢性痛的治疗上，从对致痛介质的靶向抑制或内源性痛觉调制系统的激活等的治疗上，从对致痛介质的靶向抑制或内源性痛觉调制系统的激活等机制干预以外，有必要、有可能开展对外周和中枢痛敏化的干预研究。机制干预以外，有必要、有可能开展对外周和中枢痛敏化的干预研究。针灸有哪些作用？针灸有哪些作用？镇痛作用镇痛作用 调节机体免疫的作用调节机体免疫的作用 调整人
19、体生理功能的作用调整人体生理功能的作用 疼痛疼痛+免疫功能障碍免疫功能障碍+生理功能紊乱？生理功能紊乱？针灸为什么能止痛？针灸为什么能止痛？脑内能释放吗啡样物质（中枢麻醉作用）脑内能释放吗啡样物质（中枢麻醉作用）抑制外周的炎症致痛因子（消炎镇痛作用）抑制外周的炎症致痛因子（消炎镇痛作用）降低外周乃至中枢感觉神经的兴奋性（局麻作用）？降低外周乃至中枢感觉神经的兴奋性（局麻作用）？针刺镇痛的神经通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia针刺信号的外周传入针刺信号的外周传入，针刺信号在脊髓内的传导和整合针刺信号在脊髓内的传导和整合脊髓脊髓前外侧索前外侧索针
20、刺镇痛的神经通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia针刺信号在低位脑干的传导和与疼痛信号的整合针刺信号在低位脑干的传导和与疼痛信号的整合丘脑丘脑延髓网状结构延髓网状结构巨细胞核巨细胞核丘脑内侧核群丘脑内侧核群 脊髓后角脊髓后角 针刺镇痛的神经通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia中缝核群中缝核群 丘脑内侧核群丘脑内侧核群（束旁核，（束旁核，中央外侧核中央外侧核脊髓后角脊髓后角-痛信号针刺镇痛的神经通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia的整合的整合D-PA
21、GL-PAGV-PAGDPISNon-pointsPoints针刺镇痛的神经通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia针刺信号在丘脑及边缘系统的传导针刺信号在丘脑及边缘系统的传导 带状束带状束 海马海马隔核外侧隔核外侧 脚间束核脚间束核 下丘脑外侧下丘脑外侧 中央中核内侧中央中核内侧 下丘脑前部下丘脑前部 D-PAG 正中隆起正中隆起 Point 脑垂体脑垂体针刺镇痛的神经通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia大脑皮层对针刺信号与疼痛信号的整合作用大大 脑脑 皮皮 层层 伏核伏核 丘脑内丘脑内侧核群侧核
22、群 束旁核束旁核 中央外中央外侧核侧核 杏仁核杏仁核 尾状核尾状核 PAG下行疼痛抑制系统 Descending Pain Inhibitory System 脑垂体 弓状核 下丘脑腹内侧核 延髓网状结构 V-PAG 巨大细胞核 中缝背核 中缝大核 脊髓后角 痛信号痛信号阿片肽阿片肽 多巴胺多巴胺 5-HTNA -EPENKDYNANTIBODYNALOXONE2 Hz100 Hz1997197619751979Effects produced by EA of different frequencies2 Hz 100 HzNaloxone reversibility of EA analg
23、esia(ID50,mg/kg)0.5(mu,delta OR)20(kappa OR)Induction of the release of neuropeptides in the spinal cordEnk,-EP,EM,GalaninDynorphin,CCK-8Neural pathways revealed by lesion,stimulation,c-fos expression,etc.Arcuate N.hypothalamusParabrachial N.Chronic Inflammatory Pain（炎症痛）+Neuropathic pain（神经源性痛）+Spi
24、nal spastic pain（肌痉挛痛）0+针刺镇痛的特点 针刺镇痛范围广 适于治疗多种临床痛症。适于治疗多种临床痛症。针刺既能镇急性痛，又能镇针刺既能镇急性痛，又能镇慢性痛；针刺既能抑制体表痛，又能减轻乃至消除深部痛慢性痛；针刺既能抑制体表痛，又能减轻乃至消除深部痛和牵涉痛，能减轻疼痛的情绪反应。针刺具有全身性的镇和牵涉痛，能减轻疼痛的情绪反应。针刺具有全身性的镇痛作用，但穴位与针刺镇痛部位之间有相对的特异性痛作用，但穴位与针刺镇痛部位之间有相对的特异性 针刺镇痛起效快，具有明显的累积效应 止痛疗效因人而宜（个体差异）针刺镇痛作用是针刺对机体整体调控的结果 常用的针灸镇痛方法毫针针刺:应
25、用范围广,病种针对性差电针/经皮神经电刺激:镇痛强,起效快,神经痛/炎性痛灸法(温针灸/温和灸/隔物灸):缺血性痛拔罐:缺血性痛水针:部位针对性强,起效较快耳针:起效温和,内脏痛头皮针:中枢痛腕踝针:慢性痛,作用时间长穴位埋线:因穴而宜针刺镇痛的个体差异问题 现实:约约1/3-1/41/3-1/4的人群为针刺镇痛无效群的人群为针刺镇痛无效群原因:有人脑内有人脑内存在吗啡分解酶存在吗啡分解酶证实:D-苯丙氨酸能消除个体差异苯丙氨酸能消除个体差异D-苯丙氨酸苯丙氨酸 L-苯丙氨酸苯丙氨酸 苯丙酮苯丙酮 苯丙酮尿（症）苯丙酮尿（症）专家温馨提醒：针灸镇痛无效，不要怪我！专家温馨提醒：针灸镇痛无效，不要怪我！最新研究报告最新研究报告 电针对慢性炎症痛干预的外周阿片电针对慢性炎症痛干预的外周阿片机制机制 电针对急慢性炎症痛干预的电针对急慢性炎症痛干预的MAPKMAPK调调节机制节机制
