1、第三部分第三部分 疾病主要诊断的选择疾病主要诊断的选择1第一节 主要疾病诊断选择规则 （病案信息学第190-193190-193页）世界卫生组织和我国卫计委规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或中毒的情况时，要选择其中一个主要诊断进行疾病分类统计。通过对主要诊断的编码和统计，可以形成医院住院病人的疾病谱，进而形成地区或国家的住院病人疾病谱。正确选择主要诊断的意义在于：对医院而言有管理的意义；对国家卫计委而言有流行病学的意义，为其宏观管理提供基础数据。2 由于住院病人疾病情况复杂，除因疾病、创伤、中毒等情况住院治疗外，还有一些属于康复医疗或因某种怀疑诊断而住院观察等。而目前医师对主要诊断的填
2、写还尚未达到规范化要求，因而造成被统计的疾病往往不是主要的疾病诊断，这就要求编码统计人员要掌握从医师所填写的若干个疾病诊断中选择出一个主要的疾病诊断用于疾病分类统计。3一、总则 在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称作为病人的主要疾病诊断。为了便于编码统计人员准确选择主要诊断，根据ICD-ICD-1010主要诊断选择原则，结合我国医院住院病人疾病分类统计报表，制定了主要诊断选择规则及方法。主要诊断通常是住院治疗的主要疾病，但这个疾病并不一定是初始原因。当住院过程中突发其他更为严重的疾病或并发症时，且新的疾病或并发症较入院时的疾病更为严重，则应选择后者为
3、主要诊断。4二、细则 1 1.复杂诊断中主要诊断的选择 如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病的某种严重后果，是疾病发展的某个阶段，就要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不能选择疾病的终末情况作为主要诊断，如呼吸循环衰竭等。5例1 1:高血压动脉硬化性心脏病心律不齐例2 2:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死 选择：高血压动脉硬化性心脏病选择：急性膈面正后壁心肌梗死6例3 3:老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染7例4 4:老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病选择：肺心病82
4、2.对已治和未治疾病的主要诊断的选择 选择已治的疾病为主要诊断。例1 1:急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）例2 2:重症肌无力（未治）流行性感冒（已治）选择：急性胃肠炎选择：流行性感冒93 3.未确诊情况的主要诊断的选择 病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，在治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。例1 1：发热选择：发热例2 2：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿104.可疑诊断的主要诊断的选择（1）因怀疑诊断住院，在出院时仍未能确诊，可将怀疑诊断视为肯定诊断编码且作为主要诊断。（2）如果经各种检查排除了可能存在的情况要分类到Z03.-Z03.-（为可疑疾病和情
5、况接受的医疗观察和评价）中。11例1:急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎要注意可疑诊断与肯定诊断在检索时的区别。例2:可疑肺癌（已排除）选择：可疑恶性肿瘤的观察125.多个诊断主要情况不突出时主要诊断的选择 当多个诊断没有一个更为突出，且这些诊断又能分类到一个被称为“多发”的类目时，选择“多发”类目的编码为主要编码，为临床检索需求，对所列其它诊断可作为附加编码。这种情况多用于与HIVHIV病有关的情况以及损伤和后遗症。13例1:HIVHIV病毒引起的分支杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤选择：综合编码,其他情况可逐一作为附加编码。例2:头、颈部擦伤选择：综合编码头部擦伤、颈部擦伤分别作附加编码。B22.
6、7 人类免疫缺陷病毒HIV病造成的分类于他处的多种疾病（主要编码）B20.0人类免疫缺陷病毒HIV病造成的分枝杆菌感染（附加编码）B22.0人类免疫缺陷病毒HIV病造成的脑病（附加编码）B21.0人类免疫缺陷病毒HIV病造成的卡波西肉瘤（附加编码）146.对合并编码的应用 当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现，并有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，而不应分开编码。例1:肾衰竭高血压性肾病例2:慢性胆囊炎胆总管结石选择:高血压性肾病伴有肾衰竭选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石157.7.后遗症主要诊断的选择 后遗症的编码是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。此时主
7、要编码要选择当前正在治疗的疾病，后遗症的编码可作为附加编码。例1 1:陈旧性脑梗死所致的言语困难例2 2:脑血管病后偏瘫（陈旧性）选择：言语困难 选择：偏瘫后遗症的类目：B90-B94，E64._,E68，G09，I69._,O97，T90-T98，Y85-Y89。168.8.慢性病急性发作主要诊断的选择 当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码者，则要选择急性情况为主要诊断。178 8.慢性病急性发作主要诊断的选择例1 1:慢性阑尾炎急性发作例2 2:慢性阻塞性支气管炎急性加重 编码于慢性阻塞性肺病伴有急性加重J44.
8、1.J44.1.选择：慢性阑尾炎选择：慢性阻塞性支气管炎急性加重，类目类目J44J44 其他慢其他慢性阻塞性肺病性阻塞性肺病18例如:9.9.多处损伤主要诊断的选择（1）多处损伤如果能够确定哪一个最严重，就以最严重的损伤为主要诊断，否则选择综合编码。（参见第十九章多处损伤的分类规则）（2）内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主。胸部穿刺伤伴有血气胸 选择：创伤性血气胸19（3 3）颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤为主要编码。例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤选择：颅底骨折伴大脑挫裂伤选择：创伤性硬膜下出血（4 4）颅内出血伴随有头部其它损伤，以颅内出血为主要编码。例如：创伤性硬
9、脑膜下出血伴随有头部挤压伤20（5 5）骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤选择：尺骨干开放性骨折2110.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择（1 1）人工流产或自然流产伴绝育者，选择人工流产或自然流产为主要诊断；分娩伴绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。（2 2）在选择统计的主要诊断时要注意突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。（3 3）当对产科病人进行了某种操作，如：剖宫产、产钳分娩等，如果能够明确所施操作的原因，则要以引起操作的原因（指征）为主要诊断；只有当未提及操作的原因（指征）时，这个操作才能作为主要编码。22（1 1）原发肿瘤伴有转移，如系首
10、次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。（2 2）未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。11.恶性肿瘤主要诊断的选择23（3 3）肿瘤采用化疗或放疗的方法进行治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤为主要诊断；如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断；如果化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。（4 4）复合恶性肿瘤如果仅治疗一处，则该处的肿瘤作为主要诊断，C97C97的编码作为附加编码。24第一节 主要疾病诊断选择规则练习题判断题1 1、对复杂的疾病诊断应选择病因明确的诊断为主
11、要诊断答案：正确2 2、因怀疑某种疾病而住院，出院时仍未能确诊，可以选择怀疑诊断作为主要诊断。答案：正确3 3、当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现，并有合并编码可以表示时，应选择较重的疾病作为主要编码。答案：错误4 4、多处损伤要选择综合编码为主要编码。答案：错误25判断题5 5、原发肿瘤伴有转移，不论是否为首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断。答案：错误6 6、肿瘤采用化疗或放疗的方法进行治疗，不论是否为首次就诊，都应选择维持性疗法为主要编码。答案：错误7 7、如果病人在化疗或放疗的治疗期间死亡，应选择肿瘤的诊断为主要编码。答案：正确26填空题1、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以 为主要编
12、码。2、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以 为主要编码。3、颅内出血伴随有头部其它损伤，以 为主要编码。4、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以 为主要编码。5、人工流产或自然流产伴绝育者，选择 为主要诊断；分娩伴绝育者，选择 为主要诊断。骨折颅内损伤颅内出血内部损伤人工流产或自然分娩分娩的并发症27 第二节 疾病诊断的修饰规则 （病案管理分册第193-195193-195页）一、疾病诊断填写顺序的一般原则1.1.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性情况在后；2.2.严重的疾病在前，轻微的疾病在后；3.3.本科疾病在前，他科疾病在后；4.4.对于一个复杂的疾病诊断的填写，表明病因的疾病在
13、前，症状在后。28二、疾病诊断的修饰规则 1.当其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断时：当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的与病人接受治疗专科相关的诊断被记录为其他诊断时，则要选择后者为主要诊断。29例1:住院科别：眼科主要诊断：急性鼻窦炎其它诊断：白内障 高血压操作诊断：白内障摘除术 选择：白内障 1.当其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断时：30例2:住院科别：耳鼻喉科主要诊断：癫痫其它诊断：耳真菌病选择：耳真菌病312 2.当主要诊断栏中并列有几个诊断名称时：几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案记录
14、中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，要选择接受治疗的疾病为主要诊断。32例1:住院科别：神经科主要诊断：白内障 葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病其它诊断：病人住院时间：5周选择：葡萄球菌性脑膜炎33例2 2:住院科别：普通内科主要诊断：二尖瓣狭窄 急性支气管炎 类风湿性关节炎其它诊断：（假设）没有关于治疗的资料选择：首先提到的疾病诊断“二尖瓣狭窄”343.当记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状时：如果症状或体征可分类到第十八章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到他处者）或第二十一章（影响健康状态和与保健机构接触的因素），而且是接受治疗的其他诊断所表现的体征、症状或问题，就要选
15、择后者为主要诊断。35 例1:主要诊断：血尿 其它诊断：下肢静脉曲张 膀胱移行性乳头状瘤选择：膀胱移行性乳头状瘤 例2:主要诊断：腹痛 其它诊断：急性阑尾炎选择：急性阑尾炎364.诊断的特异性 当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述，选择后者为主要诊断。主要诊断：脑血管意外其它诊断：糖尿病 高血压 脑出血例1 1:例2 2:主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄选择：脑出血选择：风湿性二尖瓣狭窄375.主要诊断的取舍 记录为主要诊断是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状或体征为主要诊断。主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛其它诊断：例1 1:选
16、择：头痛38 当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。例2:主要诊断：腹痛 肠梗阻待除外 其它诊断：选择：腹痛39 当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的疾病诊断为主要诊断。例3 3:主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎其它诊断：选择：急性胆囊炎40例1：主要诊断 脑外伤术后 其他诊断 症状性癫痫分析下列诊断（病历内记载是5年前的手术）既往史不可以作为主要诊断。应以症状性癫痫为主要诊断。41例2：入院诊断：颅内占位病变 出院诊断：颅内占位病变 病理报告：颅内表皮样囊肿 出院诊断应为“脑囊肿”。
17、已做手术，并有明确的病理报告时，不可以入院诊断代替出院诊断。42例3：主要诊断：卵巢恶性肿瘤 其它诊断：颅内继发恶性肿瘤 医院：脑外科的专科医院。43例例4 4：右侧硬膜外血肿：右侧硬膜外血肿假定分类：假定分类：会被假定地分类到创伤中的编码。会被假定地分类到创伤中的编码。分析：分析：诊断名称完整吗？诊断名称完整吗？结论：结论：不完整，编码会不准确。不完整，编码会不准确。完整的诊断术语是：完整的诊断术语是：需要指出是否为需要指出是否为创伤性或非创创伤性或非创伤性伤性才能准确编码，术语中的才能准确编码，术语中的“左右左右”在分类中不在分类中不重要。重要。44实例分析（1）主要诊断：胶质母细胞瘤 其
18、它诊断：梗阻性脑积水 G91.1G91.1手术操作名称：脑室腹腔分流术 02.3402.34病历记录：肿瘤于6 6个月前在301301医院行切除术。问题：1.1.胶质母细胞瘤的部位？修正：主要诊断：梗阻性脑积水 其他诊断：胶质母细胞瘤术后胶质母细胞瘤现改为：成胶质细胞瘤 M9422/3，C71.9脑，未特指 2.2.手术操作名称反映的是对次要诊断的操作45实例分析（2）主要诊断：垂体泌乳素瘤 D35.2D35.2 病理诊断：垂体腺瘤 手术操作名称：鞍区病损切除术 01.5901.59 手术记录：经右鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术 07.6207.62 讨论：1.为什么要强调病理报告的重要性？肿瘤形态
19、学编码：垂体腺瘤 M8140/0M8140/0;泌乳素瘤（催乳素瘤）M8271/0M8271/0 2.笼统的手术操作名称的编码结果：01.5901.59是与实际操作不符的。问题：1.主要诊断与病理报告不一致 2.首页中手术操作名称的书写笼统 分类要求：垂体瘤手术的分类强调手术入路 46实例分析（3）主要诊断：颅内占位性病变 C71.1 （R90.0）病理诊断：首页为“无”（实际病理诊断为：星形细胞瘤）手术操作名称：大脑病损切除术 01.5901.59问题：1.主要诊断显示的是入院诊断而非出院诊断 2.首页漏填病理诊断编码：肿瘤部位编码 C71.9C71.9（脑恶性肿瘤，未特指部位）肿瘤形态学编
20、码 M9400/3 M9400/3 分类要求：肿瘤应按病理诊断分类 手术切除的具体部位（范围）是分类的核心C71.1 额叶恶性肿瘤讨论：出院诊断能否以入院诊断代替？47实例分析（4）主要诊断：动脉瘤 I72.9I72.9 诊断不完整。1.该诊断应指出：发生的部位，是先天性或后天性，是否破裂讨论：动脉瘤的诊断过于笼统的结果是什么？I72.9 未特指部位的动脉瘤 I67.1脑动脉瘤，非破裂性 动脉瘤NOS Q27.8先天性动脉瘤（周围的）Q28.3先天性大脑动脉瘤，非破裂性 2.动脉瘤的手术需指出手术部位及是否有血管的吻合。分析诊断的完整性：ICDICD分类要求：48实例分析（5）主要诊断：梗阻性
21、脑积水 G91.1G91.1 手术操作名称：第三脑室造瘘术 02.202.2医生反映在HISHIS系统中找不到“造瘘术”可使用的术语：脑室造口术、脑室切开术、脑室分流术，这些术语可以交替使用。HISHIS系统中为什么找不到“造瘘术”？HIS系统中存在的术语是依据ICD-9-CM-3列表中所含有的术式编辑的。问题：讨论：解决：49疾病主要诊断的选择 练习题1.下列诊断中哪项是主要诊断（单选）A.急性胃炎 B.慢性病毒性肝炎 C.腹泻 D.高血压 E.糖尿病答案：A A502.下列诊断中哪项是主要诊断（单选）A冠状动脉粥样硬化性心脏病 B急性膈面正后壁心肌梗死C急性心肌梗死 D心力衰竭E心绞痛答案：B B513 3.某病人的出院诊断为“可疑肺癌-已排除”，下列哪项是其主要诊断（单选）A肺癌 B肿瘤C可疑恶性肿瘤的观察D体格检查 E健康人答案：C C524 4.某产妇病历首页诊断为：怀孕3838周，宫颈口扩张2cm2cm，继发宫缩乏力，胎儿宫内窘迫，急行剖宫产术，下例哪项为主要诊断（单选）A继发宫缩乏力 B经剖宫产术的单胎分娩O82.1O82.1C单胎活产Z37.0 Z37.0 D剖宫产术E胎儿宫内窘迫答案：E E53
