1、教学查房教学查房 11例乳腺癌化疗例乳腺癌化疗+靶向治疗护理查房靶向治疗护理查房病例介绍病例介绍u 患者，女，患者，女，4444岁，住院号：岁，住院号：218603218603，患者于，患者于20112011年年9 9月初无意中发现左乳内上象限肿块，约月初无意中发现左乳内上象限肿块，约4x3cm4x3cm大小，在大小，在外院行经皮穿刺，病理提示外院行经皮穿刺，病理提示“恶性肿瘤恶性肿瘤”。20112011年年9 9月月2929日在我院行左乳癌改良根治术，术中见肿块直径日在我院行左乳癌改良根治术，术中见肿块直径2 2厘厘米，术后病理示：米，术后病理示：左乳浸润性导管癌左乳浸润性导管癌级；癌周浸润
2、级；癌周浸润级，左腋下（级，左腋下（6 68 8）淋巴结见转移癌；周围脂肪组）淋巴结见转移癌；周围脂肪组织脉管内见癌栓。织脉管内见癌栓。病例介绍病例介绍u 术后术后免疫组化：免疫组化：ER ER(雌激素受体）雌激素受体）+80%+80%，PRPR（孕激素受体）孕激素受体）+80%+80%，c-erbB2+c-erbB2+，P53+40%P53+40%，KI-67+40%,KI-67+40%,TOP2+-10%TOP2+-10%，MDR+80%MDR+80%,GST-PGST-P局灶局灶+病例介绍病例介绍化疗药物敏感性相关基因检测化疗药物敏感性相关基因检测u BRCA1BRCA1高表达，表示对抗
3、微管类药物敏感（紫杉醇）高表达，表示对抗微管类药物敏感（紫杉醇）u TUBB3 TUBB3低表达，表示对抗微管类药物敏感低表达，表示对抗微管类药物敏感u TOP2A TOP2A低表达，表示对依托泊苷敏感性低低表达，表示对依托泊苷敏感性低u ERCC1 ERCC1低表达，表示对铂类敏感低表达，表示对铂类敏感u TYMSTYMS高表达，表示对抗代谢类不敏感（对高表达，表示对抗代谢类不敏感（对5-FU5-FU不敏感不敏感)u RRM1 RRM1高表达，表示对吉西他滨不敏感高表达，表示对吉西他滨不敏感u STMN STMN高表达，表示对抗微管类药物不敏感？高表达，表示对抗微管类药物不敏感？病例介绍病例
4、介绍u 患者术后于患者术后于2011-10-112011-10-11日经右臂贵要静脉置入日经右臂贵要静脉置入PICCPICC一根，同日经一根，同日经PICCPICC导管行导管行E EC C方案方案（艾达生（艾达生+环磷酰胺）环磷酰胺）化疗化疗，共共4 4周期。周期。本本次入住我科次入住我科时间时间2012-01-312012-01-31，拟拟序贯序贯THTH方案方案化疗。入院体格检查：化疗。入院体格检查：T36.6T36.6，P:80P:80次次/分，分，R:18R:18次次/分，分，BP110/80mmHgBP110/80mmHg；神清，心肺无明显异；神清，心肺无明显异常，左乳缺如，右乳未及
5、明显异常。入院诊断为常，左乳缺如，右乳未及明显异常。入院诊断为左乳左乳癌改良根治术后化疗后，癌改良根治术后化疗后，T T1 1N N2 2M M0 0，aa期期，kps:80 kps:80分分病例介绍病例介绍u 患者经检查示各项生化指标正常，无明显化疗禁忌症，患者经检查示各项生化指标正常，无明显化疗禁忌症，于于2012-02-032012-02-03起起序贯赫赛汀治疗序贯赫赛汀治疗+多西他赛多西他赛化疗。输注赫化疗。输注赫赛汀时全程心电监护，在输注结束时，患者出现心慌、面赛汀时全程心电监护，在输注结束时，患者出现心慌、面色潮红、巩膜充血症状，时心电监护显示心率色潮红、巩膜充血症状，时心电监护显
6、示心率118118次分，次分，血压血压12012080mmHg80mmHg，呼吸，呼吸2020分。医师查看后初未予特殊分。医师查看后初未予特殊处理，安慰患者，嘱卧床休息，继续心电监护。患者心慌处理，安慰患者，嘱卧床休息，继续心电监护。患者心慌症状持续症状持续6 6小时未见明显缓解，值班医生医嘱予安定小时未见明显缓解，值班医生医嘱予安定10mg10mg肌注，患者肌注，患者2 2小时后心慌症状消失，心率恢复至小时后心慌症状消失，心率恢复至8080次分。次分。次日如期行多西他赛化疗，未见明显化疗反应。患者于次日如期行多西他赛化疗，未见明显化疗反应。患者于2012-02-062012-02-06顺利出
7、院。顺利出院。该病例相关的知识要点该病例相关的知识要点n手术方式：手术方式：左乳癌改良根治术左乳癌改良根治术式式n病理分型：病理分型：浸润性导管癌浸润性导管癌级级n免疫组化：免疫组化：ER+80%ER+80%，PR+80%PR+80%，c-erbB2+c-erbB2+，KI-67+40%,KI-67+40%,n临床分期：临床分期：T T1 1N N2 2M M0 0，aa期期n治疗方案：治疗方案：ACx4-ACx4-序贯序贯THTH方案方案护理问题护理问题一一舒适的改变舒适的改变与化疗反应有关与化疗反应有关二二潜在感染可能潜在感染可能与与PICCPICC有关有关三三自我形象紊乱自我形象紊乱与脱
8、发有关与脱发有关四四生命体征改变生命体征改变与用赫赛汀有关与用赫赛汀有关护理诊断护理诊断舒适的改变舒适的改变护理措施：护理措施：1 1、环境安静、整齐、环境安静、整齐 2 2、做好饮食指导、做好饮食指导 3 3、注意休息、注意休息 4 4、按医嘱予止吐处理、按医嘱予止吐处理 5 5、心理支持、心理支持评价：患者本次治疗未出现明显化疗反应。评价：患者本次治疗未出现明显化疗反应。护理诊断护理诊断潜在感染潜在感染护理措施：护理措施：1、注意个人卫生、注意个人卫生 2、多休息，防受凉感冒、多休息，防受凉感冒 3、PICC 导管的正确维护导管的正确维护 4、严格执行无菌操作严格执行无菌操作 5、及时复查
9、血象、及时复查血象评评 价：患者住院期间未出现任何感染症状。价：患者住院期间未出现任何感染症状。护理诊断护理诊断自我形象紊乱（与脱发有关）自我形象紊乱（与脱发有关）护理措施：护理措施：1 1、告知脱发的原因，化疗后头发会再生、告知脱发的原因，化疗后头发会再生 2 2、多吃富含维生素、多吃富含维生素B B的食品，如胡萝卜、黑芝麻的食品，如胡萝卜、黑芝麻 3 3、洗发水性质宜温和、洗发水性质宜温和 ，可用婴儿用洗发水，可用婴儿用洗发水 4 4、不要用尖齿发梳，可用指腹替代、不要用尖齿发梳，可用指腹替代 5 5、枕头宜柔软，避免阳光曝晒、枕头宜柔软，避免阳光曝晒 6 6、化疗时可根据体质选戴冰帽、化
10、疗时可根据体质选戴冰帽 评评 价：价：病人无明显脱发。病人无明显脱发。生命体征改变（心率增快与用赫赛汀有关）生命体征改变（心率增快与用赫赛汀有关）护理措施：护理措施：1 1、嘱卧床休息、嘱卧床休息 2 2、予心电监护，密切观察生命体征、予心电监护，密切观察生命体征 3 3、遵医嘱用药、遵医嘱用药 4 4、心理支持、心理支持评评 价：患者用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理价：患者用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理 后恢复正常。后恢复正常。查房目标查房目标u了解乳房癌的病因、病理分型了解乳房癌的病因、病理分型u了解了解乳房癌的常见临床表现乳房癌的常见临床表现u了解乳房癌的辅助检查了解乳房癌的辅助检
11、查u熟悉乳癌临床分期、治疗原则熟悉乳癌临床分期、治疗原则u熟悉常见护理诊断、护理措施熟悉常见护理诊断、护理措施 掌握赫赛汀治疗护理常规掌握赫赛汀治疗护理常规 下面围绕病例相关知下面围绕病例相关知识点讲起：识点讲起：一、乳房的解剖一、乳房的解剖 乳腺的淋巴分布乳腺的淋巴分布二、乳癌二、乳癌病因病因目前认为与下列因素有关目前认为与下列因素有关 ：n雌酮和雌二醇水平雌酮和雌二醇水平n乳房癌家族史乳房癌家族史n月经初潮早于月经初潮早于1212岁，绝经年龄晚（岁，绝经年龄晚（5050）n不孕和未哺乳不孕和未哺乳n部分乳房良性疾病部分乳房良性疾病n高脂饮食高脂饮食n环境因素和生活方式环境因素和生活方式三、
12、病理分型三、病理分型n以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌等以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌等n以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌n以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌n以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌癌、中分化癌、高分化癌临床常用分型临床常用分型1 1非浸润性癌非浸润性癌2 2、早期浸润性癌、早期浸润性癌3 3、浸润性癌浸润性癌4 4、其他罕见癌、其他罕见癌浸润性癌浸润性癌n浸润性癌：浸润性癌：浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌
13、n 浸润性特殊癌浸润性特殊癌n浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等，管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等，是乳腺癌中最是乳腺癌中最常见的类型，占常见的类型，占80%80%，浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌组织学组织学分级分级组织学分级依据：组织学分级依据：1腺管形成数量腺管形成数量2细胞核的异形性细胞核的异形性3核分裂计数核分裂计数 该病例为浸润性导管癌该病例为浸润性导管癌级级四、转移途径四、转移途径1 1直接浸润直接浸润 2 2淋巴转移淋巴转移 （1 1）经胸大肌外侧淋巴管）经胸大肌外侧淋巴管同同侧腋窝淋巴结侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴锁骨
14、下淋巴管管锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结胸导管胸导管静脉静脉远处转移。远处转移。（2 2）向内侧淋巴管）向内侧淋巴管胸骨旁淋胸骨旁淋巴结巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 静静脉脉远处转移。远处转移。3 3血液转移血液转移 腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结五、临床表现五、临床表现五、临床表现五、临床表现酒窝征橘皮样改变（一）影像学检查（一）影像学检查u钼靶钼靶X线摄片线摄片-普查普查uB B 超超u近红外线扫描近红外线扫描六、辅助检查六、辅助检查辅助检查辅助检查（二）细胞学和组织病理检查二）细胞学和组织病理检查（三）乳腺导管内镜检查（三）乳腺导管内
15、镜检查七、乳癌七、乳癌TNM分期分期国际抗癌联盟国际抗癌联盟(UICC)(UICC)乳腺癌乳腺癌TNMTNM分期方法：分期方法：T T（原发癌瘤）（原发癌瘤）T0：原发癌未查出：原发癌未查出 Tis：原位癌：原位癌 T1：癌瘤直：癌瘤直径小于等于径小于等于2cm T2：癌瘤直：癌瘤直径大于径大于2cm小于等于小于等于5cm T3：大于：大于5cm N N（局部淋巴结）（局部淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动，尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合融合或与周围组织粘连或与周
16、围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M M（远处转移）（远处转移）M0：无远处转移：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移：有锁骨上淋巴结转移或远处转移按按TNMTNM临床分期临床分期:期：期：T1-T2T1-T2（2cm 2cm），），N0N0，M0;M0;期：期：T1-T2T1-T2（5cm5cm），），N1N1，M0;M0;期：期：T1-T2T1-T2，N2-N3N2-N3，M0;M0;或或T3-T4T3-T4，N0-N3,M0 N0-N3,M0 期：任何期：任何TNTN组合组合+M1+M1临床分期临床分期一起做道题：病例分期一起做道题：病例分期T
17、T1 1N N2 2M M0 0 a a期代表什么期代表什么 T T1 1N N2 2M M0 0：T T1 1表示表示肿瘤不大于肿瘤不大于2 2厘米厘米 N N2 2同侧腋下淋巴结有同侧腋下淋巴结有(4-9(4-9个个)转移或互相融合转移或互相融合 M M0 0无远处转移无远处转移 a a期：期：T T0 0N N2 2M M0 0，T T1 1N N2 2M M0 0，T T2 2N N2 2M M0 0，T T3 3N N1 1 正确答案正确答案八、治疗原则八、治疗原则1.手术治疗手术治疗2.化化 疗疗3.放放 疗疗4.内分泌治疗内分泌治疗5.生物靶向治疗生物靶向治疗常用手术方式常用手术
18、方式（一）保乳手术（一）保乳手术:（二）改良根治术（二）改良根治术（三）乳腺癌根治术（三）乳腺癌根治术该病例手术方式该病例手术方式-改良根治改良根治1 1式式（1 1）改良根治术：改良根治术：1 1）改良改良1 1式式：保留胸大：保留胸大肌及胸小肌肌及胸小肌 2 2）改良）改良2 2式：保留胸大式：保留胸大肌，切除胸小肌肌，切除胸小肌包括清扫胸大肌间淋巴结，清扫腋淋巴结包括清扫胸大肌间淋巴结，清扫腋淋巴结八、治疗原则八、治疗原则1.手术治疗为主手术治疗为主2.化化 疗疗3.放放 疗疗4.内分泌治疗内分泌治疗5.生物靶向治疗生物靶向治疗了解制定化疗方案依据了解制定化疗方案依据1.病病 期期2.病
19、理类型病理类型3.免疫组化免疫组化4.基因检测基因检测5.年龄、身体状况年龄、身体状况6.考虑经济因素等考虑经济因素等免疫组化概念免疫组化概念n免疫组化免疫组化：应用免疫学及组织化学原理，对应用免疫学及组织化学原理，对组织切片或细胞标本中的某些化学成分进行组织切片或细胞标本中的某些化学成分进行原位的定性、定位或定量研究，这种技术称原位的定性、定位或定量研究，这种技术称为免疫组织化学技术。为免疫组织化学技术。n常用方法：常用方法：免疫荧光方法免疫荧光方法n 免疫酶标方法免疫酶标方法 免疫组化的意义免疫组化的意义u 雌激素受体雌激素受体(ER+)、PS2阳性、阳性、nm23高高表达、表达、P27高
20、表达等提示乳腺癌预后较好。高表达等提示乳腺癌预后较好。u 不利于乳腺癌预后的因素有不利于乳腺癌预后的因素有ki一一67、Her-2的过度表达、的过度表达、P53基因突变、癌胚抗基因突变、癌胚抗原原(CEA)、CA-153、组织蛋白酶、组织蛋白酶D阳性等。阳性等。何为何为 ERER、PR?PR?u ERER、PRPR：正常乳腺上皮细胞内存在雌激素受体：正常乳腺上皮细胞内存在雌激素受体（ERER）、孕激素受体（）、孕激素受体（PRPR）。当细胞发生癌变时，细）。当细胞发生癌变时，细胞仍保留胞仍保留ERER和（或）和（或）PRPR，则该乳腺癌细胞的生长和增，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调
21、控，称为殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌激素依赖性乳腺癌；如；如果果ERER和（或）和（或）PRPR缺失，称为非激素依赖性乳腺癌。缺失，称为非激素依赖性乳腺癌。了解了解Her-2nHer-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。胞增殖有关。n约约2530%的乳腺癌的乳腺癌Her-2过度表达。过度表达。nHer-2的过度表达的乳腺癌患者预后差。的过度表达的乳腺癌患者预后差。nHer-2是乳腺癌治疗的理想靶点是乳腺癌治疗的理想靶点国内国内HER2检测检测CISH/FISHCISH/FISH3+3+0/1+0/1+2+2+IHCIHCCISH/FISH
22、CISH/FISH重新检测重新检测-+赫赛汀赫赛汀治疗治疗赫赛汀赫赛汀治疗治疗-+赫赛汀赫赛汀治疗治疗IHC:IHC:免疫组织化学法免疫组织化学法CISH:CISH:显色原位杂交法显色原位杂交法FISH:FISH:荧光原位杂交法荧光原位杂交法肿瘤标本肿瘤标本（石蜡包埋）（石蜡包埋）CISH/FISHCISH/FISH重新检测重新检测+试分析该病例化疗方案试分析该病例化疗方案该病例化疗方案该病例化疗方案制定制定依据依据1.1.蒽环类蒽环类化疗药是乳腺癌治疗的化疗药是乳腺癌治疗的基石基石2.2.紫杉醇用于治疗转移癌紫杉醇用于治疗转移癌3.3.患者药物敏感性基因检测患者药物敏感性基因检测BRCA1B
23、RCA1高表达、高表达、TUBB3TUBB3低表达，两者均表示对抗微管类药物（紫杉醇）低表达，两者均表示对抗微管类药物（紫杉醇）敏感。敏感。文献报导：文献报导：4545例晚期乳腺癌患者采用例晚期乳腺癌患者采用TACTAC方案治疗方案治疗.结果结果 CR5CR5例例,PR30,PR30例、例、SD8SD8例、例、PD2PD2例例 ,有效率有效率77.78%.77.78%.CR:CR:完全缓解完全缓解 PRPR：部分缓解：部分缓解 SD:SD:稳定稳定 PDPD：进展：进展该病例化疗方案该病例化疗方案制定制定依据依据4.4.患者腋窝淋巴结阳性，患者腋窝淋巴结阳性，AC-TAC-T或或EC-TEC-
24、T方案方案是此类是此类乳腺癌术后常用辅助化疗方案乳腺癌术后常用辅助化疗方案5.5.患者免疫组化患者免疫组化Her-2+Her-2+，FISHFISH复测复测Her-2+Her-2+，提示，提示有赫赛汀靶向治疗有赫赛汀靶向治疗指征指征术后常用辅助化疗方案术后常用辅助化疗方案低危的腋淋巴结低危的腋淋巴结阴阴性：性：CMF(环磷酰胺环磷酰胺/氨甲喋呤氨甲喋呤/氟尿嘧啶氟尿嘧啶)AC(多柔比星多柔比星/环磷酰胺环磷酰胺)或或EC(表柔比星表柔比星/环磷酰胺环磷酰胺)有高危复发因素的腋淋巴结阴性：有高危复发因素的腋淋巴结阴性：CAF(环磷酰胺环磷酰胺/多柔比星多柔比星/氟尿嘧啶氟尿嘧啶)或或CEF(环磷
25、酰胺环磷酰胺/表柔比星表柔比星/氟尿嘧啶氟尿嘧啶)腋淋巴结阳性：AC-T(多柔比星多柔比星/环磷酰胺环磷酰胺/多西他赛多西他赛)EC-T(表柔比星表柔比星/环磷酰胺环磷酰胺/多西他赛多西他赛)HER-2过表达辅助化疗方案：过表达辅助化疗方案：ACTH(多柔比星多柔比星/环磷酰胺序环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗贯紫杉醇曲妥珠单抗)分析得出病例化疗方案分析得出病例化疗方案 ECTH(ECTH(表柔比星表柔比星/环磷酰胺序贯紫环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗杉醇曲妥珠单抗)新辅助化疗及其意义新辅助化疗及其意义n新辅助化疗新辅助化疗：是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应：是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应
26、用的全身性化疗。用的全身性化疗。n临床意义：临床意义：缩小瘤体，减少手术创伤缩小瘤体，减少手术创伤使部分肿瘤降期达到可以手术根治使部分肿瘤降期达到可以手术根治 减少手术中的微小转移减少手术中的微小转移是体内最好的药物敏感性试验，为以后治疗提供借鉴是体内最好的药物敏感性试验，为以后治疗提供借鉴此时肿瘤的血管完整，具有良好的杀伤肿瘤细胞的作用此时肿瘤的血管完整，具有良好的杀伤肿瘤细胞的作用了解三阴乳腺癌了解三阴乳腺癌n三阴乳腺癌三阴乳腺癌是指是指ERER、PRPR、Her-2Her-2均缺乏表达。均缺乏表达。n乳癌中有乳癌中有20%20%左右属于三阴型乳腺癌左右属于三阴型乳腺癌n内分泌及赫赛汀靶向
27、治疗无效内分泌及赫赛汀靶向治疗无效n蒽环类联合紫杉类仍为基础的化疗方案蒽环类联合紫杉类仍为基础的化疗方案n可能对可能对DNADNA损伤类药物如损伤类药物如顺铂顺铂比较敏感比较敏感 n预后差，预后差，5 5年生存率年生存率15%八、治疗原则八、治疗原则1.手术治疗为主手术治疗为主2.化化 疗疗3.放放 疗疗4.内分泌治疗内分泌治疗5.生物靶向治疗生物靶向治疗u单纯根治性放疗单纯根治性放疗：对某些年老体弱的：对某些年老体弱的I I、期乳期乳 癌患者；同时患有其他疾病而不适合手术者癌患者；同时患有其他疾病而不适合手术者u姑息放疗姑息放疗：对某些丧失手术机会的乳癌，实施放射：对某些丧失手术机会的乳癌，
28、实施放射治疗，以达到抑制肿瘤进展的目的。治疗，以达到抑制肿瘤进展的目的。u乳癌术前、术中、术后辅助放疗乳癌术前、术中、术后辅助放疗放疗分类放疗分类八、治疗原则八、治疗原则1.手术治疗为主手术治疗为主2.化化 疗疗3.放放 疗疗4.内分泌治疗内分泌治疗5.生物靶向治疗生物靶向治疗内分泌治疗适应症内分泌治疗适应症1 1、术后、术后ERER阳性，无论绝经前后，是否有腋窝淋巴阳性，无论绝经前后，是否有腋窝淋巴结转移，都应采用内分泌治疗结转移，都应采用内分泌治疗2 2、晚期或复发的患者，、晚期或复发的患者，ERER阳性应首选内分泌治疗阳性应首选内分泌治疗3 3、术后术后ERER阴性的高危患者也应采用内分
29、泌治疗阴性的高危患者也应采用内分泌治疗，高危因素包括：肿瘤直径高危因素包括：肿瘤直径3cm3cm、分化程度、分化程度-级、年龄级、年龄3535岁、淋巴结阳性等。岁、淋巴结阳性等。内分泌治疗药物内分泌治疗药物常用药物有：常用药物有：芳香化酶抑制剂：来曲唑、依西美坦芳香化酶抑制剂：来曲唑、依西美坦氟维司群氟维司群雌激素受体桔抗剂，如他莫昔芬雌激素受体桔抗剂，如他莫昔芬孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮。孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮。八、治疗原则八、治疗原则1.手术治疗为主手术治疗为主2.化化 疗疗3.放放 疗疗4.内分泌治疗内分泌治疗5.生物靶向治疗生物靶向治疗重点介绍赫赛汀重点介绍赫赛汀 相关
30、知识相关知识赫赫 赛赛 汀汀用于治疗用于治疗Her-2阳性乳腺癌阳性乳腺癌转移性乳腺癌：生存率提高达转移性乳腺癌：生存率提高达45%45%早期乳腺癌：复发风险降低早期乳腺癌：复发风险降低5252赫赛汀赫赛汀：注射用曲妥珠单抗注射用曲妥珠单抗人源化单克隆抗体人源化单克隆抗体HER2 HER2 过度表达细胞过度表达细胞赫赛汀赫赛汀 与与HER2HER2受体结合受体结合生长信号生长信号 被被阻断阻断抑制肿瘤抑制肿瘤 细胞生长细胞生长赫赛汀赫赛汀作用机制作用机制常用的两种罗氏公司产品常用的两种罗氏公司产品赫赛汀赫赛汀使用护理常规使用护理常规1.1.严格执行无菌操作严格执行无菌操作2.2.由配送的由配送
31、的20mL20mL灭菌注射用水稀释后，遵医嘱灭菌注射用水稀释后，遵医嘱剂量加入剂量加入250mL0.9%NaCl250mL0.9%NaCl中中（稀释后按（稀释后按21mg21mgml抽取），抽取），禁用禁用5%5%葡萄糖液体。葡萄糖液体。3.3.注入稀释液时沿瓶壁注入，不可震荡，避免注入稀释液时沿瓶壁注入，不可震荡，避免泡沫产生，最好现配现用。稀释后药液理论泡沫产生，最好现配现用。稀释后药液理论上可在常温下放置上可在常温下放置2424小时。小时。赫赛汀赫赛汀使用护理常规使用护理常规4.4.用配套提供的注射用水溶解后的余液在用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-82-8C C冰冰箱中可稳定保存箱
32、中可稳定保存2828天天5.5.剩余药物要密闭保存，在瓶身及外包装注明病人剩余药物要密闭保存，在瓶身及外包装注明病人姓名、开瓶时间、余量，姓名、开瓶时间、余量，交病人自行保管交病人自行保管，告知，告知储存条件储存条件2-82-8。6.6.加药前要算好剂量，必须加药前要算好剂量，必须双人核对，双人核对，问清楚有无问清楚有无上次余药，如为余液，一定要看清是否在效期内，上次余药，如为余液，一定要看清是否在效期内，双人确认药液澄清度，确保无变质。双人确认药液澄清度，确保无变质。赫赛汀赫赛汀使用护理常规使用护理常规7.7.赫赛汀输注对输液器无特殊要求，一般用赫赛汀输注对输液器无特殊要求，一般用精密输液器
33、精密输液器8.8.赫赛汀输注前赫赛汀输注前3030分钟，常规使用抗组胺药分钟，常规使用抗组胺药如盐酸异丙嗪如盐酸异丙嗪9.9.不建议应用嵌入式输液泵不建议应用嵌入式输液泵10.10.全程心电监护全程心电监护赫赛汀使用观察要点赫赛汀使用观察要点n赫赛汀一般初次负荷量为赫赛汀一般初次负荷量为4mg/kg4mg/kg，9090分钟内静脉输入，分钟内静脉输入，维持剂量每周维持剂量每周2mg/kg2mg/kg。如果初次使用正常耐受，以后可。如果初次使用正常耐受，以后可于于3030分钟内输完分钟内输完n第一次输注赫赛汀时，约第一次输注赫赛汀时，约40%40%患者会出现寒战、发热等症患者会出现寒战、发热等症
34、候群。其它包括恶心、呕吐、头痛、眩晕、呼吸困难、候群。其它包括恶心、呕吐、头痛、眩晕、呼吸困难、低血压、皮疹和乏力等。这些症状一般为轻或中度，可低血压、皮疹和乏力等。这些症状一般为轻或中度，可用解热镇痛药（如百服宁）或抗组织胺药（如盐酸异丙用解热镇痛药（如百服宁）或抗组织胺药（如盐酸异丙嗪）治疗，适当减慢输注速度或暂停，上述症状缓解后嗪）治疗，适当减慢输注速度或暂停，上述症状缓解后一般可继续用药。这些症状在以后的输入本药过程中很一般可继续用药。这些症状在以后的输入本药过程中很少出现。少出现。观察赫赛汀的心血管毒性观察赫赛汀的心血管毒性n临床试验中观察到使用本药治疗的患者中有心功临床试验中观察到
35、使用本药治疗的患者中有心功能不全的表现。在能不全的表现。在单独使用赫赛汀治疗单独使用赫赛汀治疗的患者中，的患者中，中至重度心功能不全的发生率为中至重度心功能不全的发生率为5%5%。在加蒽环类在加蒽环类药和环磷酰胺治疗的患者中为药和环磷酰胺治疗的患者中为16%16%。n使用赫赛汀前应进行全面的基础心脏评价，如使用赫赛汀前应进行全面的基础心脏评价，如ECGECG、心脏彩超检查。心脏彩超检查。心功能分级心功能分级级：一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或级：一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛；心绞痛；级：体力活动稍受限制，休息时无症状，感觉舒适，但级：体力活动稍受限制，休息时无
36、症状，感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，级：，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，级：体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状级：体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏或心绞痛，即呼吸困难和疲乏乳腺癌病理分型乳腺癌病理分型 1 1、非浸润性癌：又称为原位癌，指癌细胞局限在上皮基底膜内生长，癌灶没有、非浸润性癌：又称为原位癌，指癌细胞局限在上皮基底膜内生长，癌灶没
37、有转移。包括小叶原位癌、导管内癌。转移。包括小叶原位癌、导管内癌。2 2、早期浸润癌：包括小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润。、早期浸润癌：包括小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润。3 3、浸润癌：又分为浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌。、浸润癌：又分为浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌。浸润性非特殊癌：包括有浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样浸润性非特殊癌：包括有浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌、腺癌。癌、硬癌、腺癌。浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头腺癌、鳞状细胞癌
38、、乳头PagetPagets s病。病。罕见癌：癌肉瘤、包括梭形细胞癌、纤维腺瘤癌变和印戒细胞癌等罕见癌：癌肉瘤、包括梭形细胞癌、纤维腺瘤癌变和印戒细胞癌等 n前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结。前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结。理论上讲，如果患者的前哨淋巴结没有转移，那理论上讲，如果患者的前哨淋巴结没有转移，那么腋窝淋巴引流区的其他淋巴结也不会出现转移。么腋窝淋巴引流区的其他淋巴结也不会出现转移。n 前哨淋巴结的定位方法：前哨淋巴结的定位方法：1 1 术前在肿瘤周围注射术前在肿瘤周围注射放射性核素，术中利用探测放射性的高低来识别放射性核素，术中利用探测放射性的高低来识别前哨淋巴
39、结。前哨淋巴结。2 2 术前注射生物蓝色染料，术中通术前注射生物蓝色染料，术中通过蓝染的程度来识别前哨淋巴结。过蓝染的程度来识别前哨淋巴结。3 3 联合应用上联合应用上述二种方法。述二种方法。n对于前哨淋巴结未转移的患者可以免除行全麻下对于前哨淋巴结未转移的患者可以免除行全麻下腋窝淋巴结清扫，缩小了手术范围，提高了生活腋窝淋巴结清扫，缩小了手术范围，提高了生活质量质量 n乳腺癌的环磷酰胺、甲氨蝶呤、铂类，氟类，蒽乳腺癌的环磷酰胺、甲氨蝶呤、铂类，氟类，蒽环类，紫杉醇类、长春碱类化疗药物，针对不同环类，紫杉醇类、长春碱类化疗药物，针对不同患者药效完全不同，在众多药物中如何正确选择患者药效完全不同
40、，在众多药物中如何正确选择效果最佳的药物，如何节约治疗的时间成本和经效果最佳的药物，如何节约治疗的时间成本和经济成本，基因检测能为临床医生提供指导性方案。济成本，基因检测能为临床医生提供指导性方案。nERCC1ERCC1基因基因是人类细胞是人类细胞DNADNA损伤后核苷酸切除修复损伤后核苷酸切除修复途径基因家族的重要成员之一。近年来的研究显途径基因家族的重要成员之一。近年来的研究显示示,高表达高表达往往与化疗往往与化疗多药耐药多药耐药有关有关 ，顺铂（肺顺铂（肺癌治疗前查）癌治疗前查）nTUBB3TUBB3微管蛋白与抗微管化疗药相关，低表微管蛋白与抗微管化疗药相关，低表达敏感达敏感n紫杉醇紫杉
41、醇为新型抗微管药物，通过促进微管蛋白聚为新型抗微管药物，通过促进微管蛋白聚合，抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有合，抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂。体外实验证明紫杉醇具有显著的丝分裂。体外实验证明紫杉醇具有显著的放射增放射增敏作用敏作用，可能是使细胞中止于对放疗敏感的，可能是使细胞中止于对放疗敏感的G2G2和和M M期。期。nTYMSTYMS基因编码的胸苷酸合酶（基因编码的胸苷酸合酶（TSTS）是嘧啶核苷酸）是嘧啶核苷酸合成的限速酶，它是合成的限速酶，它是5-FU5-FU发挥细胞毒作用的目标发挥细胞毒作用的目标酶酶 nRRM1RRM1是是DNADNA修复过程限速酶，是抑癌基因
42、，也是吉修复过程限速酶，是抑癌基因，也是吉西他滨作用的靶点，高表达对吉西他滨不敏感西他滨作用的靶点，高表达对吉西他滨不敏感nSTMNSTMN阻止微管聚合，与紫杉醇相反，高表阻止微管聚合，与紫杉醇相反，高表达对紫杉醇、长春瑞滨不敏感达对紫杉醇、长春瑞滨不敏感uBRCA1BRCA1、BRCA2BRCA2为乳癌易感基因，本身有抑癌作用，为乳癌易感基因，本身有抑癌作用，参与参与DNADNA损伤修复损伤修复uBRCA1BRCA1、BRCA2BRCA2突变突变诱发乳腺癌和卵巢癌诱发乳腺癌和卵巢癌uBRCA1BRCA1、BRCA2BRCA2与家族遗传性乳腺癌高度相关与家族遗传性乳腺癌高度相关PPT制作思路及
43、技巧7172PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现7374PPT的逻辑性75PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。76PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？77PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法78PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的
44、课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122379PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况80PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴81PPT的逻辑性82PPT的逻辑性14
45、年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词83PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词84PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词85PPT的逻辑性总分总86PPT的逻辑性87PPT的逻辑性88PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底89PPT的美观性封面1主标题2
46、副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫90PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。91封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123492封面PPT的美观性93封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息94封底PPT的美观性 封底的设计
47、要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。95封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12396封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录97目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录98目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。99目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。100目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信
48、手拈来有创意。101目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。102目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。103目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。104目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。105目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。106目录页PPT的美观性107
49、2章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性108一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性109123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录
50、对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性1101一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性111标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑
