1、低钠血症低钠血症*2015-6-16n 钠离子是体内最重要的阳离子之一，不仅对维持晶体渗透压和调节酸钠离子是体内最重要的阳离子之一，不仅对维持晶体渗透压和调节酸碱平衡有重要作用，也对神经肌肉电兴奋的产生和传导有重要作用。碱平衡有重要作用，也对神经肌肉电兴奋的产生和传导有重要作用。n 在体内钠的在体内钠的44%分布在细胞外液，分布在细胞外液，9%分布在细胞内液。正常血清钠分布在细胞内液。正常血清钠浓度为浓度为135145mmol/L，细胞内钠很低，血清钠是维持细胞外液晶，细胞内钠很低，血清钠是维持细胞外液晶体渗透压的最重要因素，细胞外液有效晶体渗透压体渗透压的最重要因素，细胞外液有效晶体渗透压2
2、Na270-290mOsm/L。血浆。血浆Na浓度是决定血浆渗透浓度的主要决定因素，所浓度是决定血浆渗透浓度的主要决定因素，所以低钠血症通常是低渗透浓度的反映。以低钠血症通常是低渗透浓度的反映。n 近期，欧洲危重病医学会、欧洲内分泌学会、欧洲肾脏学会近期，欧洲危重病医学会、欧洲内分泌学会、欧洲肾脏学会-欧洲透欧洲透析和移植学会联合公布了成年人低钠血症诊治指南。新指南注重析和移植学会联合公布了成年人低钠血症诊治指南。新指南注重“患患者管理，而非仅纠正血钠水平者管理，而非仅纠正血钠水平”，强调，强调“先救命后查病因先救命后查病因”，中重度低，中重度低钠血症一线治疗是钠血症一线治疗是“限水限水”。（
3、。（EurJEndocrinol.2014,170:G1）n 钠离子主要来源于饮食摄入和消化道分泌液的重吸收。钠离子主要来源于饮食摄入和消化道分泌液的重吸收。n 肾脏是调节钠代谢的重要器官，调控通过肾小球肾脏是调节钠代谢的重要器官，调控通过肾小球-肾小管平衡系统、肾小管平衡系统、肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统和醛固酮系统和ADH、ANF、糖皮质激素等途径来完、糖皮质激素等途径来完成。成。定义定义n低钠血症是指低钠血症是指血清钠浓度低于血清钠浓度低于135mmol/L。低钠血症是临床最为常见的电解质紊乱，低钠血症是临床最为常见的电解质紊乱，在住院患者中发生率可高达在住院患者中发生率可
4、高达30%。低钠血症的诊治是非常重要的低钠血症的诊治是非常重要的急性、严重的低钠血症可以导致极高的致死率；基础病变为广泛的实质性疾病的患者，若伴有低钠血症病死率会更高；过度快速纠正慢性低钠血症可以引发严重的神经病变和死亡。临床表现临床表现n 低钠血症的临床表现既与低钠血症的严重程度有关，但更与血钠浓度低钠血症的临床表现既与低钠血症的严重程度有关，但更与血钠浓度改变的速度密切相关。另外还与当时的血容量水平以及可能潜在的易改变的速度密切相关。另外还与当时的血容量水平以及可能潜在的易于发生的其他电解质紊乱有关。于发生的其他电解质紊乱有关。分类分类血清钠浓度轻度低钠血症：血钠浓度130135mmol/
5、L中度低钠血症：血钠浓度125129mmol/L重度低钠血症：血钠浓度125mmol/L分类分类病情发展的快慢急性低钠血症：发生在48h以内慢性低钠血症：发生超过48h分类分类严重低钠血症临床症状中等严重低钠血症Spasovski G,et al.Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatremia.Eur J Endocrinol,2014,170(3):G1-47.诊断诊断诊断流程n 当排除高血糖性低钠血症等罕见病因后，应检测尿渗透压。如尿渗透当排除高血糖性低钠血症等罕见病因后，应检测尿渗透压。如尿渗透
6、压低于压低于100mOsm/kg，提示水摄入过多；若尿渗透压高于，提示水摄入过多；若尿渗透压高于275mOsm/kg，原因可能是抗利尿激素过多等。，原因可能是抗利尿激素过多等。n“尿钠在寻找低钠血症病因时同样重要尿钠在寻找低钠血症病因时同样重要”，Allolio指出指出。n 如果尿渗透压大于如果尿渗透压大于100mOsm/kg而尿钠浓度而尿钠浓度30mmol/L，低钠血症可能由于有效动脉容量较低，低钠血症可能由于有效动脉容量较低所致，具体病因包括心衰、肝硬化、肾病综合征、腹所致，具体病因包括心衰、肝硬化、肾病综合征、腹泻呕吐等；泻呕吐等；n 如果尿钠浓度在如果尿钠浓度在30mmol/L以上，则
7、应考虑是否应用以上，则应考虑是否应用利尿剂或合并肾脏病，若排除，应进一步根据细胞外利尿剂或合并肾脏病，若排除，应进一步根据细胞外液情况追踪病因。液情况追踪病因。治疗治疗严重症状的低钠血症严重症状的低钠血症n 无论急性、慢性，头一个小时处理原则：无论急性、慢性，头一个小时处理原则：推荐立即静脉注射150ml 3%高钠盐水 20min以上（1D）20min后复查血钠浓度，重复静脉注射150ml 3%高钠盐水 20min以上（2D)重复上述步骤直至血钠浓度增加5mmol/L(2D)需要在一个有严密临床监测和电解质检测的场所处理严重低钠血症患者（not graded）严重症状的低钠血症严重症状的低钠血
8、症血钠浓度增加血钠浓度增加5mmol/L后症状改善：后症状改善：停止注射高渗盐水（1D)注射小剂量0.9%生理盐水保持静脉通路开放，直至开始病因治疗（1D)如果血钠浓度稳定，就开始特异性的诊断处理（1D)头24h血钠浓度增加不超过10mmol/L，以后每24h不超过8mmol/L，直至血钠浓度达到130mmol/L（1D)血钠浓度稳定后6h、12h和每日复查血钠浓度（2D)严重症状的低钠血症严重症状的低钠血症经过头1h处理，血钠浓度增加5mmol/L后症状没有改善继续静脉输入3%高渗盐水，使血钠浓度每小时增加1mmol/L(1D)血钠浓度增加超过10mmol/L，或者血钠浓度达到130mmol
9、/L，停止输入3%高渗盐水（1D)寻找有没有导致症状的其它病因（1D）输入3%高渗盐水时每4h复查血钠浓度（2D)中等严重症状的低钠血症中等严重症状的低钠血症n 推荐立即进行诊断性评估（推荐立即进行诊断性评估（1D)；n 停用可能导致低钠血症的药物或其它因素（停用可能导致低钠血症的药物或其它因素（notgraded）;n 推荐进行病因治疗（推荐进行病因治疗（1D)；n 建议立即静脉输入建议立即静脉输入150ml3%高渗盐水或者等剂量液体，高渗盐水或者等剂量液体，20min以上（以上（2D）；）；n 血钠浓度每血钠浓度每24h增加增加5mmol/L（2D)；n 头头24h血钠浓度增加不超过血钠浓
10、度增加不超过10mmol/L，以后每，以后每24h不超过不超过8mmol/L直直至血钠浓度达到至血钠浓度达到130mmol/L（2D）；）；n 1h，6h，12h复查血钠浓度（复查血钠浓度（2D）；）；n 血钠浓度增加，但是症状没有改善，要寻找其它可导致症状的原因（血钠浓度增加，但是症状没有改善，要寻找其它可导致症状的原因（2D）；）；n 经过病因治疗后，血钠浓度仍然下降的患者，要按照严重症状低钠血症经过病因治疗后，血钠浓度仍然下降的患者，要按照严重症状低钠血症患者进行处理（患者进行处理（2D）。）。无严重症状或中等严重症状的急性低钠血症无严重症状或中等严重症状的急性低钠血症n 确保血钠浓度检
11、测采用同一种方法，标本采集无偏差（确保血钠浓度检测采用同一种方法，标本采集无偏差（notgraded)n 尽可能停用引起低钠血症的液体、药物和其他因素（尽可能停用引起低钠血症的液体、药物和其他因素（notgraded)n 推荐立即进行诊断性评估（推荐立即进行诊断性评估（1D）n 推荐病因治疗（推荐病因治疗（1D）n 如果血钠浓度急性下降超过如果血钠浓度急性下降超过10mmol/L，建议静脉输入，建议静脉输入150ml3%高渗盐水或等剂量液体超过高渗盐水或等剂量液体超过20min（2D）n 建议建议4小时后，采用与前面检测同样的方法复查血钠浓度小时后，采用与前面检测同样的方法复查血钠浓度。无严重
12、症状或中等严重症状的慢性低钠血症无严重症状或中等严重症状的慢性低钠血症一般处理：一般处理：n 停用会促进低钠血症的非必需补液、药物和其他因素（停用会促进低钠血症的非必需补液、药物和其他因素（notgraded)n 推荐病因治疗（推荐病因治疗（1D)n 对于轻度低钠血症，建议不要以升高血钠浓度为唯一目标的处理（对于轻度低钠血症，建议不要以升高血钠浓度为唯一目标的处理（2C）n 对于中度或严重低钠血症，推荐头对于中度或严重低钠血症，推荐头24h血钠浓度增加不超过血钠浓度增加不超过10mmol/L，以后每，以后每24h不超过不超过8mmol/L（1D）n 对于中度或严重低钠血症，建议每对于中度或严重
13、低钠血症，建议每6h复查血钠浓度，直至血钠浓度维复查血钠浓度，直至血钠浓度维持平稳（持平稳（2D）n 难治性低钠血症，参照诊断步骤，请专家会诊（难治性低钠血症，参照诊断步骤，请专家会诊（notgraded)细胞外液增多的患者：细胞外液增多的患者：n 对于轻、中度低钠血症，不要以升高血钠浓度作为治疗的唯一目标（对于轻、中度低钠血症，不要以升高血钠浓度作为治疗的唯一目标（1C）；）；n 限制液体以防液体超负荷（限制液体以防液体超负荷（2D）；）；n 建议不用血管加压素受体拮抗剂（建议不用血管加压素受体拮抗剂（1C)；n 建议不用地美环素（建议不用地美环素（1D）。）。抗利尿激素分泌异常综合征（抗利
14、尿激素分泌异常综合征（SIAD）的患者：）的患者：n 对于中度或严重的低钠血症，一线治疗是限制液对于中度或严重的低钠血症，一线治疗是限制液体（体（2D）；二线治疗是用每日）；二线治疗是用每日0.25-0.50g/kg的尿的尿素增加溶质摄入，或低剂量髓袢利尿剂联合口服素增加溶质摄入，或低剂量髓袢利尿剂联合口服氯化钠（氯化钠（2D）；建议不用锂或地美环素（）；建议不用锂或地美环素（1D）；）；n 对中度低钠血症，不推荐血管加压素受体拮抗剂对中度低钠血症，不推荐血管加压素受体拮抗剂（1C）；）；n 对严重低钠血症，建议不用血管加压素受体拮抗对严重低钠血症，建议不用血管加压素受体拮抗剂（剂（1C）。）
15、。循环容量减少的患者：循环容量减少的患者：n 建议静脉输入建议静脉输入0.9%的生理盐水或平衡晶体溶液的生理盐水或平衡晶体溶液0.5-1.0ml/kg/h，补充细胞外液容量（，补充细胞外液容量（1B）；）；n 血流动力学不稳定的患者要进行密切的生化和临床血流动力学不稳定的患者要进行密切的生化和临床监测（监测（notgraded）；）；n 对血流动力学不稳定的患者，快速液体复苏相比血对血流动力学不稳定的患者，快速液体复苏相比血钠浓度迅速增加，利大于弊（钠浓度迅速增加，利大于弊（notgraded）。）。低钠血症纠正太快时该怎么办低钠血症纠正太快时该怎么办n 如果头如果头24h血钠浓度升高血钠浓度升高10mmol/L，或者以后每，或者以后每24h升升高高8mmol/L，推荐立即采取措施使血钠浓度重新降下来，推荐立即采取措施使血钠浓度重新降下来（1D）n 停止继续补钠治疗（停止继续补钠治疗（1D）n 推荐请专家会诊，是否适合在严密监测尿量和液体平衡下推荐请专家会诊，是否适合在严密监测尿量和液体平衡下，开始输入，开始输入10ml/kg的非电解质溶液（比如葡萄糖），输的非电解质溶液（比如葡萄糖），输注时间超过注时间超过1h（1D）n 推荐请专家会诊，是否合适静脉注射推荐请专家会诊，是否合适静脉注射2g去氨加压素，间去氨加压素，间隔时间不短于每隔时间不短于每8h(1D)。谢谢 谢谢
