1、大家好大家好一例冠状动脉粥样硬化性心脏病伴高血压病II型糖尿病患者的护理查房 2023-1-21 患者基本资料 姓 名：陆长梅 性 别：女 年 龄：60岁 职业：农民 民族 ：汉 婚 姻：已婚 籍贯 ：安徽 供史者：患者本人 入院日期：2015-08-05 出院日期：2015-08-122023-1-21 主诉 反复发作性胸痛五年余，再发半月，加重一天。步行至病房内，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病2023-1-21现病史患者五年前无明显诱因下，突发胸闷、胸骨后压榨样疼痛，持续数分钟自行缓解。两年前症状加重，且发作时有黒曚、晕厥，遂于2013年9月6日就诊于我院心脏科，予以LAD近段、中段及LC
2、X中段分别植入一枚支架。予正规药物抗聚、调脂。患者出院后未再正规复诊，服药。半月前患者胸痛再发加重，伴有左肩内侧及后背、咽喉部放射痛，诊断为“冠心病、PCI术后、心功能不全”给予调脂、抗聚等对症处理后胸痛好转后出院。11日起患者胸痛加重，胸骨后持续性撕裂样疼痛，伴有冷汗，反酸、嗳气等症状，放射至左肩、后背及咽喉部，含服“硝酸甘油”约5次，效差。12日急诊来我院，拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征”收入我科。病程中，患者神志清，精神一般，无明显症状，诉头颈部疼痛，尤以卧床时明显，无肢体活动障碍，饮食、夜眠一般，二便正常12日晚入院因平卧突发心绞痛，行急诊PCI，于LAD病变处植入支架一
3、枚2023-1-21既往史既往有“高血压”病史十余年，不规律服药，现服用“寿比山一片一天一次”血压未监测。“糖尿病”病史14年，现皮下注射“甘舒霖早26u、晚20u”，血糖控制差。自诉有“小三阳”病史多年，否认“结核”等其他传染病病史。否认其食物及药物过敏史，无输血史，按当地政府规定接种疫苗。个人史生于原籍，久居当地，否认外地久居史，否认“血吸虫”疫水接触史，否认“工业毒物、粉尘及放射性物质”接触史，否认吸烟、饮酒史。适龄结婚，夫妻关系和睦，育有四女，爱人、子女均体健。家族史家族中无遗传病病史及特殊病史。2023-1-21日常生活规律及自理程度 饮食情况：患者食欲佳 休息与睡眠情况：夜间累计睡
4、眠时间为6-8h 排泄情况：患者排便正常，每日排大便一次 日常活动与自理情况：患者日常自理能力II级 嗜好：无吸烟，饮酒等不良嗜好心理社会资料 患者焦虑，农民，对疾病相关知识了解甚少，有农村医保，家庭经济情况良好，有良好的家庭支持2023-1-21体格检查生命体征：T 36.0，P 62 次/分，R 18 次/分，BP 138/64 mmHg皮肤及淋巴结：全身皮肤无黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑，无肝掌蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染头部：双眼活动正常，双瞳等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。鼻道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，耳廓无
5、畸形，无异常分泌物，乳突区无压痛，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉未闻及杂音。胸部：胸廓对称，肋间隙无增宽及狭窄，两肺呼吸运动对称，触觉语颤两侧对称，无胸摩擦感，两肺叩诊为清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹部：腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，全腹未及明显包块肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，不亢进。脊柱四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。2023-1
6、-21实验室及器械检查 胸部CT提示：两肺纹理增多、肝右叶低密度灶、建议上腹部增强检查。上腹部CT：肝右后叶血管瘤、右肾上极小囊肿、左肾中上极错构瘤。心肌酶谱正常。心电图提示窦性心律、II、III、AVF见Q波、I、AVL、V4-V6T波低平、倒置。肌钙蛋白T105.5ng/L、脑钠肽6957pg/nl。凝血功能正常、D2聚体正常。窦性心律、II、III、AVF见Q波、I、AVL、V4-V6T波低平、倒置，V2-V4ST-T轻度抬高。2023-1-21目前的主要治疗方案 低盐低脂饮食 硝酸甘油，欣康：扩冠，扩血管，降压 阿司匹林，波立维，克赛：抗血小板聚集，抗凝 倍他乐克：调整心率 呋塞米，螺
7、内酯：利尿，降压 迪嗪：抗感染 还原型谷胱甘肽，易善复：保肝 益适纯，可定：降脂，调节血脂 胰岛素皮下注射：降血糖2023-1-21主要护理诊断 有猝死的危险 舒适度的改变：疼痛，与心肌缺氧，缺血坏死有关 出血的危险：与手术伤口，抗凝剂的使用有关 活动无耐力：与氧的供需失调有关 有便秘的危险：与患者卧床，饮食少等有关 知识缺乏：缺乏冠心病高血压病糖尿病的相关知识2023-1-21护理措施一般护理 休息与活动：发病后1-3天绝对卧床休息，减少探视之后制定活动计划从床上翻身等逐渐过渡到坐在床边或椅子上，室内走动，室外走廊散步，提高活动耐力 饮食：坚持合理饮食，低盐低糖低脂低胆固醇清淡饮食，少量多餐
8、，多食含纤维素的水果和蔬菜 排便：指导患者床上排便或在床边使用便椅排便，给予屏风遮挡适当腹部按摩，每日顺时针方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。进食含纤维素的蔬菜和水果。嘱患者切勿用力排便，必要时遵医嘱给予杜密克口服，便秘时可使用开塞露 给氧：给予中等流量（2-4L/min）的氧气经鼻导管持续吸入，以提高血氧分压 建立静脉通路，准备好抢救器材与药品，以备紧急需要2023-1-21护理措施病情观察 密切观察患者胸痛的变化，观察有无有诱因，程度，持续时间，硝酸甘油能否缓解 严密心电监测，密切观察心率，心律，呼吸，血压，神志，和尿量等情况 定期抽血监测心肌标志物，检查心电图有无动态改变 观察有
9、无并发症：心衰，低血压甚至休克，心律失常，心脏破裂，栓塞等2023-1-21护理措施用药护理 尽快解除患者疼痛，合理使用镇静及扩血管药物。使用吗啡时，注意避免呼吸抑制 应用溶栓，抗凝，抗血小板凝聚集药物时注意计量准确，观察粘膜，牙龈，皮肤及伤口有无出血及渗血情况，监测出凝血时间，凝血酶原时间。观察尿粪颜色。血管活性药物：用输液泵控制滴速，观察用药后生命体征变换及血管损伤情况，及时调整用药。受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，和血管紧张素转换酶抑制剂：观察用药后反应，勿骤然停药2023-1-21护理措施介入护理 术后患肢肿胀可术肢抬高15-30或屈肘至胸前，腕关节制动，保持伸直，手指可以活动以促进循环 拔
10、除鞘管后用桡动脉压迫器压迫6小时，然后逐渐减压至压力完全撤除，每两小时进行气囊放气，每次2ml 协助下床活动及排便 协助洗漱，避免患者拧毛巾等用力动作，一个月内术侧肢体勿提重物2023-1-21护理措施心理护理解释不良情绪会增加心肌耗氧量，不利于病情的控制，给予心理安慰，提高其战胜疾病的信心2023-1-21护理评价u患者胸痛较前明显好转，无胸闷心慌等不适感u患者手术伤口处水肿消退，腹部皮肤仍有瘀斑u患者排便正常，无腹痛腹胀便秘u患者活动耐力增加，如厕、进食等日常活动可自理u患者了解冠心病，高血压诱因，积极配合治疗，了解按时服药，定期复诊的重要性2023-1-21健康指导u制定康复目标，调整生活方式，缓解压力，克服不良情绪，养成良好生活习惯。避免饱餐、防便秘，坚持体力活动，循序渐进，避免剧烈活动，保持乐观，平和的心情u积极防治动脉粥样硬化的危险因素如高血压、高血脂、糖尿病、控制体重u了解所服药物作用、不良反应，随身携带药物和糖尿病卡。按时服药、定期复查、终身随诊u坚持合理饮食，低盐（每日摄钠低于3g）低糖（限制蔗糖，葡萄糖，蜜糖及其制品的摄入）低脂，低胆固醇，限制热量。清淡饮食，少量多餐，多食含纤维素的水果和蔬菜u教会患者及家属识别病情变化和急救措施，有危险征兆时保持镇定，立即静卧并由他人护送迅速就诊
