1、呼吸困难诊断思维呼吸困难诊断思维 及处理及处理?儿童呼吸困难主要是指由呼吸道疾病或呼吸道以外的疾患所致的一组临床表现或状态以外的疾患所致的一组临床表现或状态?呼吸困难是症状也是体征的一种，并表述了疾病的严重程度病的严重程度 客观 呼吸困难 空气不足 呼吸费力 呼吸频率 深度 节律 改变 主观 重体力劳动时（爬楼梯、擦洗窗户）；日常活动时（洗澡、穿衣、室内走动）；休息时。分分 级级 国际 国内 1 2 3 概念概念 狭义的呼吸急促狭义的呼吸急促 概念概念 狭义的呼吸急促狭义的呼吸急促 儿童：20bpm 幼儿：30bpm 婴儿：40bpm 新生儿：50bpm 诊断 病理生理病理生理 正常呼吸过程中
2、任何一个环节出现问题，都会导致?呼吸中枢的控制?神经、化学感受器的反射调节?胸廓的正常结构及运动?呼吸道畅通?足够的通气量?血循环正常?肺泡内气体能与血液气体进行有效交换?呼吸困难症状症状可表现为呼吸过快或过慢、呼吸过深或过浅、喘息、呻吟等；?呼吸困难体征体征包括紫绀、呼吸节律不整、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难、吸气或呼 气延长、吸气或呼气相罗音、捻发音、细湿罗音、肺泡呼吸音变弱等；?呼吸困难严重程度严重程度可分为过度呼吸做功、代偿和失代偿呼吸衰竭。分分 类类 肺源性 心源性 中毒性 血液性 神经精神性 最常见 呼吸困难 病 因 唐摇丽，陶少华.成人急性呼吸困难722例病因分析.白
3、求恩军医学院学报，2011,9（4）常见疾病（1）肺源性 心源性 中毒性 血液性 神经精神性 心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压。气道阻塞；肺疾病；肺血管病变；神经肌肉疾病；膈运动障碍。尿毒症；糖尿病酮症酸中毒；吗啡类、有机磷杀虫药、亚硝酸盐、氰化物和一氧化碳中毒等。颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍；精神因素，如癔症等。重症贫血、休克、白血病、变性血红蛋白血症等。体征及意义（体征及意义（1）?中心性紫绀 低氧血症/右至左分流?颈部：颈静脉怒张 右房压升高（右心衰/左心衰）?胸部：三凹征 上气道阻塞 桶状胸 肺气肿（COPD）?肺：呼吸音减弱 阻塞或限制性肺部疾病 呼气
4、延长 阻塞性气道疾病 喘鸣 哮喘、左心衰竭 爆裂音 间质性肺病 双肺湿罗音 左心衰竭 体征 临床意义 体征及意义（体征及意义（2）?心脏：心音减弱 肺气肿、心包积液 第三心音奔马律 心室功能不全/心衰?腹部：肝肿大 右心功能不全 三尖瓣关闭不全?四肢：杵状指 肺癌、慢性呼吸道疾病 非对称性下肢肿痛 肺栓塞 体征 临床意义 呼吸系统疾患引起的呼吸困难呼吸系统疾患引起的呼吸困难 定性 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 定位 上气道病变 下气道病变 根据伴随症状 起病缓急 辅助检查 具体病因诊断?吸气性呼吸困难的特点是吸气显著困难，高度吸气性呼吸困难的特点是吸气显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨
5、上窝、锁骨上窝、狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷肋间隙在吸气时明显下陷(称为三凹征称为三凹征)，常伴，常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。?吸气性呼吸困难见于各种原因引起的吸气性呼吸困难见于各种原因引起的 喉喉、气管气管、大支气管大支气管的狭窄与梗阻：?喉部疾患，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、声门下异物等喉、喉癌、声门下异物等;?气管疾病：如支气管肿瘤、气管异物、先天性气道狭窄或气管受压气道狭窄或气管受压(甲状腺肿大、咽后壁脓肿、甲状腺肿大、咽后壁脓肿、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫、其他大血管病变压迫)等。?呼气性呼吸困难的
6、特点呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音显延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音?下气道（胸内气道）阻塞的体征 诊断诊断 疾病种类疾病种类 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻?呼气性呼吸困难见于各种原因引起的支气管或细呼气性呼吸困难见于各种原因引起的支气管或细支气管水平的病变：?支气管炎支气管炎?哮喘?肺水肿?下呼吸道异物?混合性呼吸困难：常见于肺或胸膜腔病变使肺呼混合性呼吸困难：常见于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。如吸面积减少导致换气功能障碍所致。如 重症肺炎、重症肺炎、大面积肺栓塞大面积肺栓塞(梗死梗死)、弥漫性肺间质疾病、大量、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广
7、泛性胸膜增厚等。胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。?气促通常是婴儿呼吸困难的首要表现气促通常是婴儿呼吸困难的首要表现?气促不伴有其他呼吸困难体征时气促不伴有其他呼吸困难体征时?通常由非肺部疾病引起的通常由非肺部疾病引起的?例如：休克、代谢性酸中毒、酮症酸中毒、有些先天性心脏异常、先天性代谢异常、严重腹泻和慢性肾功能不全 诊断诊断 疾病种类疾病种类?低血容量性休克?异常分布性休克?梗阻性休克?心源性休克 左心衰呼吸困难的特点?有引起左心衰竭的基础病因?呈混合性呼吸困难，活动及卧位时发生或加重，休息或坐位时缓解或减轻；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；甚至出现“心源性哮喘”。?两肺底部或全肺出现湿啰音
8、 右心衰竭特点：体循环瘀血右心衰竭特点：体循环瘀血?右心衰竭呼吸困难程度较左心衰竭轻?临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。?另外也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。中毒性呼吸困难特点中毒性呼吸困难特点?代谢性酸中毒：深大呼吸?化学毒物中毒：CO中毒和亚硝酸盐、苯胺类中毒、氰化物中毒（机体缺氧）?中枢抑制药物中毒：呼吸中枢受到直接抑制，呼吸减弱。神经精神性呼吸困难的特点?重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有 呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制(吸气突然停止)等。临床常见于脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等?癔病：呼吸浅表而频数，
9、常伴有呼吸性碱中毒。?叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气。血源性呼吸困难?血红蛋白不能携带足够的氧量到组织；血红蛋白不能携带足够的氧量到组织；?表现为呼吸浅，心率快 诊断注意事项诊断注意事项 询问病史的注意点：?呼吸困难发生的急缓；持续时间的长短；阵发性还是持续性；劳力性或安静状态下或夜间呼吸困难；能否自然缓解或何种药物可缓解等。?呼吸困难伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、发热、胸痛、心悸、心痛等。?既往病史情况；?有无外伤或中毒等。?呼吸的频率、节律及幅度。?是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困难。?病人的体位、体温及神志情况，有无“三凹征”，是否有贫血貌，皮肤
10、粘膜有无紫绀，颈部有无肿大的淋巴结，心率及心界，肺部呼吸音及啰音情况，有无急腹症体征或腹水征，下肢有无水肿等。还需注意呼气有否异味。体格检查要点：呼吸困难病人体征及临床意义呼吸困难病人体征及临床意义 紫绀（低氧血症）颈静脉扩张（右房压升高）三凹征（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）呼吸音减弱（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、双肺湿罗音（气道渗出）心音减弱（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律（心室功能不全）肝肿大（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）杵状指（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）呼吸衰竭？哮喘发作？气胸气胸？肺栓塞？窒息？急性心衰？鉴别诊断鉴别诊断 呼吸困
11、难的诊断性检查呼吸困难的诊断性检查?常规检查：血常规、急诊生化、血气分析?针对性检查：心酶、肌钙、BNP、心电图?专科检查：D2聚体、凝血3项、胸片、肺部CT、下肢深静脉彩超、心脏彩超?其他：头颅CT、腹部CT 收集临床数据 遵循ABC原则，注意患儿的外在表现(Appence)、呼吸(Brthing)、循环(circulation)。临床医生应通过视诊来观察患儿面部表情、肤色等；通过视诊(包括呼吸节律、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难)和听诊(吸气或呼气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、细湿哕音、肺泡呼吸音)来分辨患儿是否呼吸窘迫(气促、过度呼吸做功)；注意观察心率、循环反应，注意鉴别中
12、央性紫绀和外周性紫绀。此外。医生应关注床边监护数据：呼吸节律与频率、体温、心率、血氧饱和度；应注意实验室和辅助检查数据：血常规、血气分析、X线检查、肺功能测定、气道内窥镜检查等。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法 收集临床数据 根据病史、临床数据和其他简易方法进行快速和熟练地思路整理。可以较全面地进行小儿呼吸困难的程度、定性和定位的诊断；根据治疗后的表现。不断收集相关临床数据，重复进行诊断和疗效评估。直到诊断明确和病情缓解及稳定。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法 治疗治疗 治疗原则治疗原则?保持气道通畅（A）?维持呼吸（B）?维持循环（C）?其
13、他 治疗治疗 具体措施 保持气道通畅（A）1.体位 2.湿化痰液、物理治疗 3.雾化治疗 4.吸痰 5.建立人工气道 6.完善诊断，治疗原发病 治疗治疗 具体措施具体措施 维持呼吸（B）1.氧气疗法 机械通气 2.雾化治疗 喷射式雾化器、定量吸入器、干粉吸入器 3.减少分泌，平喘、祛痰、止咳 4.完善诊断，治疗原发病 5.针对性治疗 治疗治疗 具体措施 维持循环（C）1.液体疗法 2.血管活性药物 3.完善诊断，治疗原发病 4.针对性治疗 治疗治疗 具体措施 其他 1、镇静 减少耗氧量 2、内环境稳定 水、电解质、酸碱 3、根据不同原因，针对性治疗?抽搐?贫血?中毒?4、支持治疗 病例病例?患
14、儿，女，6月，因喉间痰鸣、发热 2天入院?患儿于2天前上午开始出现喉间痰鸣，有发热，无咳嗽，半天前出现气促、喘息，呈点头样呼吸，在当地治疗，诊断“支气管肺炎、喉软骨发育不全”，予以抗炎、解痉平喘、吸氧、吸痰等处理治疗后症状无缓解。起病后患儿精神差，食纳尚可，大小便可。?入院后体查R 62 次/分、神志清楚，呼吸急促，见明显吸气性三凹征。双肺呼吸音粗，闻及大量中细湿罗音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点左侧第四肋间锁骨中线处,心尖搏动正常,无心包摩擦感。心率 162 次/分、心律齐、心音有力、无心脏杂音、无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝
15、脏触及，肋下 3cm，脾脏未触及。?既往患儿有过类似病史，诊断支气管肺炎（喘息既往患儿有过类似病史，诊断支气管肺炎（喘息性）、喉软骨发育不良，曾住院 2次，予氨茶碱等药物解痉治疗有效等药物解痉治疗有效?入院后与呼吸机辅助通气入院后与呼吸机辅助通气,仍有呼吸困难仍有呼吸困难,拔出导管，导管前段未见有痰栓，经口用铁芯引导，导管，导管前段未见有痰栓，经口用铁芯引导，导管送至距口齿管送至距口齿11cm处，送入阻力大，无法再送处，送入阻力大，无法再送入。?患儿予床旁行纤维支气管镜检查，纤维支气管镜通过声门顺利，外径 2.8mm 镜身顺利通过气管开口，向主气管远端进入有阻力，见主气管呈漏斗型，在隆突前方可
16、见一突起物遮挡管径 3/4，镜身无法通过，无法暴露隆突，立即退镜。行胸部三维行胸部三维CT+增强扫描增强扫描?胸1椎体水平以下气管明显变窄（长约 4.3cm），气管下段近气管分叉处显示最窄（管径约0.23cm）?心脏彩超提示：?冠状静脉窦增宽伴永存左上腔。?主动脉弓稍右旋。?家属放弃后死亡家属放弃后死亡?尸体解剖：主动脉弓上三分枝发育异常，自右向左分别为左锁骨下动脉、左颈总动脉、右头臂干，左分别为左锁骨下动脉、左颈总动脉、右头臂干，且右头臂干较正常明显较小。肺动脉可见发出一条分枝横向与胸主动脉相连，形成环形结构，包绕气管及食管。剪开气管，未见明显器质性狭窄（考虑为畸形血管压迫致气管狭窄）。（考虑为畸形血管压迫致气管狭窄）。小结：小结：?鉴别呼吸困难的类型?判断呼吸困难的具体原因?有重点地询问病史和体查?有针对性的实验室检查?给予对症处理，对因治疗，高度重视、加强监测?强调A、B、C
