1、第五章第五章 围手术期患者的护理围手术期患者的护理 定义 围手术期是指病人入院确定手术之日起到手术后康复出院这段时期。外科护士的职责：v术前全面评估患者的身心状况，使患者具备耐受手术的良好身心条件。v术中确保患者安全和手术的顺利实施。v术后帮助患者尽快地恢复各种生理功能，防止并发症，促进早日康复。护理评估护理诊断护理措施手术分类手术时限性择期手术限期手术急症手术手术范围大手术中手术小手术微创手术护理评估健康史具体病史现病史既往史手术史用药史药物过敏史个人史：抗凝血药、降压药、利尿药、皮质激素、降血糖药：青霉素、普鲁卡因身心状况生理状况年龄营养状况体液平衡状况感染情况重要器官功能心血管功能呼吸功
2、能神经系统功能肾功能肝功能血液功能内分泌功能心理社会状况心理状况家庭社会状况护理诊断 焦虑焦虑 与对手术不了解及手术结果的担忧有关营养失调营养失调（低于机体需要量）与禁食或进食不足，慢性消耗性疾病，持续呕吐、严重腹泻等有关 体液不足体液不足 与长期呕吐、腹泻和出血以及液体摄取不足有关睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与焦虑、恐惧、身体不适、陌生环境等有关知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病有关知识，缺乏手术前、后配合知识。生理准备心理护理和社会支持深呼吸胸部手术者，训练腹式呼吸。腹部手术者，训练胸式呼吸。有效咳嗽取坐位或半坐卧位，上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气后用力咳嗽。灌肠一般手术：术前晚用0.5%1%肥皂
3、水灌肠一次。直肠、结肠手术：手术前2日晚用0.5%1%肥皂水灌肠一次，术前晚及手术日晨行清洁灌肠。急症手术禁止灌肠结、直肠手术术前传统肠道准备法术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食；术前3日起口服缓泻剂（如番泻叶、硫酸镁、蓖麻油）；手术前2日晚用肥皂水灌肠一次，手术前1日晚及手术日晨清洁灌肠；手术前一天口服抗生素（甲硝唑、卡拉霉素、庆大霉素）。饮食一般手术：手术前12小时禁食，4小时禁饮。胃肠道手术：术前12日开始进流质饮食，手术前12小时禁食，4小时禁饮。置胃管或洗胃适用于胃肠道手术病人戒烟术前戒烟2周以上抗感染适用于有肺部感染及咳脓痰的病人抗生素超声雾化NS 40ml 庆大霉素
4、4万U-糜蛋白酶 5mg超声雾化皮肤准备是预防切口感染的重要环节。皮肤准备包括剃除毛发、清洁皮肤。皮肤准备时间应越接近手术开始时间越好，若皮肤准备时间已超过24小时，应重新准备。练习术中适应性体位例（气管推移训练）卧位训练（俯卧位）仰卧位糖尿病手术前控制血糖于8mmol/L原接受口服降糖药治疗者，术前改用胰岛素皮下注射。心血管疾病急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术，6个月以上，只要没有心绞痛发作，在监护条件下可施行手术。心力衰竭病人在心力衰竭控制34周后再施行手术。营养不良 心血管疾病患者脑血管疾病肝、肾疾病呼吸系统疾病患者v密切观察病情变化v大出血患者，一边抗休克一边手术。v迅速做好定血
5、型、配血、备皮、药物过敏试验等准备。v禁忌灌肠，不用泻药，不做复杂检查和特殊检查。v做好解释，稳定情绪。v医护人员密切配合，工作迅速、准确。护理评估护理诊断护理措施护理评估身心状况生命体征切口状况引流管情况输液情况肢体功能重要脏器功能的评估舒适状况护理诊断护理措施 根据麻醉方式安置卧位全麻：去枕平卧，头偏向一侧蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧68小时硬膜外麻醉：平卧46小时，可不去枕根据手术需要安置卧位 根据手术需要安置卧位颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15o30o头高脚低斜坡卧位颈、胸部手术后采用高半坐卧位腹部手术后采用低半坐卧位脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位四肢手术后抬高患肢注意：休克病
6、人应采用仰卧中凹卧位。严密观察生命体征注意血压、呼吸和心率的改变保持呼吸道通畅防止舌后坠促进排痰和肺扩张深呼吸、有效咳嗽翻身、拍背超声雾化吸痰吸氧预防低血压老年人一般常规吸氧迅速解除舌后坠气管插管（口咽管）非腹部手术局麻和小手术手术后即可进食椎管内麻醉手术6小时后可进食全麻手术待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失可进食。腹部手术禁食少量流质饮食全量流质饮食半流质饮食软食或普食2448小时第34日第56日第79日观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及局部红、肿、热、痛等征象切口愈合分级甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应乙级愈合：切口处有炎症反应，但未化脓丙级愈合：切口化脓，需切开引流处理。头、面、颈
7、部手术后35天拆线减张缝合手术后14天拆线胸部、上腹部、背部、臀部手术后79天拆线四肢手术后1012天拆线（近关节处可适当延长）下腹部、会阴部手术后57天拆线引流管种类胃管、导尿管（置于空腔脏器）胸、腹腔引流管或引流条（置于体腔）引流管护理共同原则固定通畅无菌观察一般术后24小时内疼痛最剧烈，23日后逐渐减轻。若疼痛呈持续性或减轻后又加剧，需警惕切口感染的可能。小手术后口服止痛片（强痛定 30mg po）对皮肤和肌肉性疼痛有较好的效果。大手术后12日内常需肌肉注射哌替啶止痛（哌替啶 2575mg im），必要时使用镇痛泵。手术后由于机体对手术创伤的反应，术后病人体温可略升高，但一般38左右，临
8、床上称之为外科手术热或术后吸收热。若术后36天后仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。处理方法外科手术热可不需特殊处理高热者，物理降温，如冰袋降温、酒精擦浴等。原因麻醉反应最为常见急性胃扩张、肠梗阻等处理方法平卧且头偏向一侧，以防误吸遵医嘱给予镇静剂或止吐药（胃复安 10mg im）观察呕吐及呕吐物情况原因胃肠功能受抑制腹膜炎或低血钾处理方法早期下床活动禁食、胃肠减压、肛管排气新斯的明 0.250.5mg im（非胃肠道手术）纠正低血钾和治疗腹膜炎常见原因神经中枢或膈肌直接受刺激所致处理方法压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、给予镇静、解痉药物治疗。若病人术后68小时尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊
9、音区，基本可确诊为尿潴留。处理方法无禁忌，可协助其坐于床沿或站立排尿建立排尿反射，如听流水声、下腹部热敷、自我按摩导尿。注意：第一次导尿量超过500ml者，应留置导尿管12天。第一次放尿量不超过8001000ml。各种手术后都可能发生的并发症某些手术后特有的并发症发生于手术切口、空腔脏器及体腔内临床表现伤口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）失血性休克表现（出血量大）处理方法少量出血：更换敷料、加压包扎、使用止血药（立止血、止血芳酸等）出血量大：补充血容量、手术探查止血切口感染清洁切口和可能污染切口并发感染常发生于手术后4天处理方法未形成脓肿：局部理疗、使用抗生素脓肿形成：拆除局部缝线，
10、加强换药，二期缝合切口感染多见于腹部手术后及临近关节处常发生于手术后一周分类完全裂开部分裂开处理方法完全裂开：立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出的脏器，后手术治疗部分裂开：用蝶形胶布固定切口，并用腹带加压包扎禁忌立即回纳腹腔内容物切口裂开常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者临床表现：术后早期发热、呼吸和心率增快，叩诊呈浊音或实音，听诊时呼吸音减弱、消失，局限性湿罗音处理方法翻身、拍背及体位排痰深呼吸、自行咳嗽排痰超声雾化抗生素治疗常继发于尿潴留尿路感染上尿路感染：肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎畏寒、发热、肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检有大量白细胞和细菌
11、。尿频、尿急、尿痛。处理方法解除尿潴留使用抗生素加强饮水多见于术后长期卧床、活动少的老年人或肥胖病人。下肢多见。处理方法抬高患肢、制动忌经患肢静脉输液严禁局部按摩，以防血栓脱落给予尿激酶、右旋糖酐、肝素、华法林治疗。优质护理服务v上班时间不能玩手机！v做治疗期间不能接打电话！“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。v什么是优质护理服务？v 坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗
12、安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心病人为中心”，改革护理分工模式，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务护理服务。优质护理服务的目标优质护理服务的目标 是加强临床护理工
13、作，强化基础护理，改是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。意。FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照顾生活照顾 病情观察病情观察治疗护理治疗护理健康指导健康指导连续、完整入院到出入院到出院院8 8小时在岗，小时在岗，2424小时负小时负责责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。60HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作小组负责一切护理工作体现护士分层次合作体现护士分层次合作做到做到8小时在班，小时在班，24小时负小时负责责护士
14、协作意识强护士协作意识强组里每个护士的岗位职责组里每个护士的岗位职责明确明确医护患之间更密切和谐。医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配将病区病人平均分配每位护士，人人参与管每位护士，人人参与管理病人理病人掌握病人情况有一定掌握病人情况有一定难度难度8小时在岗，直接护理小时在岗，直接护理患者的时间有限患者的时间有限要求护士能力均衡要求护士能力均衡61如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识v 借助榜样的力量，充分发挥潜能v 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊v转变服务理念，服务端口前移v真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理v换位思考，满足病人的需求v不断摸索便捷
15、的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：v晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。v晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。v参加床头交接班，床头有交接自己的病人。v了解所管病人有无病情变化及特殊情况。v为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。v按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。v按时测量生命体征，及时记录。v及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由
16、相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 65v做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理实施优质护理 丰富护理内涵丰富护理内涵v优质护理核心一：改革分工方式v优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容v优质护理核心三：人文护理v优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。v优质护理核心五：夯实基础护理v优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 v 协调沟通
17、 用心 用情v优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式v相对固定的白班制v责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人v优点：连续 全程 确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理v优质护理服务目标：
18、v 换液不用叫 护理专人管 热情洒满床v四有，五心，六个一，七声v四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声v真正体现人性化服务。优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。v以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以
19、打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理v晨间护理四部曲：v一问（问候病人）二看（查看病情）v三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情v健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前v输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事v把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）v健康教育的切入点：v1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术v4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较55%55%用于
20、病人沟通用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护士工作时间分配中国护士工作时间分配优质护理核心七：提升护士职业价值感v通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。v “只有满意的护士才有满意的病人”优 点 包病人护理包病人护理医师满意度医师满意度病人满意度病人满意度76护士责任感护士责任感护士价值感护士价值感v存在的问题：v1、护士对优质护理的认
21、知度不高，从思想上不重视。v2、护理人员配备不足。v3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。v4、沟通技巧欠缺。v5、专科知识掌握欠缺。v6、晨晚间护理不到位。v在以后的工作中，我们应该做到：v1、重视优质护理服务。v2、夯实基础护理。v3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。v4、提高护患沟通技巧，使患者满意。v5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。v6、让患者记住责任护士的名字。愉快工作愉快工作 幸福生活幸福生活v营造良好的工作环境营造良好的工作环境v满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要
22、保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。养。v以欣赏宽容之心对待同事家人v以积极进取之心对待工作学习v以乐观平和之心对待荣誉挫折v以真诚友善之心构建和谐团队v以感恩奉献之心回报医院社会优质服务优质服务 护患和谐护患和谐v以患者需求为工作导向以患者需求为工作导向v提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。v以热情周到的服务带给病人温暖v以认真负责的态度保障病人安全v以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦v以耐心细致的护理保证病人的舒适v以专业详尽的宣教促进病人康复v在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。v在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。v在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。Thank You!
